BCG-vaccination mot tuberkulos

Bakgrund

Tuberkulos är en infektionssjukdom som orsakas av bakterien Mycobacterium tuberculosis. Vaccinet mot tuberkulos består av levande försvagade stammar av den nära besläktade Mycobakterium Bovis-stammen, som främst infekterar boskap. Tuberkulos drabbar oftast lungorna men de flesta organ i kroppen kan drabbas, till exempel lymfkörtlar, skelett och tarm. Hos små barn som blir smittade av tuberkulos finns en risk för allvarliga former av sjukdomen, till exempel hjärnhinneinflammation. Sjukdomen är vanlig i många andra länder. I Sverige är tuberkulos mindre vanligt men för vissa individer finns en ökad risk för smitta utifrån livssituation, sin omgivning och eventuell koppling till länder där risken för att smittas av tuberkulos är ökad. Även resande påverkar riskbedömningen för smitta och behovet av vaccination. Tuberkulos kan vara antingen aktiv och smittsam eller latent (ej aktiv och då sällan smittsam). Små barn, äldre och individer med kraftigt nedsatt immunförsvar har högre risk än andra att drabbas av allvarliga former av tuberkulos. Vaccination mot tuberkulos erbjuds barn med ökad risk att smittas enligt ett särskilt vaccinationsprogram.

Genom tuberkulosvaccination kan man skydda småbarn mot allvarlig tuberkulos till exempel hjärnhinneinflammation och generellt spridd tuberkulos i många organ (miliartuberkulos). Vaccinet ger också ett visst skydd mot lungtuberkulos, men man kan inte ange skyddet i procent eller förutsäga hur länge skyddet varar.

Vaccinet mot tuberkulos består av levande försvagade stammar av den nära besläktade Mycobakterium Bovis-stammen och skyddar främst mot den aktiva formen av tuberkulos (1). Vaccinet har störst skyddseffekt hos nyfödda och då främst mot de svåraste formerna av tuberkulos såsom meningit och miliär spridd form av tuberkulos (1). Vaccinet ger också ett gott skydd mot både lungtuberkulos och svåra former av tuberkulos hos tuberkulin-negativa barn som vaccineras i skolåldern (1).

För fördjupad information läs gärna:

• Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Folkhälsomyndigheten)
• Sjukdomsinformation om tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Folkhälsomyndigheten)
• Vaccination mot tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Folkhälsomyndigheten)
• Vaccin mot tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken i barnhälsovård)

Inför BCG-vaccination är det viktigt att bedöma:

1. Indikation för BCG-vaccin, enligt nedan
2. Om barnet behöver tuberkulintestas (PPD) innan BCG-vaccination
3. Särskilda beaktanden och kontraindikationer, enligt nedan

Följande avsnitt är till hjälp för dessa tre bedömningsområden.

1. Indikation för BCG-vaccination?

Indikation för BCG-vaccination bygger på en individuell riskbedömning utifrån livssituation, koppling till länder där risken för att smittas av tuberkulos är ökad och resande. Barn som uppfyller kriterierna enligt nedan bedöms tillhöra grupp med ökad risk för tuberkulos och ska erbjudas vaccin på BVC.

2. Barn med föräldrar vars ursprung är från ett land med TB-incidens ≥ 40/100.000 enligt WHO, se Folkhälsomyndighetens lista på riskländer Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.. Barn utan särskilda riskfaktorer vaccineras vid 6 veckors ålder (rimligt tidsintervall 4-8 veckors ålder).
3. Barn som tillhör socialt utsatt grupp som bor trångt eller riskerar hemlöshet. Till exempel barn som är gömda från samhället, barn i familjer utan fast bostad eller asylsökande som riskerar att utvisas.
4. För barn som ska resa, se flödesschema pdf, 1.2 MB, öppnas i nytt fönster. för att avgöra behov av vaccination:
   Följande barn rekommenderas BCG-vaccination inför resa:
   • Barn som kommer att vistas > 3 månader eller bo i samma hushåll som lokalbefolkningen i ett riskland för tuberkulos (tuberkulos-incidens ≥ 40/100.000 enligt Folkhälsomyndighetens lista på riskländer Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.).
   • Barn som kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen (eller ha motsvarande nära kontakt) i områden med en svag hälsostruktur där man för närvarande inte kan lita på TB-statistiken (till exempel på grund av utdragen konflikt).
   • Barn som tillhör en utsatt grupp i destinationslandet (exempelvis bor trångt eller riskerar hemlöshet).
   • Barn som kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen i en närmiljö där det förekommer aktiv tuberkulos hos grannar eller närstående.
5. Eftersom det kan förekomma stora skillnader i TB-incidens bland olika befolkningar inom ett land, kan det på individuella grunder vara motiverat att erbjuda vaccination även till barn utan ursprung i land med hög/ökad tuberkulosincidens. Detta måste bedömas individuellt.
6. Barn som kan ha exponerats för smittsam tuberkulos, till exempel aktuell smittsam tuberkulos hos nära anhörig eller hushållskontakt. Kontakta barntuberkulosläkare för samråd kring smittspårning, eventuell behandling och ställningstagande till BCG-vaccination. Latent TB eller tidigare TB hos anhörig utgör inte längre indikation för BCG-vaccination.

2. Behöver barnet tuberkulintestas (PPD) innan BCG-vaccination?

Använd flödesschemat pdf, 1.2 MB, öppnas i nytt fönster. som stöd för att avgöra om barn behöver tuberkulintestas före BCG-vaccination. Tänk på att vänta minst 12 veckor efter möjlig exponering av smitta eftersom testet annars kanske inte ger utslag.

Vid gränsfall/osäkerhet trots genomgång av schemat, rekommenderas att tuberkulintestet ändå genomförs.

Barn med pålitlig anamnes eller dokumentation på BCG-vaccination behöver varken tuberkulintestas eller revaccineras. Detta gäller även vid avsaknad av BCG-ärr. Övriga barn (utan BCG-ärr, dokumentation eller pålitlig anamnes) tuberkulintestas och vaccineras endast vid utebliven tuberkulinreaktion (PPD = 0 mm).

Testet görs inom barnhälsovården inför BCG-vaccinering.

• Flödesschema PPD pdf, 1.1 MB, öppnas i nytt fönster.
• Information om tuberkulintest, PPD eller Mantoux

Vid PPD-test, är det om möjligt bra att vänta med detta tills barnet är över 6 månaders ålder på grund av att ung ålder < 6 månader kan leda till bristande tuberkulinreaktivitet.

3. Särskilda beaktanden att tänka på vid individuell bedömning

Barn som nyligen haft influensa, vattkoppor eller körtelfeber

Vaccination mot tuberkulos bör ske tidigast fyra veckor efter tillfrisknandet från virussjukdomar som kan påverka immunsvaret såsom körtelfeber, influensa och vattkoppor.

Barn med långvariga eller kroniska sjukdomar

Dessa barn kan vaccineras med BCG-vaccin ifall det är säkerställt att barnet är fullt immunokompetent i samråd med behandlande läkare.

Barn vars förälder under graviditet testats positivt för TB

Mödrahälsovårdens tuberkulosscreening som riktar sig till personer från land med TB-incidens > 100/100.000. Se information om handläggning av barn till gravida som fallit ut i barnmorskemottagningens screening av tuberkulos pdf, 216.7 kB, öppnas i nytt fönster..

Barn med tuberkulinreaktion > 0 mm

BCG-vaccinets skydd mot tuberkulos är tydligast hos barn som inte reagerar på tuberkulintest (PPD=0) (1).

En tuberkulinreaktion kan vara tecken på att barnet redan är vaccinerat, att barnet har exponerats för atypiska mykobakterier eller redan bär på tuberkulosbakterien. Ett barn med PPD > 0 mm tuberkulinreaktion ska därför inte vaccineras med BCG. Beroende på storleken på PPD-reaktionen kan barnet behöva bedömas av läkare, se avsnittet om tuberkulintest (PPD) Länk till annan webbplats..

Barn som tidigare vaccinerats med BCG-vaccin

Barn som har dokumentation på tidigare BCG-vaccination, ärr efter BCG-vaccination (oftast vänster överarm), eller en trovärdig anamnes i kombination med att det stämmer med landets vaccinationsschema, ska inte vaccineras på nytt. WHO bedömer att det inte finns tillräcklig vetenskaplig evidens till stöd för revaccination (3), dessutom ökar risken för lokala biverkningar vid revaccination.

Barn som adopterats

Adopterade barn med dokumentation på tidigare BCG-vaccination, ärr efter BCG-vaccination (oftast vänster överarm), eller en trovärdig anamnes i kombination med att det stämmer med landets vaccinationsschema, ska inte vaccineras på nytt. WHO bedömer att det inte finns tillräcklig vetenskaplig evidens till stöd för revaccination (3) dessutom ökar risken för lokala biverkningar vid revaccination.

För tidigt födda barn

För tidigt födda barn kan BCG-vaccineras som vanligt vid 6 veckors kronologisk/okorrigerad ålder (åldersintervall 4-8 veckors ålder) om indikation föreligger, dock ej före motsvarande 36 graviditetsveckors ålder. Vaccinationen kan ske förutsatt att barnet är friskt, läkarundersökt och att checklistan inför vaccination mot rotavirusinfektion och tuberkulos är genomgången utan anmärkning.

Barn som nyligen exponerats för smittsam tuberkulos

Barn som nyligen kan ha exponerats för smittsam tuberkulos kan behöva profylaktisk behandling och kontakt ska därför tas med barntuberkulos-mottagningen för handläggning och ställningstagande till vaccin.

Barn till mödrar med hiv-infektion

Barn till mödrar med hiv-infektion och som följs i Sverige, kan vaccineras med BCG-vaccin från 4 veckors ålder. Vid denna ålder kan BVC förutsätta att provtagning för överförd hiv -infektion som tagits på BB varit negativt, (dvs. visat att barnet inte har en hiv-infektion). Barn som konstateras ha en hiv-infektion kommer vara noga omhändertagna och informerade via ansvarig läkare om att BCG-vaccination är kontraindicerat, alltså inte ska ges. Därmed behöver inte provsvar för hiv-testet på BB efterfrågas eller kontrolleras av BVC.

Tidsintervall att beakta i relation till övriga vaccin i nationella barnvaccinationsprogrammet

• Avdödade vaccin (Hexyon, Tetravac, Synflorix/Vaxneuvance, ActHib, Engerix)
  BCG kan kombineras fritt gällande tidsintervall till avdödade vaccin.
• Levande försvagade vaccin med undantag för Rotavirusvaccin
  Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR-vaccin) och BCG ges samma dag eller med minst fyra veckors mellanrum. Detta eftersom båda vaccin är levande försvagade vaccin.
• Rotavirusvaccin
  BCG kan kombineras fritt med vaccination mot rotavirus.
• Övriga vaccin
  Intervall att beakta mellan BCG och övriga vaccin utanför det Nationella barnvaccinationsprogrammet finns i tabell på Janusinfo: Kombination av BCG med övriga vacciner. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

BCG-vaccination i relation till administrering av monoklonala antikroppar mot RS-virus

Om barnet har erhållit monoklonala antikroppar mot RS-virus vid födsel eller senare påverkar inte efterföljande BCG-vaccination.

Hur lång tid tar det innan vaccinet ger skydd?

Det tar minst 6 veckor innan BCG-vaccinet ger fullgott skydd mot tuberkulos. Det är därför viktigt att i god tid förbereda vaccination inför resa till länder med ökad eller hög risk för tuberkulos. I praktiken är detta inte alltid möjligt. Individuella ställningstaganden och diskussioner kan behövas och för ett barn som ska resa till ett högriskland för tuberkulos och ha nära kontakt med lokalbefolkningen, rekommenderas ändå vaccination med BCG, även om detta sker i kort anslutning till resa.

Kontraindikationer för BCG-vaccination

Inför BCG-vaccination behöver det göras en rutinmässig riskbedömning med hjälp av Rikshandbokens Checklista inför vaccination mot tuberkulos och rotavirusinfektion Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Har du frågor om checklistan så finns de flesta frågor besvarade i manualen för checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Följande tillstånd är kontraindikationer för BCG-vaccination

• Feber eller annan allmänpåverkan på grund av sjukdom.
• Barn med symtom som kan tala för en immunbristsjukdom, se Checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken i barnhälsovård).
• Sjukdomar som försvagar immunförsvaret som till exempel hiv-infektion eller svår kombinerad immunbrist.
• Behandling av barnet med läkemedel som försvagar immunförsvaret.
• Barn som under graviditet (efter graviditetsvecka 20) eller genom amning exponerats för immunhämmande läkemedel. Läs mer i Rikshandboken Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Praktiskt på BVC

Information till föräldrar om BCG-vaccin

• Föräldrainformation om vaccination mot tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (lätt svenska)
• Föräldrainformation om vaccin mot tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (engelska)
• Föräldrainformation på olika språk Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Folkhälsomyndigheten)

Godkänt BCG-vaccin i Sverige

BCG-vaccin AJVaccines (f.d. BCG-vaccin SSI) är registrerat för användning i Sverige. Ingen licens behövs och vaccinet beställs via Tamro Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Där finns rutiner för beställning av vacciner på rekvisition inom Region Stockholm beskrivna och dokumentet inkluderar prislista och avtalsvillkor för upphandlade vacciner.

Ordination

Enligt Folkhälsomyndighetens föreskrift (HSLF-FS 2016:88) kan behörig BHV-sjuksköterska ordinera BCG-vaccination från dess att barnet skrivs in på BVC. BVC-läkare tillfrågas för bedömning vid tveksamhet kring riskbedömningen som först gjorts med hjälp av Checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken i barnhälsovård)

Förvaring och hållbarhet

Färdigställt vaccin förvaras svalt i skydd av ljus och används inom angiven tidsperiod. Oöppnad förpackning förvaras vid 2–8° C, skyddad mot dagsljus.

1. Indikation för BCG-vaccination?

Indikation för BCG-vaccination bygger på en individuell riskbedömning utifrån livssituation, koppling till länder där risken för att smittas av tuberkulos är ökad och resande. Barn som uppfyller kriterierna enligt nedan bedöms tillhöra grupp med ökad risk för tuberkulos och ska erbjudas vaccin på BVC.

2. Barn med föräldrar vars ursprung är från ett land med TB-incidens ≥ 40/100.000 enligt WHO, se Folkhälsomyndighetens lista på riskländer Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.. Barn utan särskilda riskfaktorer vaccineras vid 6 veckors ålder (rimligt tidsintervall 4-8 veckors ålder).
3. Barn som tillhör socialt utsatt grupp som bor trångt eller riskerar hemlöshet. Till exempel barn som är gömda från samhället, barn i familjer utan fast bostad eller asylsökande som riskerar att utvisas.
4. För barn som ska resa, se flödesschema pdf, 1.2 MB, öppnas i nytt fönster. för att avgöra behov av vaccination:
   Följande barn rekommenderas BCG-vaccination inför resa:
   • Barn som kommer att vistas > 3 månader eller bo i samma hushåll som lokalbefolkningen i ett riskland för tuberkulos (tuberkulos-incidens ≥ 40/100.000 enligt Folkhälsomyndighetens lista på riskländer Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.).
   • Barn som kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen (eller ha motsvarande nära kontakt) i områden med en svag hälsostruktur där man för närvarande inte kan lita på TB-statistiken (till exempel på grund av utdragen konflikt).
   • Barn som tillhör en utsatt grupp i destinationslandet (exempelvis bor trångt eller riskerar hemlöshet).
   • Barn som kommer att bo i samma hushåll som lokalbefolkningen i en närmiljö där det förekommer aktiv tuberkulos hos grannar eller närstående.
5. Eftersom det kan förekomma stora skillnader i TB-incidens bland olika befolkningar inom ett land, kan det på individuella grunder vara motiverat att erbjuda vaccination även till barn utan ursprung i land med hög/ökad tuberkulosincidens. Detta måste bedömas individuellt.
6. Barn som kan ha exponerats för smittsam tuberkulos, till exempel aktuell smittsam tuberkulos hos nära anhörig eller hushållskontakt. Kontakta barntuberkulosläkare för samråd kring smittspårning, eventuell behandling och ställningstagande till BCG-vaccination. Latent TB eller tidigare TB hos anhörig utgör inte längre indikation för BCG-vaccination.

2. Behöver barnet tuberkulintestas (PPD) innan BCG-vaccination?

Använd flödesschemat pdf, 1.2 MB, öppnas i nytt fönster. som stöd för att avgöra om barn behöver tuberkulintestas före BCG-vaccination. Tänk på att vänta minst 12 veckor efter möjlig exponering av smitta eftersom testet annars kanske inte ger utslag.

Vid gränsfall/osäkerhet trots genomgång av schemat, rekommenderas att tuberkulintestet ändå genomförs.

Barn med pålitlig anamnes eller dokumentation på BCG-vaccination behöver varken tuberkulintestas eller revaccineras. Detta gäller även vid avsaknad av BCG-ärr. Övriga barn (utan BCG-ärr, dokumentation eller pålitlig anamnes) tuberkulintestas och vaccineras endast vid utebliven tuberkulinreaktion (PPD = 0 mm).

Testet görs inom barnhälsovården inför BCG-vaccinering.

• Flödesschema PPD pdf, 1.1 MB, öppnas i nytt fönster.
• Information om tuberkulintest, PPD eller Mantoux

Vid PPD-test, är det om möjligt bra att vänta med detta tills barnet är över 6 månaders ålder på grund av att ung ålder < 6 månader kan leda till bristande tuberkulinreaktivitet.

3. Särskilda beaktanden att tänka på vid individuell bedömning

Barn som nyligen haft influensa, vattkoppor eller körtelfeber

Vaccination mot tuberkulos bör ske tidigast fyra veckor efter tillfrisknandet från virussjukdomar som kan påverka immunsvaret såsom körtelfeber, influensa och vattkoppor.

Barn med långvariga eller kroniska sjukdomar

Dessa barn kan vaccineras med BCG-vaccin ifall det är säkerställt att barnet är fullt immunokompetent i samråd med behandlande läkare.

Barn vars förälder under graviditet testats positivt för TB

Mödrahälsovårdens tuberkulosscreening som riktar sig till personer från land med TB-incidens > 100/100.000. Se information om handläggning av barn till gravida som fallit ut i barnmorskemottagningens screening av tuberkulos pdf, 216.7 kB, öppnas i nytt fönster..

Barn med tuberkulinreaktion > 0 mm

BCG-vaccinets skydd mot tuberkulos är tydligast hos barn som inte reagerar på tuberkulintest (PPD=0) (1).

En tuberkulinreaktion kan vara tecken på att barnet redan är vaccinerat, att barnet har exponerats för atypiska mykobakterier eller redan bär på tuberkulosbakterien. Ett barn med PPD > 0 mm tuberkulinreaktion ska därför inte vaccineras med BCG. Beroende på storleken på PPD-reaktionen kan barnet behöva bedömas av läkare, se avsnittet om tuberkulintest (PPD) Länk till annan webbplats..

Barn som tidigare vaccinerats med BCG-vaccin

Barn som har dokumentation på tidigare BCG-vaccination, ärr efter BCG-vaccination (oftast vänster överarm), eller en trovärdig anamnes i kombination med att det stämmer med landets vaccinationsschema, ska inte vaccineras på nytt. WHO bedömer att det inte finns tillräcklig vetenskaplig evidens till stöd för revaccination (3), dessutom ökar risken för lokala biverkningar vid revaccination.

Barn som adopterats

Adopterade barn med dokumentation på tidigare BCG-vaccination, ärr efter BCG-vaccination (oftast vänster överarm), eller en trovärdig anamnes i kombination med att det stämmer med landets vaccinationsschema, ska inte vaccineras på nytt. WHO bedömer att det inte finns tillräcklig vetenskaplig evidens till stöd för revaccination (3) dessutom ökar risken för lokala biverkningar vid revaccination.

För tidigt födda barn

För tidigt födda barn kan BCG-vaccineras som vanligt vid 6 veckors kronologisk/okorrigerad ålder (åldersintervall 4-8 veckors ålder) om indikation föreligger, dock ej före motsvarande 36 graviditetsveckors ålder. Vaccinationen kan ske förutsatt att barnet är friskt, läkarundersökt och att checklistan inför vaccination mot rotavirusinfektion och tuberkulos är genomgången utan anmärkning.

Barn som nyligen exponerats för smittsam tuberkulos

Barn som nyligen kan ha exponerats för smittsam tuberkulos kan behöva profylaktisk behandling och kontakt ska därför tas med barntuberkulos-mottagningen för handläggning och ställningstagande till vaccin.

Barn till mödrar med hiv-infektion

Barn till mödrar med hiv-infektion och som följs i Sverige, kan vaccineras med BCG-vaccin från 4 veckors ålder. Vid denna ålder kan BVC förutsätta att provtagning för överförd hiv -infektion som tagits på BB varit negativt, (dvs. visat att barnet inte har en hiv-infektion). Barn som konstateras ha en hiv-infektion kommer vara noga omhändertagna och informerade via ansvarig läkare om att BCG-vaccination är kontraindicerat, alltså inte ska ges. Därmed behöver inte provsvar för hiv-testet på BB efterfrågas eller kontrolleras av BVC.

Tidsintervall att beakta i relation till övriga vaccin i nationella barnvaccinationsprogrammet

• Avdödade vaccin (Hexyon, Tetravac, Synflorix/Vaxneuvance, ActHib, Engerix)
  BCG kan kombineras fritt gällande tidsintervall till avdödade vaccin.
• Levande försvagade vaccin med undantag för Rotavirusvaccin
  Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR-vaccin) och BCG ges samma dag eller med minst fyra veckors mellanrum. Detta eftersom båda vaccin är levande försvagade vaccin.
• Rotavirusvaccin
  BCG kan kombineras fritt med vaccination mot rotavirus.
• Övriga vaccin
  Intervall att beakta mellan BCG och övriga vaccin utanför det Nationella barnvaccinationsprogrammet finns i tabell på Janusinfo: Kombination av BCG med övriga vacciner. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

BCG-vaccination i relation till administrering av monoklonala antikroppar mot RS-virus

Om barnet har erhållit monoklonala antikroppar mot RS-virus vid födsel eller senare påverkar inte efterföljande BCG-vaccination.

Hur lång tid tar det innan vaccinet ger skydd?

Det tar minst 6 veckor innan BCG-vaccinet ger fullgott skydd mot tuberkulos. Det är därför viktigt att i god tid förbereda vaccination inför resa till länder med ökad eller hög risk för tuberkulos. I praktiken är detta inte alltid möjligt. Individuella ställningstaganden och diskussioner kan behövas och för ett barn som ska resa till ett högriskland för tuberkulos och ha nära kontakt med lokalbefolkningen, rekommenderas ändå vaccination med BCG, även om detta sker i kort anslutning till resa.

Kontraindikationer för BCG-vaccination

Inför BCG-vaccination behöver det göras en rutinmässig riskbedömning med hjälp av Rikshandbokens Checklista inför vaccination mot tuberkulos och rotavirusinfektion Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Har du frågor om checklistan så finns de flesta frågor besvarade i manualen för checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Följande tillstånd är kontraindikationer för BCG-vaccination

• Feber eller annan allmänpåverkan på grund av sjukdom.
• Barn med symtom som kan tala för en immunbristsjukdom, se Checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken i barnhälsovård).
• Sjukdomar som försvagar immunförsvaret som till exempel hiv-infektion eller svår kombinerad immunbrist.
• Behandling av barnet med läkemedel som försvagar immunförsvaret.
• Barn som under graviditet (efter graviditetsvecka 20) eller genom amning exponerats för immunhämmande läkemedel. Läs mer i Rikshandboken Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Praktiskt på BVC

Information till föräldrar om BCG-vaccin

• Föräldrainformation om vaccination mot tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (lätt svenska)
• Föräldrainformation om vaccin mot tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (engelska)
• Föräldrainformation på olika språk Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Folkhälsomyndigheten)

Godkänt BCG-vaccin i Sverige

BCG-vaccin AJVaccines (f.d. BCG-vaccin SSI) är registrerat för användning i Sverige. Ingen licens behövs och vaccinet beställs via Tamro Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Där finns rutiner för beställning av vacciner på rekvisition inom Region Stockholm beskrivna och dokumentet inkluderar prislista och avtalsvillkor för upphandlade vacciner.

Ordination

Enligt Folkhälsomyndighetens föreskrift (HSLF-FS 2016:88) kan behörig BHV-sjuksköterska ordinera BCG-vaccination från dess att barnet skrivs in på BVC. BVC-läkare tillfrågas för bedömning vid tveksamhet kring riskbedömningen som först gjorts med hjälp av Checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken i barnhälsovård)

Förvaring och hållbarhet

Färdigställt vaccin förvaras svalt i skydd av ljus och används inom angiven tidsperiod. Oöppnad förpackning förvaras vid 2–8° C, skyddad mot dagsljus.

2. Behöver barnet tuberkulintestas (PPD) innan BCG-vaccination?

Använd flödesschemat pdf, 1.2 MB, öppnas i nytt fönster. som stöd för att avgöra om barn behöver tuberkulintestas före BCG-vaccination. Tänk på att vänta minst 12 veckor efter möjlig exponering av smitta eftersom testet annars kanske inte ger utslag.

Vid gränsfall/osäkerhet trots genomgång av schemat, rekommenderas att tuberkulintestet ändå genomförs.

Barn med pålitlig anamnes eller dokumentation på BCG-vaccination behöver varken tuberkulintestas eller revaccineras. Detta gäller även vid avsaknad av BCG-ärr. Övriga barn (utan BCG-ärr, dokumentation eller pålitlig anamnes) tuberkulintestas och vaccineras endast vid utebliven tuberkulinreaktion (PPD = 0 mm).

Testet görs inom barnhälsovården inför BCG-vaccinering.

• Flödesschema PPD pdf, 1.1 MB, öppnas i nytt fönster.
• Information om tuberkulintest, PPD eller Mantoux

Vid PPD-test, är det om möjligt bra att vänta med detta tills barnet är över 6 månaders ålder på grund av att ung ålder < 6 månader kan leda till bristande tuberkulinreaktivitet.

3. Särskilda beaktanden att tänka på vid individuell bedömning

Barn som nyligen haft influensa, vattkoppor eller körtelfeber

Vaccination mot tuberkulos bör ske tidigast fyra veckor efter tillfrisknandet från virussjukdomar som kan påverka immunsvaret såsom körtelfeber, influensa och vattkoppor.

Barn med långvariga eller kroniska sjukdomar

Dessa barn kan vaccineras med BCG-vaccin ifall det är säkerställt att barnet är fullt immunokompetent i samråd med behandlande läkare.

Barn vars förälder under graviditet testats positivt för TB

Mödrahälsovårdens tuberkulosscreening som riktar sig till personer från land med TB-incidens > 100/100.000. Se information om handläggning av barn till gravida som fallit ut i barnmorskemottagningens screening av tuberkulos pdf, 216.7 kB, öppnas i nytt fönster..

Barn med tuberkulinreaktion > 0 mm

BCG-vaccinets skydd mot tuberkulos är tydligast hos barn som inte reagerar på tuberkulintest (PPD=0) (1).

En tuberkulinreaktion kan vara tecken på att barnet redan är vaccinerat, att barnet har exponerats för atypiska mykobakterier eller redan bär på tuberkulosbakterien. Ett barn med PPD > 0 mm tuberkulinreaktion ska därför inte vaccineras med BCG. Beroende på storleken på PPD-reaktionen kan barnet behöva bedömas av läkare, se avsnittet om tuberkulintest (PPD) Länk till annan webbplats..

Barn som tidigare vaccinerats med BCG-vaccin

Barn som har dokumentation på tidigare BCG-vaccination, ärr efter BCG-vaccination (oftast vänster överarm), eller en trovärdig anamnes i kombination med att det stämmer med landets vaccinationsschema, ska inte vaccineras på nytt. WHO bedömer att det inte finns tillräcklig vetenskaplig evidens till stöd för revaccination (3), dessutom ökar risken för lokala biverkningar vid revaccination.

Barn som adopterats

Adopterade barn med dokumentation på tidigare BCG-vaccination, ärr efter BCG-vaccination (oftast vänster överarm), eller en trovärdig anamnes i kombination med att det stämmer med landets vaccinationsschema, ska inte vaccineras på nytt. WHO bedömer att det inte finns tillräcklig vetenskaplig evidens till stöd för revaccination (3) dessutom ökar risken för lokala biverkningar vid revaccination.

För tidigt födda barn

För tidigt födda barn kan BCG-vaccineras som vanligt vid 6 veckors kronologisk/okorrigerad ålder (åldersintervall 4-8 veckors ålder) om indikation föreligger, dock ej före motsvarande 36 graviditetsveckors ålder. Vaccinationen kan ske förutsatt att barnet är friskt, läkarundersökt och att checklistan inför vaccination mot rotavirusinfektion och tuberkulos är genomgången utan anmärkning.

Barn som nyligen exponerats för smittsam tuberkulos

Barn som nyligen kan ha exponerats för smittsam tuberkulos kan behöva profylaktisk behandling och kontakt ska därför tas med barntuberkulos-mottagningen för handläggning och ställningstagande till vaccin.

Barn till mödrar med hiv-infektion

Barn till mödrar med hiv-infektion och som följs i Sverige, kan vaccineras med BCG-vaccin från 4 veckors ålder. Vid denna ålder kan BVC förutsätta att provtagning för överförd hiv -infektion som tagits på BB varit negativt, (dvs. visat att barnet inte har en hiv-infektion). Barn som konstateras ha en hiv-infektion kommer vara noga omhändertagna och informerade via ansvarig läkare om att BCG-vaccination är kontraindicerat, alltså inte ska ges. Därmed behöver inte provsvar för hiv-testet på BB efterfrågas eller kontrolleras av BVC.

Tidsintervall att beakta i relation till övriga vaccin i nationella barnvaccinationsprogrammet

• Avdödade vaccin (Hexyon, Tetravac, Synflorix/Vaxneuvance, ActHib, Engerix)
  BCG kan kombineras fritt gällande tidsintervall till avdödade vaccin.
• Levande försvagade vaccin med undantag för Rotavirusvaccin
  Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR-vaccin) och BCG ges samma dag eller med minst fyra veckors mellanrum. Detta eftersom båda vaccin är levande försvagade vaccin.
• Rotavirusvaccin
  BCG kan kombineras fritt med vaccination mot rotavirus.
• Övriga vaccin
  Intervall att beakta mellan BCG och övriga vaccin utanför det Nationella barnvaccinationsprogrammet finns i tabell på Janusinfo: Kombination av BCG med övriga vacciner. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

BCG-vaccination i relation till administrering av monoklonala antikroppar mot RS-virus

Om barnet har erhållit monoklonala antikroppar mot RS-virus vid födsel eller senare påverkar inte efterföljande BCG-vaccination.

Hur lång tid tar det innan vaccinet ger skydd?

Det tar minst 6 veckor innan BCG-vaccinet ger fullgott skydd mot tuberkulos. Det är därför viktigt att i god tid förbereda vaccination inför resa till länder med ökad eller hög risk för tuberkulos. I praktiken är detta inte alltid möjligt. Individuella ställningstaganden och diskussioner kan behövas och för ett barn som ska resa till ett högriskland för tuberkulos och ha nära kontakt med lokalbefolkningen, rekommenderas ändå vaccination med BCG, även om detta sker i kort anslutning till resa.

Kontraindikationer för BCG-vaccination

Inför BCG-vaccination behöver det göras en rutinmässig riskbedömning med hjälp av Rikshandbokens Checklista inför vaccination mot tuberkulos och rotavirusinfektion Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Har du frågor om checklistan så finns de flesta frågor besvarade i manualen för checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Följande tillstånd är kontraindikationer för BCG-vaccination

• Feber eller annan allmänpåverkan på grund av sjukdom.
• Barn med symtom som kan tala för en immunbristsjukdom, se Checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken i barnhälsovård).
• Sjukdomar som försvagar immunförsvaret som till exempel hiv-infektion eller svår kombinerad immunbrist.
• Behandling av barnet med läkemedel som försvagar immunförsvaret.
• Barn som under graviditet (efter graviditetsvecka 20) eller genom amning exponerats för immunhämmande läkemedel. Läs mer i Rikshandboken Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Praktiskt på BVC

Information till föräldrar om BCG-vaccin

• Föräldrainformation om vaccination mot tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (lätt svenska)
• Föräldrainformation om vaccin mot tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (engelska)
• Föräldrainformation på olika språk Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Folkhälsomyndigheten)

Godkänt BCG-vaccin i Sverige

BCG-vaccin AJVaccines (f.d. BCG-vaccin SSI) är registrerat för användning i Sverige. Ingen licens behövs och vaccinet beställs via Tamro Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Där finns rutiner för beställning av vacciner på rekvisition inom Region Stockholm beskrivna och dokumentet inkluderar prislista och avtalsvillkor för upphandlade vacciner.

Ordination

Enligt Folkhälsomyndighetens föreskrift (HSLF-FS 2016:88) kan behörig BHV-sjuksköterska ordinera BCG-vaccination från dess att barnet skrivs in på BVC. BVC-läkare tillfrågas för bedömning vid tveksamhet kring riskbedömningen som först gjorts med hjälp av Checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken i barnhälsovård)

Förvaring och hållbarhet

Färdigställt vaccin förvaras svalt i skydd av ljus och används inom angiven tidsperiod. Oöppnad förpackning förvaras vid 2–8° C, skyddad mot dagsljus.

Praktiskt på BVC

Information till föräldrar om BCG-vaccin

• Föräldrainformation om vaccination mot tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (lätt svenska)
• Föräldrainformation om vaccin mot tuberkulos Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (engelska)
• Föräldrainformation på olika språk Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Folkhälsomyndigheten)

Godkänt BCG-vaccin i Sverige

BCG-vaccin AJVaccines (f.d. BCG-vaccin SSI) är registrerat för användning i Sverige. Ingen licens behövs och vaccinet beställs via Tamro Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Där finns rutiner för beställning av vacciner på rekvisition inom Region Stockholm beskrivna och dokumentet inkluderar prislista och avtalsvillkor för upphandlade vacciner.

Ordination

Enligt Folkhälsomyndighetens föreskrift (HSLF-FS 2016:88) kan behörig BHV-sjuksköterska ordinera BCG-vaccination från dess att barnet skrivs in på BVC. BVC-läkare tillfrågas för bedömning vid tveksamhet kring riskbedömningen som först gjorts med hjälp av Checklistan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken i barnhälsovård)

Förvaring och hållbarhet

Färdigställt vaccin förvaras svalt i skydd av ljus och används inom angiven tidsperiod. Oöppnad förpackning förvaras vid 2–8° C, skyddad mot dagsljus.

Injektionsställe

Intrakutan injektion, vänster överarms översta tredjedel och utsidans bakre del, över deltoideusmuskeln.

• Läs mer om injektionstekniker Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken i barnhälsovård)

Det är alltid viktigt att dokumentera administreringen, att det gått rätt till eller om någon osäkerhet har uppstått, för att ha till hands vid behov framåt.

Emla

Eftersom Emla har viss antibakteriell effekt finns det en teoretisk risk att krämen kan påverka vaccineffekten vid en intradermal vaccination. För barn som är mycket stickrädda kan Emla-kräm ändå vara motiverat. Instruera då föräldern innan besöket så att plåstret sätts på rätt ställe en timme före injektionen.

Reaktion och komplikation efter BCG-vaccination

Injektionen formar en kvaddel i huden som är ett kvitto på att vaccinet hamnat intrakutant. Efter 2-3 veckor bildas en papel, som kan övergå till ett vätskande sår som oftast läker inom 2-5 månader med ett kvarstående litet ärr. Regional lymfkörtelförstoring kan förekomma efteråt, främst i axillen, men även supraklavikulärt (ovanför nyckelbenen).

Barn som redan är bärare av tuberkulosbakterier kan vid vaccination med BCG reagera med lokal rodnad, svullnad och eventuell blåsbildning och eventuell feber som uppträder de första dygnen efter vaccination, en så kallad Kochs reaktion (4). En kraftig reaktion ska därför bedömas av läkare. Be gärna föräldrar fotografera reaktionens förlopp.

Ibland uppträder inom de första dygnen en mild rodnad och lätt svullnad lokalt. Om möjlig exponering för tuberkulos innan vaccinationen har uteslutits och barnet i övrigt är opåverkat, går det bra att avvakta i en vecka. Barnet remitteras endast vidare om reaktionen kvarstår oförändrad eller försämras efter en vecka. Be gärna föräldrar fotografera reaktionens förlopp.

Ett vätskande sår kan täckas med en torr kompress. Så länge såret vätskar ska barnet undvika att bada i pool/simhall. God handhygien gäller vid kontakt med såret.

Har BCG-vaccinationen tagit/haft effekt?

Vaccinreaktion i form av lokal papel, eventuell abscess och ärrbildning vid platsen för injektion förekommer hos många barn, men inte alla. Denna vaccinreaktion har hittills inte kunnat vetenskapligt förknippas med BCG-vaccinets effekt i form av skydd mot aktiv tuberkulos. Avsaknad av lokal reaktion behöver därför inte följas upp om vaccinet administrerats korrekt. Avsaknad av lokal reaktion behöver alltså inte betyda att vaccinet inte haft effekt, särskilt om en korrekt administrering är utförd har vaccinationen med stor sannolikhet ändå haft effekt.

Vid avsaknad av reaktion på injektionsplatsen och samtidig osäkerhet kring korrekt administrering av vaccinet kan barnet kontrolleras med tuberkulintest (PPD) tidigast 12 veckor efter BCG. Vid utebliven tuberkulinreaktion upprepas BCG-vaccinet. Observera att enbart avsaknad av lokalreaktion inte enbart är indikation för tuberkulintest.

När är det aktuellt att remittera BCG-biverkningar?

Lokala reaktioner enligt ovan samt förekomst av en fritt rörlig liten och oöm lymfkörtel i axill på samma sida som vaccinationen, är vanligt förekommande efter BCG-vaccination och kan i första hand följas av BVC-läkare. I sällsynta fall kan det uppstå svårare komplikationer som till exempel ett stort svårläkt sår eller smältning av en eller flera lymfkörtlar med fistelbildning som behöver bedömas av barnläkare. Dessa komplikationer ska även rapporteras till Läkemedelsverkets biverkningsregister.

För att i möjligaste mån samla regional kunskap kring BCG-reaktioner, går det nu att remittera BCG-reaktioner som behöver barnläkarbedömas till Liljeholmens specialistmottagning för barn och unga.

Exempel på frågeställningar för remiss till Liljeholmens specialistmottagning för barn och unga:

• Abscess som vätskar i > 6 månaders tid (utan tecken på tydlig förbättring) vid injektionsstället.
• Stora sår/abscesser > 1cm (exklusive rodnad) vid injektionsstället.
• Stora (> 1,5 cm) eller ömma/rodnade lymfkörtlar.

Exempel på frågeställningar för remiss till barn-TB mottagningen på Karolinska Huddinge:

• Lymfkörtel med fistelbildning
• Multipla lymfkörtelförstoringar

Relaterad information

• Nationell vägledning för vaccination med levande försvagade vaccin Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken i barnhälsovård)
• Checklista inför vaccination mot tuberkulos och rotavirusinfektion Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Rikshandboken i barnhälsovård)