Pneumothorax

Definition

Normalt föreligger ett lätt undertryck i pleura. Vid förbindelse till luften (via lungan eller via bröstkorgsväggen) sugs luft in i pleurahålan.

Primär spontan pneumothorax. Patient utan klinisk lungsjukdom. Medfödda små (i regel apikala) emfysemblåsor brister. Oftast yngre män. Recidivrisk (särskilt rökare) inom ett år 10-20 %.
Sekundär spontan pneumothorax. Patienter med bakomliggande lungsjukdom, till exempel KOL/emfysem, lungmalignitet, lungfibros eller andra mera sällsynta tillstånd (se nedan ”rörande flygning”).
Traumatisk. Revbensfraktur där revbenet skadar lungan; penetrerande skada genom bröstkorgen.
Iatrogen. Punktion av lunga, vid lungbiopsi, inläggning av central venkateter, HLR etc. Barotrauma, vid assisterad ventilation med höga inspirationstryck.

Klinisk bild

Plötslig andningskorrelerad smärta och dyspné. Smärtan kan stråla mot skapula, genom bröstet, mot buken. Nedsatt andningsljud, hypersonor perkussionston.

Ventil- eller tryckpneumothorax. Sällsynt men potentiellt livshotande. Högt tryck i pneumothoraxhålan genom ventileffekt (luft går in men ej ut) ger mediastinal överskjutning och påverkan på andra lungan. Rejäl andningspåverkan, blodtrycksfall och hypoxi. Oftast traumatisk genes eller respiratorbehandling. Kräver snabb åtgärd.

Utredning

Blod- och elstatus. PK och APT-tid vid antikoagulantiabehandling.

Lungröntgen i stående. DT thorax rekommenderas om svårtolkad bild, t ex misstanke på bullöst emfysem.

Lungultraljud har på vissa håll ersatt lungröntgen för att utesluta pneumothorax. Vid positivt fynd på ultraljud, alltid lungröntgen.

Pulsoximetri. Saturation >94 % rekommenderas vid konservativ handläggning.

Behandling

Diskutera med lungläkare, bakjour eller IVA vid behov.

Konservativ handläggning: Patienten kan skötas polikliniskt.

Aktiv behandling med dränage (teknik-metod, se kapitel). Kräver i regel sjukhusvård.

Mindre pneumothorax, där lungan släppt partiellt från bröstkorgsväggen (avstånd apex lungan till lungkupolen på röntgenbilden <3-5 cm), hos en väsentligen opåverkad, i övrigt lungfrisk patient handläggs i regel konservativt med uppföljning via lungmottagning eller lokal rutin. Röntgenkontroll inom 4-24 tim för att utesluta progress och efter 4-7 dagar. Läker oftast spontant på några veckor.

Medelstor subtotal pneumothorax kan behandlas konservativt enligt en studie. Patienten har en primär pneumothorax, är <40 år och saknar andningspåverkan. Röntgenkontroll efter 4 tim för att utesluta progress och därefter regelbundet till total regress. Diskutera med lungläkare.

För övriga patienter med subtotal eller total pneumothorax rekommenderas dränage med aktiv sugbehandling initialt (Thopaz eller Oasis). I vissa fall kan ett passivt dränage läggas in direkt (Thora-Vent) som initialt även kan kopplas till aktivt sug. Dränage läggs in dagtid hos opåverkad patient. Andningspåverkad patient bör åtgärdas akut. Om fortsatt läckage trots 1 veckas sugbehandling, kontakta thoraxklinik för eventuell kirurgisk åtgärd.

Vid utskrivning

Remiss till lungmottagning eller lokal rutin.
Uppmana patienten att söka akut vid försämring och att avstå från tungt fysiskt arbete inklusive träning närmaste månaden.
Patienten ska avstå från dykning med tuber/flaskor för all framtid.

Rörande flygning. Två veckor efter röntgenkontroll som visar full regress av en traumatisk eller spontanpneumothorax kan flygning tillåtas. Längre observationstid krävs vid botad pneumothorax och bullöst emfysem, LAM, Birt-Hogg-Dubés syndrom eller lungcystor. Vid stor recidivrisk rekommenderas pleurodes innan flygning tillåts. Tre-fyra veckor efter en thoraxkirurgisk operation bedöms patienten kunna flyga.

ICD-koder: Pneumothorax, ospec J93.9; traumatisk S27.0 + orsakskod