Koronarangiografi och PCI
Uppdaterat
Bakgrund och indikation
Koronarangiografi används som led i utredning av flera tillstånd men främst vid akuta koronara syndrom som står för drygt 50% av angiografierna. Andra indikationer för undersökningen är utredning av angina pectoris, vid arytmibenägenhet med misstanke om bakomliggande ischemisk genes, som led i utredning av hjärtsvikt respektive kardiomyopati samt preoperativt inför aorta- och/eller klaffintervention. I många fall av dessa icke-akuta indikationer är idag DT kranskärl förstahandsmetod.
PCI (percutan coronar intervention) utförs ofta ”ad hoc” i anslutning till koronarangiografi men även som planerade ingrepp efter tidigare genomgången utredning. Elektiva patienter kan oftast skrivas hem samma dag även om PCI ad hoc utförts.
Patienten bör vara väl informerad om ingreppets natur och om befintliga risker med undersökningen och eventuell intervention.
Komplikationsrisken vid koronarangiografi är låg (<2%), men ökar vid samtidig PCI. I SCAAR rapporteras en komplikationsincidens vid samtidig PCI på cirka 5%. Komplikationerna består i huvudsak av blödningar från instickställen (hematom och pseudoaneurysm). Blödningsfrekvensen är lägre vid punktion av a. radialis jämfört med a. femoralis. Andra kända men sällsynta komplikationer är dissektion i accesskärl, sidogrensocklusion, kranskärlsdissektion, perforation eller ruptur med risk för tamponad samt allergisk reaktion mot kontrastmedel.
Kontraindikation och utredning
Indikation enligt ovan. Det finns ingen absolut kontraindikation men undersökningen måste vara kliniskt motiverad.
På elektiva patienter där indikationen är myokardischemi rekommenderas någon form av stressundersökning inför koronarangiografi (arbetsprov, myokardscint, stress-EKO eller stress-MR) men är inget absolut krav.
Förberedelser och identifiering av riskpatient
Identifiering av riskpatient för kontrastmedelsinducerad njurskada (KMN)
Vid risk för KMN rekommenderas uppvätskning (1000 ml/12 tim), vilket kan ske kvällen innan eller senast undersökningsdagens morgon (500 ml/4 tim). Fortsatt hydrering efter undersökning, totalt 3000 ml/36 tim).
Som alternativ till patienter med uttalad njurfunktionsnedsättning (eGFR <30 ml/min) kan behandling med RenalGuard (forcerad balanserad diures) övervägas. Att minimera kontrastmängd är den enskilt viktigaste åtgärden för att minska risken för KMN. För att identifiera riskpatient för KMN värderas njurfunktionen före undersökningen med P-kreatinin och eGFR och riskfaktorer enligt nedan beaktas.
Minst en av nedanstående tre punkter är uppfyllda:
- eGFR <45 mL/min
- En enskilt tillräcklig riskfaktor (en av dessa medför riskpatient)
- IVA-patient
- Chock
- Dehydrering
- Uttalad hjärtsvikt (NYHA klass III/IV)
- Två eller fler av övriga riskfaktorer (≥2 av dessa medför riskpatient)
- Diabetes mellitus (särskilt vid dålig metabol kontroll)
- Patienten nyligen (<48 tim) erhållit kontrastmedel
- Nefrotoxiska läkemedel, t.ex. NSAID, COX-2-hämmare, vissa antibiotika/cytostatika (se FASS)
- Patienten nyligen genomgått större kirurgi
- Grav anemi (Hb <90 g/L)
- Hypoxi/sepsis
- Nedsatt allmäntillstånd/kakexi
- Dialyspatient med restfunktion
- Njurtransplanterad
- Levercirros
- Myelom
Metformin och kontrastmedel
Metformin behöver ej utsättas inför kontrastundersökning. För att minimera risken för det ovanliga men allvarliga tillståndet laktoacidos ska man dock ta ställning till uppehåll med metformin efter kontrastundersökningen.
Om något av följande kriterier är uppfyllda ska metformin vara utsatt minst 48 timmar, tills kreatinin, e-GFR (krea) kontrollerats/normaliserats:
- Riskpatient för KMN (eGFR <45 mL/min, en enskild tillräcklig riskfaktor eller ≥2 av övriga riskfaktorer, se ovan)
- Röntgenkontrastdos (ml) >3 ggr patientens eGFR, (exempel >150 ml av Iomeron 300 mg/mL till patient med eGFR 50 mL/min) vilket approximativt motsvarar gram-jod/eGFR ratio >1,0
Vid misstanke om laktacidos (illamående, diarré, buksmärtor, törst, hyperpné och somnolens) ska provtagning innehålla P-laktat och syrabasstatus.
Diagnostiska metoder vid koronarangio/PCI
FFR (Fractional Flow Reserve): Mäter tryckfall över lesioner vilket motsvarar flödesbegränsning som kan skapa signifkant myokardischemi. Kräver hyperemi, vilket skapas med intravenöst eller intrakoronart administrerat adenosin. Rekommenderas för diagnostik vid >30% av alla PCI med indikation stabil kranskärlssjukdom, enligt nationella riktlinjer. FFR-värde ≤80 indikerar lesion som kan ge symtom och myokardischemi vid stress.
IFR (Instantaneous wave-Free Ratio): Mäter tryckfall över lesioner med liknande princip som vid FFR. Mäter tryck-kvot över en lesion under fem hjärtcykler och under en tryckvågsfri period i kranskärlet när resistansen är naturligt konstant och minimerad i hjärtcykeln. Kräver ej hyperemi med adenosin. IFR-värde <0,90 indikerar lesion som kan ge symtom och myokardischemi. Även andra jämförbara hyperemifria index finns tillgängliga (RFR, DFR).
IVUS (IntraVascular Ultra Sound): Intrakoronar bilddiagnostik med ultraljud för att uppskatta kärldiameter, minsta lumenarea, plackbörda, väggförkalkningar samt stentresultat. Rekommenderas vid PCI i vänster huvudstam eller annat stort kärlsegment. Indicerat även vid stentkomplikationer såsom akut stenttrombos eller restenos.
OCT (Optical Coherence Tomography): Intrakoronar bilddiagnostik med ljus med samma indikationer som IVUS men ger utökad bildinformation vid stentkomplikationer och vid atypiska akuta koronara syndrom då kärlstrukturer och stent ses med högre upplösning och detaljrikedom.
NIRS (Near-Infrared Spectroscopy): Kombination av intravaskulärt ultraljud (IVUS) och spektroskopi med nära infrarött ljus. Har egenskapen att kunna detektera lipidinnehåll i kärlvägg och plack och möjligen för att kunna avslöja instabila plack (under utvärdering).
Speciella PCI-tekniker
CTO (Chronic Total Occlusion): PCI av kroniskt ockluderat kranskärl >3 månader. Vanligtvis mer krävande vad gäller tid, kontrast och stråldos. Oftast dubbla artärpunktioner för simultan kontrastinjektion i höger och vänster kranskärl. Vanligen vassare och styvare ledare, mikrokatetrar och en mer avancerad PCI-teknik, vilket ökar komplikationsrisken något och kräver erfaren PCI-operatör. Förberedelser som vid vanlig PCI. Kräver ofta ett vårddygn. Antitrombotisk behandling under CTO-PCI med dubbel trombocythämning och heparin med ACT riktvärde >300 sekunder.
Rotablator: Ett specialverktyg vid PCI som används för att borra bort kraftiga förkalkningar i kranskärl, så att ballongvidgning och stentning blir möjligt. Kan i enstaka fall orsaka slow-flow och/eller ischemi, tillfälliga bradykardier eller AV-block.
Orbital aterektomi: Ett specialverktyg för behandling av kraftiga förkalkningar i kranskärl så att ballongvidgning och stentning blir möjligt. En diamantbelagd krona som roterar excentriskt mot kärlväggen. Kan i enstaka fall orsaka slow-flow och/eller ischemi.
Intravaskulär litotripsi (Shock wave): Lågtrycksballong som via stötvågor modifierar kraftiga förkalkningar i kranskärl för att underlätta stentimplantation. Påverkar endast förkalkningar och ej omgivande mjukvävnad.
DEB (Drug Eluting Balloon): Ballong täckt med ett läkemedel som ska förhindra restenos. Har framförallt indikation och dokumentation på restenos i stent och i små kärl som inte stentas men används även ibland vid bifurkationsstenoser. Behandling med dubbel trombocythämning rekommenderas i 1-3 månader.
DES (Drug Eluting Stent): Stent täckt med ett läkemedel som ska förhindra restenos. Vanligen med en polymer som läkemedelsbärare men finns nu även med polymer som löses upp inom 1-6 månader och även polymerfria stent. Fördel med upplösbar polymer eller frånvaro av polymer anses vara mindre kärlinflammation, lägre risk för stenttrombos och förkortat behov av dubbel trombocythämning (vanligtvis rekommenderas 6-12 månader).
BVS (Bioabsorbable Vascular Scaffold): Upplösbar läkemedelsbärande stentstruktur av laktat. Blir helt upplösta inom 2-3 år. Anses vara en fördel att kärlmotiliteten kan återfås efter upplöst stentstruktur. Kräver noggrann PCI med intravaskulär diagnostik för bra resultat. Används endast i studier för närvarande. Dubbel trombocythämning rekommenderas under >12 månader.
Uppföljning
För många patienter blir elektiv PCI det första konstaterandet av kranskärlssjukdom och alla patienter som genomgått PCI bör få adekvat uppföljning avseende medicinsk behandling och riskfaktorintervention, hjärtskola och fysioterapi/träning.
Vid kvarvarande stenoser kan återbesök ske efter 4-6 veckor för utvärdering av restangina. Om fullständig revaskularisering, kan man snarare skjuta upp återbesöket några månader, så att eventuella symtom på restenos (återförträngning) fångas upp.