Djup ventrombos (DVT) i ben eller arm

Klinisk bild

Ensidig ben- eller armsvullnad, med eller utan smärta, rodnad, ömhet och ökad venteckning. Vid armtrombos obehag, smärta, parestesi, svaghet, svullnad, missfärgning och eventuellt ökad venteckning på bröstkorg.

Flegmasi (Flegmasia cerulea dolens). Tillstånd med massiv trombos proximalt i ben med svår smärta, svullnad, cyanos, eventuellt venöst gangrän, kompartmentsyndrom eller arteriell insufficiens.

Differentialdiagnoser: Muskelbristning, varicer, erysipelas, hematom, artros, Bakercysta, tromboflebit, samt äldre posttrombotiska förändringar. Hjärtsvikt med perifera ödem.

Utredning

Utredningen baseras på klinik, riskfaktorer, sannolikhetsbedömning enligt Wells’ score, D-dimer och bilddiagnostik.

Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. PK. samt eventuellt leverstatus. D-dimer används tillsammans med Wells score vid låg misstanke på DVT. Risk för falskt negativ D-dimer: Symtom >1 v och antikoagulantiabehandling. Vanliga tillstånd associerade med förhöjd D-dimer: Sjukhusvård, cancer, infektion, hög ålder, multisjuklighet, trauma eller graviditet inklusive 8 veckor post-partum.

Åldersrelaterad D-dimer används vid ålder över 50. Vid referensvärde <0,5 mg/l så multipliceras ålder med 0,01 och nytt normalvärde blir 0,6 vid ålder 60 år. Vid referensvärde <0,25 mg/l multipliceras ålder med 0,005.

Ultraljud med doppler/”duplex” helben: Är standardundersökning vid misstanke om DVT. Om kliniken talar för trombos trots normal ultraljudsundersökning rekommenderas ny bedömning och duplex efter några dagar. Trombosbehandling ges beroende på klinisk bild. Duplex är även förstahandsmetod vid misstänkt armtrombos. Om central utbredning (subclaviatrombos) rekommenderas DT med kontrast.

2-punktsultraljud: Bedside ultraljudsundersökning med kompression av v femoralis communis i nivå med avgången för v saphena magna samt 5 cm distalt och kompression av v poplitea proximalt i knävecket till kärlets förgrening (bi-/trifurkation). En normal 2-punktsultraljuds-undersökning med komprimerbara vener utesluter behandlingskrävande DVT hos patienter med låg klinisk sannolikhet för DVT (Wells score <2) eller negativ D-dimer. Övriga patienter ska vid negativ 2-punktsundersökning undersökas med ultraljud doppler/”duplex” helben inom 7 dagar alternativt återkomma för ny 2-punkts-undersökning efter 7 dagar. Patienten behöver inte behandlas med antikoagulantia i väntan på ny ultraljudsundersökning om första 2-punktsundersökningen är negativ. Fynd av DVT vid bedside 2-punkts-ultraljud bör verifieras med ultraljud med doppler/”duplex” helben för att dokumentera och kartlägga trombosutbredning.

Låg poäng, <2 + neg D-dimer= låg sannolikhet för DVT.

Hög poäng, ≥2, utred vidare. Undvik att ta D-dimer vid hög sannolikhet.

DT buk med kontrast: Övervägs vid iliacatrombos för att se övre begränsning av tromben samt för att utesluta kompression av kärlet från tumörer i de fall där trombektomi eller lokal trombolys kan komma ifråga. Används även vid misstanke om portaventrombos eller andra buktromboser.

Ultraljudsundersökning eller DT thorax vid armvenstrombos: Vid misstanke om trombos i v subclavia/axillaris görs ”duplex” arm med frågeställning subclaviatrombos. Skriv samtidigt en remiss för DT thorax med kontrast i icke-symtomgivande arm. DT kan då utföras direkt om undersökare anser att insynen i subclavia med ultraljud är dålig.

Flebografi: Vid svårtolkade ultraljudsundersökningar, vid tidigare DVT i samma extremitet.

Behandling vid DVT

Uttalad proximal DVT

Vid påtagliga fynd och symtom som varat <14 dagar bör man överväga trombolys eller kärlkirurgi. Ge lågmolekylärt heparin (LMH) eller heparininfusion i väntan på beslut. Proximal DVT med påtagliga symtom hos ung patient bör handläggas på akutsjukhus.

Armventrombos

Lokal trombolys och eventuellt resektion av första revbenet vid primär proximal subclaviatrombos kan göras i samråd med kärlkirurg. Diskutera alltid med kärlkirurg och eventuellt med koagulationskonsult. Trombolys och kirurgi ska göras inom 14 dagar från symtomdebut men kirurgi kan övervägas vid kronisk trombos. Kateter som anses ha orsakat trombosen tas bort om möjligt. Inled behandling med fulldos LMH.

Misstanke om DVT men ej möjligt med ultraljud samma dag

Vid klinisk misstanke på DVT ges LMH subkutant i fulldos enligt nedan i väntan på bildundersökning.

Okomplicerad DVT eller muskelventrombos utan utlösande faktor

DVT utan särskilda risker kan behandlas direkt på akuten med NOAK. Dessa patienter kan remitteras till trombosmottagning, men vissa multisjuka äldre kan följas i primärvård.

Komplicerad DVT i extremitet

Högre risk vid DVT + samtidig lungemboli, njursvikt med eGFR <30 ml/min/1,73 m², blödningstendens, TPK <50 eller andra koagulationsrubbningar. Inläggning och start LMH rekommenderas i dessa fall. Kontakta koagulationskonsult vid osäkerhet.

Initial antikoagulantiabehandling med lågmolekylärt heparin (LMH) Dalteparin (Fragmin) eller tinzaparin (Innohep) är ofta första behandling vid trombembolisk sjukdom. Injektion ges subkutant en gång per dygn, eventuellt halv dos två gånger per dygn vid stor blödningsrisk. Första injektionen ges alltid i full dos. Dosminskning vid njursvikt och trombocytopeni enligt nedan.

LMH vid njursvikt: Tinzaparin kan ges i fulldos till patienter med eGFR ≥20 ml/min /1,73m² och dalteparin vid eGFR ≥30. Första dosen bör dock ges i fulldos. Vid eGFR <20 rekommenderas heparininfusion med reducerad startdos.

Vid längre tids behandling kan bestämning av anti-FXa (dalvärde) styra behandlingen. Terapeutiskt intervall av anti-FXa före injektion är 0,2-0,6 E/ml och 3-4 tim efter injektion 0,6-1,0 E/ml.

LMH vid trombocytopeni. Vid TPK 50-100 rekommenderas ca 25 % dosreduktion av LMH. Vid TPK 30-50 dosminskning med 50 %. Vid TPK <30 eller osäkerhet diskutera med koagulationskonsult.

Heparininfusion i stället för LMH. Kan ges vid DVT med hotad cirkulation (flegmasi), nedsatt njurfunktion (eGFR <15), BMI >35, ökad blödningsrisk eller vid nedsatt leverfunktion (PK 1,4-1,8). Kontakta koagulationskonsult vb. Dosering enligt lokalt vårdprogram eller FASS.

Långtidsbehandling med antikoagulantia

Efter initial behandling med LMH (eller heparinininfusion), ska man ta ställning till långtidsbehandling. Flera alternativ finns. Beakta kontraindikationer, interaktioner och blödningsrisker, se FASS.

1. Direktverkande antikoagulantia/NOAK (välj ett preparat enligt lokal rutin). Vid okomplicerad trombos kan behandling inledas med NOAK -direkt eller efter kort tid med LMH. Samråd med koagulationskonsult vb.

NOAK är kontraindicerade

– vid eGFR <15 ml/min/1,73m² (dabigatran vid eGFR <30) och ges med försiktighet och tätare kontroll vid eGFR 15-25.
– vid leversjukdom med ökad blödningsrisk samt vid graviditet och amning. FXa-hämmare kan användas vid trombos + cancer.
NOAK interagerar med flera läkemedel, särskilt med hämmare/inducerare av CYP3A4 och P-gp, kontrollera med FASS.

Vid blödning kan FXa-hämning motverkas av faktorkoncentrat.

• Apixaban (Eliquis): FXa-hämmare. Startdos 5 mg 2 x 2 i 7 dagar, sedan 5 mg x 2. Efter 6 mån överväg minskning till 2,5 mg x 2. Vid eGFR 15-29 ml/min/1,73m² ska apixaban doseras med försiktighet. Vid eGFR 25-29 ges i regel normaldos, se ovan. Vid eGFR 15-24 diskutera med koagulationskonsult.
• Rivaroxaban (Xarelto): FXa-hämmare. Startdos 15 mg x 2 i 3 veckor, därefter 20 mg x 1. Efter 6 månader kan man ge sekundär-preventiv dos 10 mg x 1. Vid eGFR 15-49 ml/min/1,73m² överväg dosminskning efter 3 veckor till 15 mg x 1.
• Edoxaban (Lixiana): FXa-hämmare. Ges först efter fulldos LMH i 5 dagar, i dos 60 mg x 1 . Dosreduktion till 30 mg x 1 vid eGFR 15-50 ml/min/1,73m², vikt <60 kg eller vid interagerande läkemedel, se FASS.
• Dabigatran (Pradaxa): Trombinhämmare. Dabigatran ges först efter LMH i fulldos i 5 dagar. Doseras 150 mg x 2 eller 110 mg x 2 till patienter ≥80 år eller eGFR 30-50 ml/min/1,73m² eller vikt <50 kg. Kontraindicerat vid eGFR <30. Dabigatraneffekten kan snabbt reverseras med en antidot, Praxbind.

2. Warfarin. Rekommenderas endast vid trombos orsakad av antifosfolipidsyndrom, samt vid komplicerade tromboser, i samråd koagulationskonsult. Ges ej under graviditet, men kan ges under amning. Kan ges vid eGFR <15 ml/min/1,73m². Beakta leversjukdom och läkemedelsinteraktioner. LMH och warfarin ges parallellt under minst 5 dagar och tills PK nått terapeutisk nivå.

3. Lågmolekylärt heparin. Långtidsbehandling med enbart LMH kan ges i speciella situationer.

Behandlingslängd för antikoagulationsbehandling

Individuell bedömning. Vid tillfällig riskfaktor: 3 mån. Idiopatisk trombos eller kvarstående orsak behandlas minst 6 mån. Recidiverande trombos eller underliggande malignitet, minst 12 mån, ofta tills vidare.

Kompressionsbehandling vid DVT i nedre extremiteter

Rekommendation vid proximal DVT med svullnad i benet. Stödstruma klass I i 4-6 veckor. Därefter kompressionsstrumpa klass II. Knästrumpa i regel. Behandlingstid 6-12 mån eller livslång vid kvarvarande svullnad. Remiss till fysioterapeut eller distriktssköterska för utprovning av klass II strumpa.

Vena cava filter

Överväges vid proximal DVT med/utan lungemboli då antikoagulation inte kan ges. Beakta kontraindikationer. Kontakta kärlkirurg.

Poliklinisk behandling

Behandling med LMH och NOAK sköts ofta i öppenvård. Slutenvård kan krävas på grund komplicerad trombos, uttalad värk eller svullnad, sociala skäl eller dålig compliance. Följ lokala rutiner angående uppföljning och fortsatt behandling. Alltid skriftlig patientinformation.

Koagulationsutredning

Påverkar sällan behandlingstid eller skattning av recidivrisk. Indicerat vid oprovocerad tromboembolism hos patient <50 år med trombossjukdom hos nära släkting. Rutinmässig utredning är inte motiverad.

Malignitetsutredning

Övervägs efter anamnes, status eller prover som talar för malignitet. I labsvar utgör anemi viktig markör. Malignitet ska misstänkas vid trombosrecidiv trots adekvat behandling, vid stora spontana tromboser och vid migrerande tromboflebiter. Ca 20 % av personer med idiopatisk trombos utvecklar senare malignitet.

Covid-19. Behandling och profylax av trombossjukdom

Se särskilt vårdprogram.

ICD-koder: DVT i nedre extremiteterna I80.2; DVT i vena femoralis I80.1; Armtrombos I80.8