Djup ventrombos (DVT) i ben eller arm
Orsaker
DVT i ben: Riskfaktorer är tidigare trombos, koagulationsrubbningar, malignitet, nyligen genomgången allvarlig infektion eller kirurgi >30 min, trauma, immobilisering, gips/ortos, pareser, östrogenbehandling, graviditet, systemsjukdom, övervikt, hög ålder, myeloproliferativa sjukdomar, varicer, kärlanomalier.
DVT i arm: Samma riskfaktorer som vid DVT i ben, dessutom intravenösa katetrar och pacemakerelektroder. Kompression av vena subclavia mellan nyckelben och första revbenet. Observans hos yngre vältränade individer med smärta arm eller bröstkorg och subtila förändringar på DVT i arm.
Klinisk bild
Ensidig ben- eller armsvullnad, med eller utan smärta, rodnad, ömhet och ökad venteckning. Vid armtrombos obehag, smärta, parestesi, svaghet, svullnad, missfärgning och eventuellt ökad venteckning på bröstkorg.
Flegmasia cerulea dolens. Tillstånd vid utbredd trombos proximalt i ben med svår smärta, svullnad, cyanos, eventuellt venöst gangrän, kompartmentsyndrom eller arteriell insufficiens.
Differentialdiagnoser: Muskelbristning, varicer, erysipelas, hematom, artros, Bakercysta, tromboflebit, samt äldre posttrombotiska förändringar. Hjärtsvikt med perifera ödem.
Utredning
Utredningen baseras på klinik, riskfaktorer, sannolikhetsbedömning enligt Wells score, D-dimer och bilddiagnostik. Wells score före eventuella blodprover.
Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. PK(INR). samt eventuellt leverstatus. D-dimer tas endast vid låg sannolikhet för DVT enligt Wells score. Risk för falskt negativ D-dimer vid symtom >1 v och antikoagulantiabehandling. Vanliga tillstånd associerade med förhöjd D-dimer: Sjukhusvård, cancer, infektion, hög ålder, multisjuklighet, trauma eller graviditet inklusive 8 veckor post-partum.
Åldersrelaterad D-dimer används vid ålder över 50. Vid referensvärde <0,5 mg/l så multipliceras ålder med 0,01 och nytt normalvärde blir 0,6 mg/l vid ålder 60 år.
Ultraljud (”Ventrombos ultraljudsdiagnostik”): Om kliniken talar för DVT trots normal ultraljudsundersökning rekommenderas ny bedömning och nytt ultraljud efter några dagar. Trombosbehandling ges beroende på klinisk bild. Ultraljud är även förstahandsmetod vid misstänkt armtrombos. Vid proximal utbredning i subclavia kan ultraljud kompletteras med DT-angiografi.
Aktiv cancer senaste 6 månaderna | 1 p |
|---|---|
Paralys, pares, nyligen gipsad (inkl. ortosbehandling) | 1 p |
Immobilisering >3 dygn eller omfattande kirurgi senaste 4 v | 1 p |
Lokaliserad ömhet längs djupa vensystemet | 1 p |
Helbenssvullnad | 1 p |
Vadomfång >3 cm större på symtomatiska sidan | 1 p |
Pittingödem på symtomgivande sidan | 1 p |
Kollateralflöde i ytliga vener (icke varikösa) | 1 p |
Tidigare verifierad DVT | 1 p |
Alternativ diagnos lika eller mer sannolik än DVT | -2 p |
Låg poäng, <2 + negativ D-dimer = låg sannolikhet för DVT.
Hög poäng, ≥2, utred vidare. Undvik att ta D-dimer vid hög sannolikhet.
DT buk med kontrast: Övervägs vid iliacatrombos för att se övre begränsning av tromben samt för att utesluta kompression av kärlet från tumörer i de fall där trombektomi eller lokal trombolys kan komma ifråga. Används även vid misstanke om portaventrombos eller andra buktromboser.
Ultraljudsundersökning eller DT thorax vid armvenstrombos: Vid misstanke om trombos i v subclavia/v axillaris görs ultraljud arm. Parallellt kan DT thorax genomföras för säkrare diagnostik.
Flebografi: Alternativ metod vid svårtolkade ultraljudsundersökningar, vid tidigare DVT i samma extremitet. Diskutera med radiolog.
Behandling vid DVT
Uttalad proximal DVT
Vid påtagliga fynd och symtom som varat <14 dagar bör man överväga trombolys eller kärlkirurgi. Ge lågmolekylärt heparin (LMH) eller heparininfusion i väntan på beslut. Proximal DVT med påtagliga symtom hos ung patient bör handläggas på akutsjukhus i samråd med kärlkirurg.
Armventrombos
Lokal trombolys och eventuellt resektion av första revbenet vid primär proximal subclaviatrombos kan göras i samråd med kärlkirurg. Diskutera alltid med kärlkirurg och koagulationskonsult. Trombolys och kirurgi bör göras inom 14 dagar från symtomdebut men kirurgi kan övervägas vid kronisk trombos. Kateter som anses ha orsakat trombosen tas bort om möjligt. Inled behandling med fulldos LMH.
Misstanke om DVT men ej möjligt med ultraljud samma dag
Vid klinisk misstanke på DVT ges LMH subkutant i fulldos enligt nedan i väntan på bildundersökning.
Okomplicerad DVT eller muskelventrombos utan utlösande faktor
DVT utan särskilda risker kan behandlas direkt på akuten med DOAK (Direktverkande orala antikoagulantia= NOAK). Dessa patienter kan remitteras till trombosmottagning, men vissa multisjuka äldre kan följas i primärvård.
Komplicerad DVT i extremitet
Högre risk vid DVT och samtidig lungemboli, njursvikt med eGFR <30 ml/min/1,73m2, blödningstendens, TPK <50 eller andra koagulationsrubbningar. Inläggning och LMH i fulldos rekommenderas i dessa fall. Kontakta koagulationskonsult vid osäkerhet.
Initial antikoagulantiabehandling med lågmolekylärt heparin (LMH). Dalteparin (Fragmin) eller tinzaparin (Innohep) kan ges initialt. Injektion ges subkutant en gång per dygn. Halv dos kan ges två gånger per dygn vid hög blödningsrisk. Första injektionen ges alltid i full dos. Dosminskning vid njursvikt och trombocytopeni enligt nedan.
Vikt i kg | Dos per dygn | Endosspruta 25 000 E/ml |
|---|---|---|
46–56 | 10 000 E | 0,4 ml |
57–68 | 12 500 E | 0,5 ml |
69–82 | 15 000 E | 0,6 ml |
83–96 | 18 000 E | 0,72 ml |
97–106 | 20 000 E | 0,4 + 0,4 ml |
107–118 | 22 500 E | 0,5 + 0,4 ml |
119–131 | 25 000 E | 0,5 + 0,5 ml |
132–143 | 27 500 E | 0,6 + 0,5 ml |
144–157 | 30 000 E | 0,6 + 0,6 ml |
158–172 | 33 000 E | 0,72 + 0,6 ml |
173–190 | 36 000 E | 0,72 + 0,72 ml |
Vikt (kg) | Dos per dygn | Endosspruta 20 000 E/ml |
|---|---|---|
38–48 | 8 000 E | 0,4 ml |
49–59 | 10 000 E | 0,5 ml |
60–70–110 | 12 000 E | 0,6 ml |
71–82 | 14 000 E | 0,7 ml |
83–93 | 16 000 E | 0,8 ml |
83–93 | 16 000 E | 0,8 ml |
94–105 | 18 000 E | 0,9 ml |
106–120 | 20 000 E | 0,5 + 0,5 ml |
121–134 | 22 000 E | 0,5 + 0,6 ml |
135–150 | 24 000 E | 0,6 + 0,6 ml |
LMH vid njursvikt: Tinzaparin kan ges i fulldos vid eGFR ≥20 ml/min/1,73m2 och dalteparin vid eGFR ≥30. Vid eGFR <20 rekommenderas heparininfusion med reducerad startdos.
Vid längre tids behandling kan bestämning av anti-FXa (dalvärde) styra behandlingen. Terapeutiskt intervall av anti-FXa före injektion är 0,2–0,6 E/ml och 3–4 tim efter injektion 0,6–1,0 E/ml (toppvärde).
LMH vid trombocytopeni. Vid TPK 50–80 rekommenderas ca 25 % dosreduktion av LMH. Vid TPK 30–50 dosminskning med 50 %. Vid TPK <30 eller osäkerhet diskutera med koagulationskonsult. Heparininfusion i stället för LMH. Kan ges vid DVT med hotad cirkulation (flegmasi), nedsatt njurfunktion (eGFR <15), BMI >40, ökad blödningsrisk eller vid nedsatt leverfunktion (PK(INR) 1,4–1,8). Kontakta koagulationskonsult vb. Dosering enligt lokalt vårdprogram eller FASS.
Långtidsbehandling med antikoagulantia
Efter initial behandling med LMH (eller heparinininfusion), ska man ta ställning till långtidsbehandling. Flera alternativ finns. Beakta kontraindikationer, interaktioner och blödningsrisker, se FASS.
- Direktverkande antikoagulantia (DOAK, tidigare NOAK) (välj ett preparat enligt lokal rutin). Vid okomplicerad trombos kan behandling inledas med DOAK - direkt eller efter kort tid med LMH. Avsluta alltid LMH vid start av DOAK. Samråd med koagulationskonsult.
DOAK är kontraindicerade:
– vid eGFR <15 ml/min/1,73m2 (dabigatran vid eGFR <30) och ges med försiktighet och tätare kontroll vid eGFR 15–25.
– vid leversjukdom med ökad blödningsrisk samt vid graviditet och amning. FXa-hämmare kan användas vid trombos + cancer.
DOAK interagerar med flera läkemedel, särskilt med hämmare/inducerare av CYP3A4 och P-gp, kontrollera med FASS.
Vid blödning kan FXa-hämning motverkas av faktorkoncentrat.- Apixaban (Eliquis): FXa-hämmare. Startdos 5 mg 2 x 2 i 7 dagar, sedan 5 mg x 2. Efter 6 mån överväg minskning till 2,5 mg x 2. Vid eGFR 15–29 ml/min/1,73m2 ska apixaban doseras med försiktighet. Vid eGFR 25–29 ges i regel normaldos, se ovan. Vid eGFR 15–24 diskutera med koagulationskonsult.
- Rivaroxaban (Xarelto): FXa-hämmare. Startdos 15 mg x 2 i 3 veckor, därefter 20 mg x 1. Efter 6 månader kan man ge sekundärpreventiv dos 10 mg x 1. Vid eGFR 15–49 ml/min/1,73m2 överväg dosminskning efter 3 veckor till 15 mg x 1.
- Edoxaban (Lixiana): FXa-hämmare. Ges efter fulldos LMH i 5 dagar, dosering 60 mg x 1. Dosreduktion till 30 mg x 1 vid eGFR 15–50 ml/min/1,73m2, vikt <60 kg eller vid interagerande läkemedel, se FASS.
- Dabigatran (Pradaxa): Trombinhämmare. Dabigatran ges först efter LMH i fulldos i 5 dagar. Doseras 150 mg x 2 eller 110 mg x 2 till patienter ≥80 år eller eGFR 30–50 ml/min/1,73m2 eller vikt <50 kg. Kontraindicerat vid eGFR <30. Dabigatraneffekten kan snabbt reverseras med en antidot, Praxbind.
- Warfarin. Rekommenderas vid påvisat antifosfolipidsyndrom, samt vid komplicerade tromboser, i samråd koagulationskonsult. Warfarin ges inte under graviditet, men kan ges under amning. Vid eGFR <15 ml/min diskutera med njurkonsult. Beakta leversjukdom och läkemedelsinteraktioner. LMH och warfarin ges parallellt under minst 5 dagar och tills PK(INR) nått terapeutisk nivå, oftast 2–3.
- Lågmolekylärt heparin. Långtidsbehandling med enbart LMH kan ges i speciella situationer efter samråd.
Behandlingslängd för antikoagulationsbehandling
Individuell bedömning. Vid tillfällig riskfaktor: 3 mån. Idiopatisk trombos eller kvarstående orsak behandlas minst 6 mån. Recidiverande trombos eller underliggande malignitet, minst 12 mån, ofta tills vidare.
Kompressionsbehandling vid DVT i nedre extremiteter
Kan användas vid proximal DVT med svullnad i benet. Stödstrumpa klass I i upp till 6 veckor. Därefter strumpa klass II. Knästrumpa i regel. Individuell behandlingstid. Remiss till fysioterapeut eller distriktssköterska för utprovning av klass II strumpa.
Vena cava filter
Överväges vid proximal DVT med/utan lungemboli då antikoagulation inte kan ges. Beakta kontraindikationer. Kontakta kärlkirurg.
Poliklinisk behandling
Behandling med LMH och DOAK sköts ofta i öppenvård. Slutenvård rekommenderas vid komplicerad trombos, uttalad värk eller svullnad, sociala skäl eller dålig compliance. Följ lokala rutiner angående uppföljning och fortsatt behandling. Alltid skriftlig patientinformation.
Koagulationsutredning
Påverkar sällan behandlingstid eller skattning av recidivrisk. Utredning är indicerat vid oprovocerad tromboembolism hos patient <50 år med trombossjukdom hos nära släkting. Rutinmässig utredning är inte motiverad.
Malignitetsutredning
Övervägs efter anamnes, status eller prover som talar för malignitet. Anemi är en viktig markör. Malignitet ska misstänkas vid trombosrecidiv trots adekvat behandling, vid stora spontana tromboser och vid migrerande tromboflebiter. Ca 20 % av personer med idiopatisk trombos utvecklar senare malignitet.
ICD-koder:
DVT i nedre extremiteterna I80.2; DVT i vena femoralis I80.1; Armtrombos I80.8