Kronisk systolisk hjärtsvikt (EF ≤40 %) – behandling

• Behandla hypertoni, diabetes mellitus, symtom (diuretika) och comorbiditet (t ex frekvenskontroll vid förmaksflimmer).
• Undvik följande läkemedel: NSAID, typ I antiarytmika (flekainid, disopyramid), diltiazem, verapamil, nifedipin, dronedarone.

Basbehandling

• Furosemid vid tecken på övervätskning. Dosreducering till minsta möjliga.
• Eftersträva behandling med samtliga fyra läkemedelsgrupper nedan.

1. ACE-h upptitreras till måldos om möjligt. Njursvikt ej kontra-indikation men kräver försiktighet. Vid ACE-h-intolerans ges ARB.
2. Betablockare upptitreras till måldos om möjligt. Vid mycket låg EF och takykardi krävs lång tid för upptitrering. Inneliggande patienter kan upptitrera betablockare och ACE-h snabbare. Undvik betablockare vid AV-block II–III eller AV-block I och PQ-tid >240 msek utan pacemakerskydd.
3. MRA (eplerenone eller spironolakton). Beakta risken för hyperkalemi. Stabilt P-Kalium upp till 5,5 mmol/l kan ofta tolereras.
4. SGLT2-hämmare. Ges ej vid diabetes mellitus typ 1. Dapagliflozin (Forxiga) eller empagliflozin (Jardiance). Behandlingen kan medföra viss volymsförlust.

• Överväg sacubitril/valsartan (Entresto) i stället för ACE-h/ARB till patienter med kvarstående sviktsymtom och systoliskt blodtryck >100-110 mmHg. ACE-hämmare ska vara utsatta 36 tim före start av sacubitril/valsartan.

Särskilda behandlingar att beakta/överväga

• Elkonvertering och ablation vid förmaksflimmer. Antikoagulantia.
• Biventrikulär pacemaker (CRT) vid NYHA II–IV vid symtom trots optimal medicinsk behandling + EF ≤35 % + LBBB och QRS ≥130 ms eller QRS ≥150 msek. Överväg ICD vid EF ≤35 % trots optimal läkemedelsbehandling.
• Tillägg ivabradin (Procoralan) vid sinusrytm >70-75/min och symtom trots optimal basbehandling + optimal dos betablockad.
• Digoxin, i första hand vid förmaksflimmer. Digoxin-koncentration bör ej överstiga 1,2 nmol/l. I regel tabl digoxin 0,13 mg x 1.
• Inf järnkarboxymaltos (Ferinject) eller järnderisomaltos (Monofer) vid järnbrist (ferritin <100 µg/l eller ferritin <300 mg/l + järn-mättnad <20 %). Överväg screening för blödningsorsakad järnbrist.
• Fysisk träning i särskild grupp.
• Remiss till sviktsköterskemottagning eller ASIH.
• CABG eller PCI om större område med reversibel ischemi/ hibernerande myokard. Klaffoperation vid vitier.
• Mekanisk hjärtpump. Tidig kontakta med Tema Hjärta och Kärl, NKS. Hjärttransplantation.
• Uttömda behandlingsmöjligheter: Brytpunktssamtal och palliativ vård. Avstängning av ICD.