Lungemboli (LE)

Klinisk bild

Symtom med andnöd, takypné, andningskorrelerade bröstsmärtor, takykardi, feber, torrhosta ibland med hemoptys, synkope förekommer. Ofta hypoxi och lätt hyperventilation (lågt PCO₂). Ibland diffusa symtom som subakut nedsatt kondition. Ibland finns tecken på samtidig DVT.

Indikation för ökad övervakning eller intensivvård: Klinisk bedömning som baseras på en kombination av data, bland annat graden av andningspåverkan, hemo­dynamik (systoliskt blodtryck <100 mmHg, puls>blodtryck, blodtrycksfall >40 mmHg), stegrat troponin och/eller NT-proBNP, låg syresaturation (<90 % på luftandning) och tecken på högerkammarpåverkan vid ekokardiografi eller DT.

Utredning

Låg lungembolimisstanke: PERC och Wells score med D-dimer i första hand. CRP, lungröntgen, EKG i andra hand. Bedöm differentialdiagnoser.

PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria)

Vid låg misstanke om lungemboli hos en patient med till exempel dyspné som sökorsak så kan lungemboli uteslutas med stor säkerhet utan mätning av D-dimer om SAMTLIGA följande kriterier är uppfyllda. Risken för lungemboli är <2%.

PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria)

Ålder <50

Hjärtfrekvens <100 per min

Syresaturation på rumsluft ≥

95 %

Ej tidigare DVT eller lungemboli

Ej operation eller trauma med sjukhusvård inom 4 veckor

Ej hemoptys

Ej östrogenbehandling

Ej ensidig bensvullnad

Wells score

• Sannolikhetsbedömning enligt Wells score används vid klinisk misstanke på LE. Låg sannolikhet tillsammans med lågt D-dimer utesluter LE.
• Risk för falskt neg D-dimer: Symtom >1 vecka, antikoagulantiabehandling.
• Tillstånd associerade med förhöjd D-dimer: Sjukhusvård, hög ålder, graviditet i 3:e trimestern inklusive 8 veckor post partum.
• Åldersrelaterad D-dimer används vid ålder >50. Vid referensvärde <0,5 mg/l multipliceras ålder med 0,01 och nytt normalvärde blir 0,6 vid ålder 60 år.

≤4 poäng + negativ D-dimer, LE är med stor sannolikhet uteslutet;

>4 poäng kräver mer utredning. Undvik att ta D-dimer vid hög sannolikhet.

Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, CRP, PK(INR). NT-proBNP, troponin T, och blodgas vid tecken på cirkulatorisk eller respiratorisk instabilitet.

EKG. Vikt.

Bilddiagnostik: DT lungartärer är förstahandsmetod. DT har sämre sensitivitet för små och distala embolier jämfört med lungscintigrafi. Lungscintigrafi med föregående lungröntgen görs vid kontraindikation för intravenösa kontrastmedel, njursjukdom, graviditet och eventuellt hos unga kvinnor under 40 år (på grund av strålningsrisk mot bröst). Lungscintigrafi i kombination med ekokardiografi är att föredra vid misstanke om kronisk lungembolism.

Oklara DT-svar bör diskuteras med radiolog eller koagulationskonsult.

Behandling

• Lågmolekylärt heparin. Behandling vid DVT.
• Vid hög misstanke på LE ges inj Heparin iv som bolusdos före röntgenundersökning: Vid vikt ≤90 kg 5000 E, vid vikt >90 kg 7500 E. Vid påvisad lungemboli fortsätt med LMH ellerDOAK eller heparininfusion enligt behandling av DVT, eller lokalt PM.
• Alla gravida ska handläggas i samråd med obstetriker. Observera att DOAK är kontrain-dicerat vid graviditet och vid amning.
• Syrgas: Målsaturation ≥92 %. Vid KOL med risk för hyperkapni, ofta lägre målvärde.
• Vid chock eller påtaglig cirkulationspåverkan rekommenderas kontakt med IVA/MIVA/IMA. Indikation för trombolys eller annan intervention, se nedan.
  

Behandling av LE i öppen vård

Lungemboli utan allmänpåverkan eller allvarlig underliggande sjukdom behandlas på vissa håll i öppenvård enligt lokalt vårdprogram. Apixaban eller rivaroxaban kan insättas direkt på akuten.

Riskstratifiering enligt sPESI bör göras av alla patienter med LE. Vid >1 p rekommenderas sjukhusvård.

Lungemboli med hemodynamisk påverkan

Överväg trombolys vid

• Hemodynamisk påverkan; systoliskt BT <90–100, alternativt BT-fall >40 mmHg under minst 15 minuter, klinisk chockbild.
• Submassiv lungembolism, Individuell bedömning, diskussionsfall. Det gäller påverkad patient med bevarat blodtryck, sänkt syremättnad (oxygenbehov 5–10 l/min), förhöjt troponin och/eller NT-proBNP. Ekokardiografi eller DT thorax visar högerkammarbelastning.

Trombolys kan även ges under pågående LMH/UFH. Starta heparininfusion ca 1 timme efter avslutad trombolys förutsatt att APT-tiden är <80 s. Om APT-tiden är >80 s startas heparininfusionen 2 tim efter avslutad trombolys.

OBS! Om LMH givits innan trombolys påbörjas inte heparininfusion.

Kontraindikationer för trombolys: Behandling med DOAK eller warfarin med PK(INR) >1,7; aktivt ulcus eller tarmblödning inom 4–12 veckor; intrakraniell blödning; lumbalpunktion, punktion av icke komprimerbart kärl, förlossning eller HLR inom 1 vecka; operation eller signifikant blödning inom 4 veckor; stroke inom 3 mån med kvarstående bortfall; CNS-operation eller CNS-blödning inom 1 år.

Relativa kontraindikationer: Hemostasrubbningar, graviditet; CNS-malignitet (ej meningiom); pågående bakteriell endokardit eller perikardit; avancerad tumörsjukdom; leversjukdom med PK(INR) >1,4; svår hypertoni.

Trombolytiskt medel: Inj alteplas (Actilyse) 10 mg iv under två minuter följt av 90 mg under 2 timmar vid vikt ≥65 kg. Vid vikt <65 kg ska totaldosen 1,5 mg/kg ej överskridas.

Vid mycket kritiskt läge kan inf alteplas 0,6 mg/kg (max 50 mg) iv ges under 10 min följt av alteplas 50 mg på 60 minuter. Eventuell heparininfusion stängs av under trombolysen.

Trombektomi/trombaspiration

Vid kontraindikation mot eller förväntade stora risker med trombolys kan i vissa fall trombaspiration/trombektomi genomföras vid större centrala LE med chocktecken och/eller HK-belastning enligt ovan. Samråd akut med bakjour, kardiolog och PCI-jour. Ingreppet sker i lokalbedövning på PCI-lab, av interventionsradiolog eller kardiolog beroende på lokal rutin.

Kirurgisk embolektomi

Vid kontraindikation mot trombolys, trombaspiration eller vid fortsatt instabil hemodynamik trots ovanstående interventioner kan kirurgisk embolektomi eller ECMO blir aktuellt. Diskutera med thorax- eller kärlkirurg.

Graviditet

Lungemboli ses i 0,2 % av alla graviditeter och påvisas hos 4 % av alla gravida som utreds på akuten med misstanke. Ett negativt D-dimer har klinisk signifikans men måste ställas mot klinisk bild. D-dimer stiger långsamt under graviditeten och dess värde för att utesluta emboli avtar således.

Om kliniska tecken på DVT och påvisad trombos med ultraljud krävs inte DT, behandla direkt.

DT lungartärer rekommenderas som första metod på grund av högre tillgänglighet jämfört med perfusionskintigrafiSamråd alltid med obstetriker Gravida med LE sköts och följs av spec-MVC.

Vid påvisad LE ges långtidsbehandling med LMH. Gravida med VTE ges 25 % högre dos LMH, t ex dalteparin 250 E/kg, eventuellt uppdelat på två doser per dygn. Anti-FXa aktiviteten kontrolleras efter en vecka. Terapeutiskt intervall 3–4 tim efter injektion är 0,6–1,0 E/ml. Därefter kontrolleras anti-FXa efter två veckor och om symtomen är förbättrade övergår man till högdosprofylax med anti-FXa-mål 0,1–0,2 som dalvärde. Orala antikoagulantia (DOAK och warfarin) är kontraindicerade vid graviditet. Trombolys överväges vid livshotande emboli. LMH stoppas 24–36 tim före partus om möjligt. Epiduralanestesi är kontraindicerad vid behandling med hepariner. Kontakta obstetriker vid behov.

Koagulationsutredning/Malignitetsutredning

Se under behandling av DVT.

ICD-koder: Med akut cor pulmonale I26.0; utan akut cor pulmonale I26.9