Respiratorisk insufficiens

Klinisk bild

Många sjukdomstillstånd kan orsaka respiratorisk insufficiens. Man ska tidigt fastställa om den respiratoriska insufficiensen primärt är av ventilatorisk eller hypoxisk typ. Blandformer är vanliga men den dominerande formen av respiratorisk insufficiens kan oftast identifieras och bakomliggande orsak fastställas.

En patient med akut respiratorisk insufficiens är inte alltid andnings-påverkad med takypné och cyanos men i regel är accessoriska andningsmuskler aktiverade och man ser ofta att buk- och thoraxandning inte arbetar synkront. Motorisk oro och påverkat sensorium är vanligt i svårare fall. Djup medvetslöshet förekommer vid höga PaCO₂, >10-12 kPa.

Utredning

Blodgasanalys är indicerad vid misstanke om respiratorisk insufficiens, dels för att bekräfta diagnosen och avgöra om det föreligger en ventilatorisk och/eller hypoxisk insufficiens, och dels för att värdera svårighetsgraden.

OBS. Karboxyhemoglobin (COHb) ger SaO₂ ca 90 % oavsett COHb-nivå; methemoglobin (MetHb), SaO₂ vanligen ca 85 %.

Hypoxisk respiratorisk insufficiens

En hypoxisk respiratorisk insufficiens utmärks av ett sänkt arteriellt PO₂ i kombination med normalt eller sänkt PaCO₂ (som följd av kompensatorisk hyperventilation). I sena stadier i takt med utmattning stiger PaCO₂.

Orsaker till hypoxi

• Ventilations-perfusionsrubbningar är vanligaste orsak (KOL, pneumoni, lungemboli).
• Shunt (anatomisk, hö-vä-shunt i hjärtat, AV-shunt i lungan; fysiologisk, t ex lobär pneumoni, atelektas, ARDS).
• Diffusionshinder i lungan (interstitiell lungsjukdom).
• Hypoventilation på grund av extrapulmonellt tillstånd (CNS-depression, neuromuskulär sjukdom, thoraxdeformitet).

Behandling

Ventilations-perfusionsrubbning svarar bra på syrgasbehandling.

Patienter med shuntar svarar dåligt på syrgas.

Patienter med hypoventilation förbättrar syremättnaden initialt med syretillförsel. Hög eller stigande PaCO₂ i denna situation kan kräva assisterad ventilation (NIV/respirator/hemventilator).

Risken för organskador på grund av hypoxi är individuell och beror av flertal faktorer, t ex Hb-värde, kroppstemperatur, cirkulatorisk auto-regulation, aterosklerotisk sjukdom mm. I följande tabell anges riktvärden för saturations- och syrespänningsnivåer.

Vid hypoxisk respiratorisk insufficiens är åtgärder mot grundsjukdomen samt oxygentillförsel basala åtgärder. Vid otillräcklig effekt och tilltagande utmattning vid respiratorisk insufficiens är intubation + respirator indicerad om bakomliggande orsak bedöms som behandlingsbar/reversibel.

Ventilatorisk insufficiens

Blodgasanalys visar stegrat PaCO₂ samt sänkt PaO₂. Hypoxin orsakas av det ökade koldioxidtrycket i alveolen. Alverolargasekvationen säger att PAO₂ (alveolärt syretryck)= (Patm - PH₂O) x FiO₂ - PACO₂/0,8. Det innebär att alveolärt PO₂ sjunker linjärt med stigande alveolärt PCO₂. Tabellen ovan visar ungefärliga PaO₂-värden vid luftandning och olika grader av hypoventilation hos en lungfrisk person.

Orsaker

Ventilatorisk insufficiens beror på otillräcklig alveolär ventilation. Bakomliggande tillstånd är obstruktiva sjukdomar (KOL, OSAS), påverkan på andningscentrum (droger, läkemedel), restriktiva processer (grav övervikt, bröstkorgsdeformiteter), neuromuskulära sjukdomar (polyradikulit, ALS, muskeldystrofier, critical illness polyneuropati), ARDS samt luftvägshinder (sekretstagnation, larynxödem, främmande kropp).

Behandling

Behandlingen av ventilatorisk insufficiens syftar till att öka den alveolära ventilationen utöver eventuella åtgärder mot bakomliggande orsak. Detta innebär säkerställande av fri luftväg (stabilt sidoläge, svalgtub, nästub, intubation) samt andningsstöd med non-invasiv alternativt invasiv ventilatorbehandling samt vid behov oxygenbehandling. Se under Procedurer NIV.