Blödningskomplikationer vid antitrombotisk behandling

Utredning

• Blodstatus, APT-tid, PK(INR), fibrinogen, samt eventuellt plasmakoncentration av aktuellt antikoagulantium. Akuttester finns för alla DOAK.
• Identifiera blödningskällan. DT-angiografi vid oklar inre blödning.
• Interventionell radiologi eller endoskopi för lokal hemostas i vissa fall.
  

Behandling

1. Vid pågående eller massiv blödning. ”Blödning – allvarlig”, se nedan.
2. I regel utsättning/uppehåll av trombocythämmande behandling och antikoagulantia.
3. Transfusion ges i regel restriktivt. Blodprodukter bör inte ges till cirkulatoriskt stabil patient vid Hb över 70 g/l. se nedan.
4. Kontakta kardiolog eller operatör om blödning efter kärlingrepp (till exempel PCI).
   

Tranexamsyra vid blödning – en fibrinolyshämmare

• ökar i regel inte risken för trombosbildning.
• är användbar vid blödningar från mun och näsa eller uterus,
• bör inte ges vid blödningar från urinvägar på grund av risken för att bilda koagel,
• kan kombineras med alla antikoagulantia,
• ges per os eller iv enligt FASS (obs njurfunktion),
• kan användas vid näsblödning eller som munsköljvätska vid blödningar i samband med tandextraktion eller tandhygientiskt arbete. 5–10 ml av den intravenösa beredningsformen + lika del isoton koksaltlösning inmundigas 3–5 gånger dagligen. Det går även att dränka in en ”bitsudd” med lösningen eller med en brustablett Cyklokapron löst i lite vatten.

Allvarlig blödning på grund av läkemedel

Acetylsalicylsyra - ASA (Trombyl)

Trombocythämmare. ASA hämmar irreversibelt cyklooxygenas omvandling av arakidonsyra till prostaglandiner och tromboxaner. Trombocytens livslängd är 7–10 dagar. ASA-uppehåll 2–3 dygn ger trombocytnivåer tillräckliga för god hemostas.

Vid blödning:

• Infusion av trombocytkoncentrat (2–3 E) några timmar efter senaste tablett-intag ger hemostas. OBS, ges ej vid spontan intracerebral blödning och trombocytnivåer >80.
• Inj desmopressin 15 μg/ml i dosen 0,3 µg/kg ges sc eller spädes och ges iv på 10 min. Bör ej ges vid obehandlad hypertoni eller akut koronart syndrom. Effektduration 3–5 timmar. Desmopressin har en antidiuretisk effekt som kan leda till hyponatremi.
• Inj tranexamsyra, 100 mg/ml, 10 ml/kg x 3 iv, vanligen i kombination med desmopressin. Se ovan.
• Vid magblödning på grund av ASA kan protonpumpshämmare behövas.
  

P2Y₁₂-hämmare - clopidogrel, ticagrelor (Brilique), prasugrel (Efient)

Trombocythämmare. Clopidogrel och prasugrel hämmar ADP-receptorn på trombocyterna irreversibelt och har längre effekt (5–8 dygn) jämfört med ticagrelor (3–4 dygn). Preparaten påverkar trombocyterna under längre tid än ASA och blödningar är ofta mer svårstillade, speciellt om medlen kombinerats med ASA. P2Y₁₂-hämmarna kan i sällsynta fall inducera trombocytopeni, trombotisk trombocytopeni och hemolytiskt-uremiskt syndrom.

Vid blödning: Tranexamsyra, se ovan. Desmopressin är inte verksamt. Trombocyt-koncentrat har ingen eller dålig effekt inom ett dygn från senaste tablettintag. och ges ej vid spontan intracerebral blödning och normala trombocyter. Kontakta koagulationskonsult vid behov.

NSAID - t ex naproxen, diklofenak, ibuprofen

Reversibel trombocythämmare. NSAID verkar även genom hämning av cyklooxygenas. Halveringstid 1 dygn diklofenak, ibuprofen; 2–4 dygn naproxen.

Vid blödning: Trombocytkoncentrat, desmopressin och tranexamsyra kan ges enligt ovan som vid ASA.

Peroral trombinhämmare – dabigatran (Pradaxa)

Peroral trombinhämmare – dabigatran (Pradaxa)

Vid relevant blödning kontrolleras Hb, APT-tid, PK(INR) och TPK, samt kreatinin/eGFR. Vid hög koncentration stiger APT-tid. P-Dabigatran kan mätas med akutsvar.

Åtgärder vid blödning: Sätt ut dabigatran. Försök att stoppa blödningen lokalt. Diskutera med koagulationskonsult vb. Överväg specifik antidot (idarucizumab, Praxbind 5 g iv).

Perorala faktor Xa-hämmare - rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana)

Vid signifikant blödning ta Hb, PK(INR), APT-tid och TPK. PK(INR) >1,4 innebär ofta hög FXa-hämmarkoncentration. Ett bättre akut mått är mätning anti-FXa-effekt. Koncentration av alla FXa-hämmare kan mätas på Klin Farm lab, Karolinska.

Åtgärder vid blödning: Sätt ut läkemedlet. Försök att stoppa blödningen lokalt. Om <15 timmar sedan tablettintag ges 2000 E protrombinkomplexkoncentrat (PCC) iv. Om 15–24 timmar sedan tablettintaget ges 1500 E iv. Vid vikt under 60 kg anpassas dosen till PCC 30 E/kg respektive 20 E/kg.

Tranexamsyra 1–2 g iv, se ovan. Desmopressin iv, se ovan, om patienten stått på ASA eller NSAID. Eventuellt trombocytkoncentrat.

FXa-hämmare som ges subkutant - fondaparinux (Arixtra)

Koagulationshämningen kan mätas som anti-FXa-aktivitet. Påverkar inte APT-tid. Elimination via njurarna.

Vid allvarlig blödning: Rekombinant faktor FVIIa (eptakog alfa, Novoseven) eller Factor VIII inhibitor bypassing activity (Feiba). Tranexamsyra. Kontakta koagulationskonsult.

Ofraktionerat heparin

Heparin hämmar Faktor IIa och Xa. Metabolisering i levern (t½ <2 h).

Vid allvarlig blödning: Avbryt heparininfusionen. Ge 50 mg protaminsulfat (neutraliserar 7000 E heparin). Effekten av protamin inträder efter 5–15 min. Kontrollera APT-tid före och 15 min efter given dos. Om >3 tim sedan senaste heparin-dos ska protamin inte ges. Undantag: felaktigt hög heparindos (till exempel 50000 E i stället för 5000) och allvarlig blödning. Vid allvarlig blödning ge plasmainfusion (helst färskfrusen), även infusion av protrombinkomplexkoncentrat kan ges. Då APT-tid nått terapeutisk nivå kan man åter ge heparin, om patienten ej blöder och behandlingen bör fortsätta.

Lågmolekylära hepariner (LMH) - enoxaparin (Klexane), tinzaparin (Innohep), dalteparin (Fragmin)

LMH hämmar trombinbildning främst genom en anti-FXa-aktivitet. LMH metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna. Vid nedsatt funktion i dessa organ finns risk för ackumulation och blödning.

Protamin bör endast övervägas vid allvarlig blödning vid hög LMH-dos. Om blödningen fortsätter bör protamin upprepas.

Vid blödning: Se FASS - överdosering. Kontakta koagulationskonsult.

Trombolysmedel - alteplas (Actilyse), tenecteplas (Metalyse)

Omvandlar plasminogen till plasmin, som löser upp fibrintromben. P-Fibrinogen sjunker. Vid blödning kan fibrinogen sjunka till nivåer suboptimala för hemostas. Halveringstiden är 5 min för alteplas och ca 25 min för tenecteplas. Vid allvarlig blödning: Färskfrusen plasma, trombocyt- och fibrinogenkoncentrat 2 g + tranexamsyra.

Heparininducerad trombocytopeni med trombos (HITT)

HITT orsakar allvarlig trombocytopeni på grund av immunologisk reaktion med bildning av antikroppar riktade mot trombocyter. Lindrig trombocytopeni är vanlig vid heparinbehandling.

Klinisk bild: Uppträder inom 8 dagar efter exposition för heparin och inom första dygnet vid re-exposition. Leder till en massiv trombinaktivering + signifikant sänkning av TPK. HITT har även beskrivits vid behandling med LMH och fondaparinux.

Behandling: Avsluta omedelbart all behandling med antikoagulantia. Bedömning enligt 4T score (se mdcalc.com) i kombination med provtagning av heparin induced platelet activation assay - specialanalys.

Undvik trombocyttransfusion och intravasala katetrar (ofta heparinbehandlade). Heparin kan ersättas av danaparoid (Orgaran), argatroban (Novastan) med flera Eventuellt immunglobulin i högdos efter samråd med koagulation. Heparin kontraindicerat för all framtid.