Subaraknoidalblödning

Klinisk bild

Kardinalsymtomet är akut insättande svår huvudvärk/åskknallshuvudvärk (ca 97 %). Det plötsliga, attackliknande insjuknandet är den viktigaste nyckeln till diagnos, snarare än intensiteten. SAB är förklaring hos drygt 10 % som söker med denna orsak. Detta symtom bör alltid föranleda utredning.

Av alla SAB-patienter har ca 30 % haft varningsblödningar med plötsligt påkommen huvudvärk innan de får sitt allvarliga insjuknande. Mer än en tredjedel av dessa har sökt kontakt med sjukvården utan att få rätt diagnos. Övriga symtom omfattar foto-, fonofobi, illamående, kräkning och synkope. Nackstyvhet är ej obligat och kan fördröjas 3–12 tim. Neurologstatus kan vara normalt. Stor variation i graden av medvetandepåverkan. Kramper förekommer. Vid intracerebral blödning ses ofta fokalneurologiska bortfallssymtom. Reblödning första dygnet resulterar i akut försämring av neurologiskt status/ medvetandepåverkan (mycket hög mortalitet). Vasospasm/cerebral ischemi/ hjärninfarkt är vanligt i senare skede.

Utredning

Klinisk undersökning inklusive Glascow Coma Score. Vid verifierad blödning finns det som tillägg olika prognostiska skalor; Hunt&Hess, WFNS och Fischer skalan.

Akut DT hjärna utan kontrast. Inom 6 tim är undersökningen nära 100 % sensitiv. Om ingen blödning kan påvisas med DT hjärna av god kvalité utförd inom 6 tim från symtomdebut hos patient utan neurologiska bortfall, medvetandeförlust och utan isolerad nackvärk kan SAB uteslutas. Om den kliniska misstanken ändå är hög bör LP utföras även om DT hjärna inom 6 timmar ej visar SAB. Om DT hjärna gjord >6 tim efter symtomdebut är negativ måste en LP utföras.

Lumbalpunktion med cellräkning och spektrofotometri görs tidigast 12 tim efter insjuknandet (se kapitel Lumbalpunktion (LP) och likvoranalyser). Utesluter SAB vid negativt utfall de två första veckorna men därefter avtar sensitiviteten. Xantokromi? Hallonfärg i alla rör? Ange tidpunkt för sjukdomsdebut på remissen.

DT-angiografi utförs akut vid påvisad blödning och kan utföras vid svårigheter att tolka LP på grund av stickblödning mm. Undersökningen har ett högt negativt prediktivt värde för SAB orsakad av aneurysm. Sensitiviteten för aneurysm >3 mm är hög och vid negativ DT-angiografi + avsaknad av blod på tidig nativ DT är aneurysmgenes osannolik.

Magnetkamera med bland annat FLAIR teknik är extremt känslig för att upptäcka hemoglobin i likvor. Kan även vara av värde för att utreda misstänkt SAB efter 3–21 dygn.

Konventionell kateterangiografi (Digital subtraction angiography) kan vara indicerad vid klassisk SAB på DT/MR och negativ DT-angio. Diskutera med neurokirurg kring fortsatt utredning.

Handläggning och behandling

Före påvisad blödning: Säkra luftvägar mm.

• Beställ akut DT hjärna. Vid påvisad blödning kontakta neurokirurg omedelbart. Narkospassning om medvetandesänkning. Den fortsatta behandlingen syftar till att förhindra reblödning och annan cerebral ischemi närmaste dygnen. Neurokirurg/neurointerventionist avgör om patienten skall åtgärdas öppet med kraniotomi eller med endovaskulär intervention
• Vid positivt fynd i regel snabb flytt till NIVA/neurokirurgisk enhet. Om negativ DT hjärna men fortsatt stark misstanke på SAB skall patienten vårdas med god övervakning (IMA/IVA/MIVA).
• Vid nyuppkomna krampanfall efter SAB rekommenderas behandling med antiepileptika i 7 dagar. Profylaktiskt antiepileptika bör inte användas rutinmässigt men kan övervägas hos högriskpatienter (brustet aneurysm i MCA, intraparenkymal blödning, höggradig SAB, hydrocefalus eller kortikal infarkt). Fenytoin är förknippat med ökad mobiditet och bör undvikas. Övervakning med kontinuerligt EEG kan upptäcka icke-konvulsiva anfall särskilt hos patienter med sänkt medvetande eller fluktuerande neurologi.
  

Inför intervention gäller:

• Strikt sängläge, huvudända höjd 30 grader.
• Blodtryckskontroller. Högt blodtryck är relaterat till högt intrakraniellt tryck. Det finns i nuläget otillräcklig evidens för ett specifikt målblodtryck. Systoliskt blodtryck >180 mmHg behandlas med gradvis sänkning i första hand med labetalol/trandate, dock ska hypotoni undvikas och patienten behöver noggrann neurologisk övervakning under tiden blodtrycket sänks.
• Telemetri. EKG.
• Huvudvärk: Paracetamol po eller iv. Eventuellt inj morfin, 2,5–5 mg åt gången iv initialt, tills smärtlindring. Undvik sedering.
• Illamående: Inj ondansetron alternativt metoklopramid iv eller förebyggande inför morfin iv.
• Elektrolyter och vätskebalans dagligen. Undvik hyponatremi.
• Eftersträva normotermi.
• Avvakta med KAD om möjligt. KAD-insättning kan utgöra ökad stress.
• Patienten ska fasta.

Transport till neurokirurgen sker med ambulans med narkospersonal och intubationsmöjligheter.

Intakta aneurysm

Kan bli symtomatiska med akut huvudvärk, synförlust, kranialnervspåverkan, ansiktssmärta samt motoriska symtom. Detta tolkas som masseffekt av aneurysmet men embolier från aneurysmet kan även ge ischemi. Intakta aneurysm utreds med DT hjärna och eventuellt LP. Vid normala fynd och kvarstående misstanke rekommenderas MR- eller DT-angiografi. Större aneurysm opereras elektivt. Handläggning via neurokirurg.

ICD-kod: I60.9