BCG-vaccination mot tuberkulos
2 november 2023
Barnhälsovården erbjuder BCG-vaccination till barn med ökad risk för tuberkulos (TB).
Tuberkulos orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis. Vaccinet mot tuberkulos består av levande försvagade stammar av den nära besläktade Mycobakterium Bovis-stammen, som oftast infekterar boskap. Vaccinet skyddar främst mot den aktiva formen av tuberkulos (1). Vaccinet har störst skyddseffekt hos nyfödda och då främst mot de svåraste formerna av tuberkulos såsom meningit och miliär spridd form av tuberkulos (1). Vaccinet ger också ett gott skydd mot både lungtuberkulos och svåra former av tuberkulos hos tuberkulin-negativa barn som vaccineras i skolåldern (1).
Inför BCG-vaccination är det viktigt att bedöma:
- Indikation för BCG-vaccin
- Om barnet behöver tuberkulintestas innan BCG-vaccination
- Särskilda beaktanden och kontraindikationer
Följande avsnitt är till hjälp för dessa bedömningar.
1. Indikation för BCG-vaccination
Indikation för BCG-vaccination bygger på en individuell riskbedömning. Barn som uppfyller kriterierna enligt nedan bedöms tillhöra grupp med ökad risk för tuberkulos och ska erbjudas vaccin på BVC.
- Barn med föräldrar vars ursprung är från ett land med TB-incidens ≥40/100 000 enligt WHO, se Folkhälsomyndighetens lista på riskländer. Barn utan särskilda riskfaktorer vaccineras vid 6 veckors ålder (rimligt tidsintervall 4-8 veckors ålder).
- Barn som tillhör socialt utsatt grupp som bor trångt eller riskerar hemlöshet. Till exempel barn som är gömda, barn till familjer utan fast bostad eller asylsökande som riskerar att utvisas.
- Barn som kan ha exponerats för smittsam tuberkulos, till exempel aktuell smittsam tuberkulos hos nära anhörig eller hushållskontakt. Vaccination av dessa barn sker endast i samråd med barntuberkulosläkare. Latent TB eller tidigare TB hos anhörig utgör inte längre indikation för BCG-vaccination.
- För barn som ska resa, se flödesschema för att avgöra behov av vaccination: Flödesschema för BCG-vaccination inför resa
Pdf, 238.4 kB, öppnas i nytt fönster.
Följande barn rekommenderas BCG-vaccination inför resa:- Barn som kommer att vistas >3 månader eller bo i samma hushåll som lokalbefolkningen i ett riskland för tuberkulos (tuberkulos-incidens ≥40/100 000 enligt Folkhälsomyndighetens lista på riskländer - se länk under punkt 1).
- Barn som kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen (eller ha motsvarande nära kontakt) i områden med en svag hälsostruktur där man för närvarande inte kan lita på TB-statistiken (till exempel på grund av utdragen konflikt).
- Barn som tillhör en utsatt grupp i destinationslandet (exempelvis bor trångt eller riskerar hemlöshet).
- Barn som kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen i en närmiljö där det förekommer aktiv tuberkulos hos grannar eller närstående.
- Eftersom det kan förekomma stora skillnader i TB-incidens bland olika befolkningar inom ett land, kan det på individuella grunder vara motiverat att erbjuda vaccination även till barn utan ursprung i land med hög/ökad tuberkulosincidens.
2. Indikation för tuberkulintest (PPD) före vaccination?
Använd flödesschemat som hjälp för att bedöma om barnet behöver tuberkulintestas inför vaccination. Vid gränsfall/osäkerhet trots genomgång av schemat, rekommenderas att tuberkulintestet ändå genomförs.
Testet görs inom barnhälsovården inför BCG-vaccinering.
3. Särskilda beaktanden
Barn som nyligen haft influensa, vattkoppor eller körtelfeber
Vaccination mot tuberkulos bör ske tidigast fyra veckor efter tillfrisknandet från virussjukdomar som kan påverka immunsvaret såsom körtelfeber, influensa och vattkoppor.
Barn med långvariga eller kroniska sjukdomar
Kan vaccineras med BCG-vaccin ifall det är säkerställt att barnet är fullt immunokompetent i samråd med behandlande läkare.
Barn vars förälder under graviditet testats positivt för TB
Mödrahälsovårdens tuberkulosscreening som riktar sig till personer från land med TB-incidens >100/100.000. Se information under länk: Tuberkulosscreening av gravida på MHV Pdf, 196.9 kB, öppnas i nytt fönster. - Handläggning av barn till gravida som fallit ut i barnmorskemottagningens screening av tuberkulos.
Barn med tuberkulinreaktion > 0 mm
BCG-vaccinets skydd mot tuberkulos är tydligast hos barn som inte reagerar på tuberkulintest (PPD=0) (1). En tuberkulinreaktion kan vara tecken på att barnet redan är vaccinerat, att barnet exponerats för atypiska mykobakterier eller redan bär på tuberkulosbakterien. Ett barn med PPD >0 mm tuberkulinreaktion ska därför inte vaccineras med BCG. Beroende på storleken på PPD-reaktionen kan barnet behöva bedömas av läkare (se avsnittet om tuberkulintest).
Barn som tidigare vaccinerats med BCG-vaccin
Barn som har dokumentation på tidigare BCG-vaccination, ärr efter BCG-vaccination (oftast vänster överarm), eller en trovärdig anamnes i kombination med att det stämmer med landets vaccinationsschema, ska inte vaccineras på nytt. WHO bedömer att det inte finns tillräcklig vetenskaplig evidens till stöd för revaccination (3) medan risken för lokala biverkningar ökar vid revaccination.
Barn som adopterats
Barn som har dokumentation på tidigare BCG-vaccination, ärr efter BCG-vaccination (oftast vänster överarm), eller en trovärdig anamnes i kombination med att det stämmer med landets vaccinationsschema, ska inte vaccineras på nytt. WHO bedömer att det inte finns tillräcklig vetenskaplig evidens till stöd för revaccination (3) medan risken för lokala biverkningar ökar vid revaccination.
För tidigt födda barn
För tidigt födda barn BCG-vaccineras som vanligt vid 6 veckors ålder (tidsintervall 4-8 veckors ålder) om indikation föreligger, dock ej före 36 graviditetsveckors ålder. Vaccination kan ske förutsatt att barnet är friskt, läkarundersökt och att checklistan är genomgången utan anmärkning.
Barn som nyligen exponerats för smittsam tuberkulos
Barn som nyligen kan ha exponerats för smittsam tuberkulos kan behöva profylaktisk behandling och kontakt ska därför tas med barntuberkulosmottagningen för handläggning och ställningstagande till vaccin.
Barn till mödrar med hiv-infektion
Barn till mödrar med HIV-infektion som följs i Sverige, kan vaccineras med BCG-vaccin från 4 veckors ålder. Vid denna ålder kan BVC förutsätta att provtagning för överförd HIV-infektion som tagits på BB varit negativt, (dvs. visat att barnet inte har HIV). Barn som konstateras ha HIV kommer vara noga omhändertagna och informerade om att BCG-vaccination är kontraindicerat. Provsvar från HIV-testet på BB behöver därmed inte efterfrågas eller kontrolleras av BVC.
Tidsintervall att beakta i relation till övriga vaccin i nationella barnvaccinationsprogrammet
- Avdödade vaccin (Hexyon, Tetravac, Synflorix/Vaxneuvance, ActHib, Engerix)
BCG kan kombineras fritt med avdödade vaccin. - Levande vaccin med undantag för Rotavirusvaccin
Vaccin mot mässling-påssjuka-röda hund (MPR) och BCG ges samma dag eller med minst fyra veckors mellanrum. - Rotavirusvaccin
BCG kan kombineras fritt med vaccin mot rotavirus. - Övriga vaccin
Intervall att beakta mellan BCG och övriga vaccin utanför det Nationella barnvaccinationsprogrammet finns i tabell på Janusinfo: Kombination av BCG med övriga vacciner
Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Hur lång tid tar det innan vaccinet ger skydd?
Det tar minst 6 veckor innan BCG-vaccinet ger fullgott skydd. Det är därför viktigt att i god tid förbereda vaccination inför resa till länder med ökad eller hög risk för tuberkulos. I praktiken är detta inte alltid möjligt. För ett barn som ska resa till ett högriskland för tuberkulos och ha nära kontakt med lokalbefolkningen, rekommenderas ändå vaccination med BCG, även om detta sker i kort anslutning till resa.
Kontraindikationer för BCG-vaccination
Inför vaccination behöver det göras en riskbedömning med hjälp av "Checklista inför vaccination mot tuberkulos och rotavirusinfektion". Har du frågor om checklistan så finns mycket besvarat i manualen.
- Checklista inför vaccination mot tuberkulos och rotavirusinfektion Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken)
- Manual för checklista inför vaccination mot tuberkulos och rotavirusinfektion Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken).
Följande tillstånd är kontraindikationer för BCG-vaccination:
- Feber eller annan allmänpåverkan på grund av sjukdom.
- Barn med symtom som kan tala för en immunbristsjukdom (se checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.).
- Sjukdomar som försvagar immunförsvaret som t.ex. hiv-infektion eller svår kombinerad immunbrist.
- Behandling med läkemedel som försvagar immunförsvaret.
- Barn som under graviditet (efter graviditetsvecka 20) eller genom amning exponerats för immunhämmande läkemedel. Läs mer i Rikshandboken Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..
Praktiskt på BVC
Information till föräldrar om BCG-vaccin
- Föräldrarinformation om vaccination mot tuberkulos Pdf, 77.3 kB, öppnas i nytt fönster. (lätt svenska)
- Föräldrainformation om vaccin mot tuberkulos Pdf, 76.9 kB, öppnas i nytt fönster. (engelska)
- Folkhälsomyndighetens föräldrainformation på olika språk Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
I Sverige godkänt BCG-vaccin
BCG-vaccin AJVaccines (f.d. BCG-vaccin SSI) är registrerat för användning i Sverige. Ingen licens behövs och vaccinet beställs via Tamro: Beställning av vacciner Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Rutiner för beställning av vacciner på rekvisition inom Region Stockholm. Inkluderar prislista och avtalsvillkor för upphandlade vacciner.
Ordination
Enligt Folkhälsomyndighetens föreskrift (HSLF-FS 2016:88) kan behörig BHV-sjuksköterska ordinera BCG-vaccination från det att barnet skrivs in på BVC. BVC-läkare tillfrågas om bedömning vid tveksamhet kring riskbedömning som görs med hjälp av Checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken)
Förvaring och hållbarhet
Färdigställt vaccin förvaras svalt i skydd av ljus och används inom angiven tidsperiod. Oöppnad förpackning förvaras vid 2–8° C, skyddad mot dagsljus.
Dosering
| Ålder | Dos |
|---|---|
| Barn under 1 år | 0,05 ml intrakutant |
| Barn 1 år eller äldre | 0,1 ml intrakutant |
Injektionsställe
Intrakutan injektion, vänster överarms översta tredjedel och utsidans bakre del, över deltoideusmuskeln.
Emla
Eftersom EMLA har viss antibakteriell effekt finns det en teoretisk risk att krämen kan påverka vaccineffekten vid en intradermal vaccination. För barn som är mycket stickrädda kan EMLA kräm ändå vara motiverat. Instruera föräldern så att plåstret sätts på rätt ställe en timme före injektionen.
Reaktion och komplikation efter BCG-vaccination
Injektionen formar en kvaddel i huden som ett kvitto på att vaccinet hamnat intrakutant. Efter 2-3 veckor bildas en papel, som kan övergå till ett vätskande sår som oftast läker inom 2-5 månader med ett kvarstående litet ärr. Regional lymfkörtelförstoring kan förekomma, främst i axillen, men även supraklavikulärt.
Barn som redan är bärare av tuberkulosbakterier kan vid vaccination med BCG reagera med rodnad, svullnad och eventuell blåsbildning som uppträder de första dygnen efter vaccination, en så kallad Kochs reaktion (4). En kraftig reaktion ska därför bedömas av läkare. Be gärna föräldrar fotografera reaktionens progress.
Ibland uppträder inom de första dygnen en mild rodnad och lätt svullnad. Ifall möjlig exponering för tuberkulos uteslutits och barnet i övrigt är opåverkat, går det bra att avvakta i en vecka. Barnet remitteras endast om reaktionen kvarstår oförändrad eller försämrats efter en vecka. Be gärna föräldrar fotografera reaktionens progress.
Ett vätskande sår kan täckas med en torr kompress. Barnet ska undvika att bada i pool/simhall så länge såret vätskar. God handhygien gäller vid kontakt med såret.
Har BCG-vaccinationen tagit?
Vaccinreaktion i form av lokal papel, eventuell abscess och ärrbildning vid platsen för injektion förekommer hos många barn, men inte alla. Denna vaccinreaktion har hittills inte kunnat vetenskapligt förknippas med BCG-vaccinets effekt i form av skydd mot aktiv tuberkulos. Avsaknad av lokalreaktion behöver därför inte följas upp om vaccinet administrerats korrekt.
Vid avsaknad av reaktion på injektionsplatsen och samtidig osäkerhet kring korrekt administrering av vaccinet kan barnet kontrolleras med tuberkulintest (PPD) tidigast 12 veckor efter BCG. Om möjligt är det bra att vänta med PPD tills barnet är över 6 månaders ålder. Vid utebliven tuberkulinreaktion upprepas BCG-vaccinet. Observera att enbart avsaknad av lokalreaktion därför inte är indikation för tuberkulintest.
När är det aktuellt att remittera BCG-biverkningar?
Lokala reaktioner enligt ovan samt förekomst av en fritt rörlig liten och oöm lymfkörtel i axill på samma sida som vaccinationen, är vanligt förekommande efter BCG-vaccination och kan i första hand följas av BVC-läkare. I sällsynta fall kan det uppstå svårare komplikationer som till exempel ett stort svårläkt sår eller smältning av en eller flera lymfkörtlar med fistelbildning som behöver bedömas av barnläkare. Dessa komplikationer ska även rapporteras till Läkemedelsverkets biverkningsregister.
För att i möjligaste mån samla den regionala kunskapen kring BCG reaktioner, går det nu att remittera BCG-reaktioner som behöver barnläkarbedömning till Liljeholmens specialistmottagning för barn och unga.
Exempel på frågeställning för remiss till Liljeholmens specialistmottagning barn och unga:
- Abscess som vätskar > 6 månader (utan tecken på tydlig förbättring) vid injektionsstället.
- Stora sår/abscesser > 1cm (exklusive rodnad) vid injektionsstället.
- Stora (> 1,5 cm) eller ömma/rodnade lymfkörtlar.
Exempel på frågeställning för remiss till barn-TB mottagning på Karolinska Huddinge:
- Lymfkörtel med fistelbildning
- Multipla lymfkörtelförstoringar
Referenser
- Abubakar I, Pimpin L, Ariti C, Beynon R, Mangtani P, Sterne JA, et al. Systematic review and meta-analysis of the current evidence on the duration of protection by bacillus Calmette-Guerin vaccination against tuberculosis. Health Technol Assess. 2013;17(37):1-372, v-vi.
- Ritz N, Hanekom WA, Robins-Browne R, Britton WJ, Curtis N. Influence of BCG vaccine strain on the immune response and protection against tuberculosis. FEMS Microbiol Rev. 2008;32(5):821-41.
- WHO statement on BCG revaccination for the prevention of tuberculosis. Bulletin of the World Health Organisation. 1995;73(6):805-10.
- Bothamley GH, Grange JM. The Koch phenomenon and delayed hypersensitivity: 1891-1991. Tubercle. 1991;72(1):7-11.
- Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos, Folkhälsomyndigheten 2017, Artikelnummer: 00497-2017 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.