AKS och bröstsmärta - allmänt
Indelning av AKS
Akuta koronara syndrom (AKS) omfattar tillstånd som förorsakas av plötsligt försämrat blodflöde i hjärtats kranskärl och därigenom uppkommen ischemi inom försörjningsområdet i hjärtmuskeln. Den underliggande orsaken är oftast en bristning i ett aterosklerotiskt plack (plackruptur eller plackerosion) med trombpålagring, som även kan ge upphov till embolier, och ibland samtidig spasm. Ovanligare kardiella orsaker är t.ex. SCAD med komprimering av äkta lumen, kranskärlsspasm, mikrovaskulär dysfunktion eller tromboemboli. En relativt vanlig orsak till troponindynamik är obalans i syretillgång och syrebehov hos hjärtmuskeln, t.ex. vid svår hypoxi eller anemi (typ 2).
AKS omfattar akut hjärtinfarkt (STEMI och NSTEMI), instabil angina pectoris och plötslig död. Se avsnitt Diagnoskriterier vid kranskärlssjukdom.
Följande indelning är praktiskt användbar för val av behandling och bedömning av prognos:
ST-höjningsinfarkt (STEMI)
EKG visar nytillkommen ischemisk ST-höjning (för circumflexaområdet kan elektroderna ibland behöva flyttas till ryggen, V7-V9, för att visualisera "ST-höjningarna"). Orsakas av total ocklusion av blodflödet. Leder obehandlad till relativt utbredd hjärtmuskelskada med hög risk för kammararytmier och hjärtstopp.
Icke-ST-höjnings AKS
EKG visar ofta ST-sänkning och/eller T-vågsinversion (förändringarna kan fluktuera). Normalt EKG förekommer. Orsakas av temporär eller bestående partiell eller total ocklusion av blodflödet. Slutdiagnos icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) eller instabil angina pectoris (IAP) beror på nivå av biokemiska hjärtskademarkörer.
Plötslig död
Fatal arytmi som orsakar hjärtstopp, ofta med symtom som indikerar ischemisk hjärtsjukdom tillsammans med ny ST-höjning, nytt grenblock på EKG, bevis för tromb i kranskärl vid koronarangiografi och/eller obduktion där döden inträffar innan blodprover hunnit kontrolleras eller innan hjärtskademarkörer hunnit stiga.
Tidigt uteslutande av AKS vid Troponin T ≤14 ng/L
Vid låga troponinvärden ställs högre krav på dynamik mellan värdena för att anse att man har en säkerställd stegring. Med hjälp av högkänsligt Troponin T i kombination med beräkning av HEART-score kan allvarlig akut kranskärlssjukdom uteslutas tidigt hos en stor andel bröstsmärtepatienter. HEART-score är ett sätt att strukturera den kliniska bedömningen.
Användandet av högkänsligt Troponin I för samma ändamål berörs ej närmare i detta kompendium.
ESC:s 0h/1h algoritm: Med hjälp av blodprovstagning med 1 timmes mellanrum beräknas Delta (∆)-troponin, dvs. Troponin T (1 h)-Troponin T (0 h).
Vid Troponin T <5 ng/L räcker 1 prov om HEART-score ≤3, annars bör nytt prov efter 3 timmar övervägas.
Vid Troponin T 5-14 ng/L tas ett nytt prov efter 1 timme, varefter Delta (∆)-troponin beräknas.
- Obs! Vid Troponin T ≥15 ng/L är denna algoritm ej tillämpbar.
- Obs! Vid smärtdebut <2 timmar bör algoritmen tillämpas med stor försiktighet.
- Obs! Vid klassisk instabil effortangina kan troponin vara normalt. Dessa patienter bör därmed handläggas som vid AKS.
Differentialdiagnoser vid bröstsmärta
Hjärtinfarkt
Relativt hastigt påkommen bröstsmärta eller obehag i bröstet, tryck eller tyngdkänsla retrosternalt med duration mer än 15 minuter kan stråla ut till en eller båda armarna, hals och/eller käke. Dyspné, kallsvettighet, illamående eller synkope i samband med insjuknandet stärker misstanke. Ibland föregånget av lättväckt bröstsmärta som ökat i intensitet senaste dagarna. Enbart symtom från andra kroppsdelar t.ex. rygg eller buk förekommer men är sällsynt.
Angina pectoris
Symtom som vid hjärtinfarkt men med generellt sett lägre intensitet och kortare duration. Symtomen debuterar oftast vid ansträngning men kan även förekomma i vila.
Hjärtsvikt
Dyspné och/eller ortopné är dominerande symtom. Beskrivs ibland som bröstsmärta eller tyngdkänsla över bröstet, som kan vara svår att skilja från infarktsmärta.
Hypertoni
Vid markerad blodtrycksstegring kan symtom som hjärtklappning, tryckkänsla i bröstet samt dyspné uppträda. På EKG kan ST-T-förändringar förekomma.
Perikardit
I regel intensiv bröstsmärta relaterad till andning och kroppsläge. Förvärras ofta i liggande. Ofta föregånget av infektionssymtom.
Lungemboli
Dyspné är dominerande symtom. Bröstsmärta med plötslig eller smygande debut med tryckkänsla av måttlig intensitet. Andningskorrelerad smärta orsakad av lunginfarkt/pleurit är relativt vanligt.
Aortadissektion
Vanligen plötsligt insjuknande med kraftig, skarp thoraxsmärta, ofta med utstrålning till rygg eller buk, allmänpåverkan och i vissa fall tecken på fokal ischemi. Smärtvandring förekommer.
Andra möjliga diagnoser
Myalgi
Vanligtvis andnings- och rörelsekorrelerade smärtor. Distinkt palpationsömhet motsvarande muskulatur inom thorax, särskilt pectoralis eller intercostalmuskulatur. Symtomen är ofta utlösta av fysisk aktivitet, långvarigt statiskt arbete eller virusinfektion.
Pleurit
Distinkt andningskorrelerad thoraxsmärta, oftast ensidig.
Pneumothorax
Plötsligt påkommen andningskorrelerad thoraxsmärta kombinerat med dyspné. Debuterar ibland efter hostattack. Nedsatta andningsljud över drabbad sida.
Reflux
I regel lindrigare retrosternal smärta än vid hjärtinfarkt men kan ha samma utbredning, dock ej utstrålning mot armar. Relation till födointag samt ökade besvär nattetid och i liggande. I status noteras ofta ömhet i epigastriet.
Rhizopati
Smärtor/domningar som strålar ut från nacke/rygg mot ena armen eller sidan. Patienten är ofta immobiliserad och smärtan är rörelsekorrelerad. Kan orsakas av diskbråck/spinal stenos. Kan ibland provoceras fram genom foramen kompressionstest (Spurlings test).
Kostokondrit (Tietzes syndrom)
Palpationsömhet över broskben och fogar, costa 2-4 på grund av inflammation. Observera att dessa symtom även kan ses hos patienter med hjärtinfarkt.