Behandling av kronisk hjärtsvikt

Allmänt

För hjärtsvikt oavsett EF gäller: Behandla orsaker (t.ex. hypertoni, diabetes), symtom (diuretika), komorbiditet (t.ex. rytm- eller frekvenskontroll vid förmaksflimmer), och överväg remiss till hjärtmottagning.
HFrEF (EF ≤40%): Fyra fundamentala läkemedelskategorier som minskar mortalitet ska sättas in så snart som möjligt:
1. Betablockare
2. ACE-I/ARB/ARNi
3. SGLT-2-hämmare
4. MRA
HFmrEF (EF 41–49%): Överväg betablockare och ACE-I/ARB.
HFpEF (EF ≥50%): I dagsläget finns inga godkända läkemedel för att minska morbiditet/mortalitet, men överväg behandlingsbar underliggande orsak, t.ex. hypertoni, diabetes, förmaksflimmer, TTR amyloidos.
Studier har visat att SGLT-2-hämmaren empagliflozin är effektiv vid HFmrEF och HFpEF och kan bli godkänd inom kort. Studier pågår med MRA vid HFmrEF och HFpEF.
Följande läkemedel bör undvikas: NSAID (utom lågdos ASA vid ischemisk hjärtsjukdom), typ I antiarytmika (t.ex. flekainid, disopyramid), diltiazem, verapamil, nifedipin samt dronedarone.
Betablockare, ACE-I/ARB, SGLT-2-hämmare och MRA behöver inte utsättas vid akut hjärtsvikt om inte kardiogen chock och bör insättas/återinsättas vid stabilisering innan hemgång om dessa har reducerats.

De fyra läkemedelskategorierna som minskar mortalitet (betablockare, ACE-I/ARB, SGLT-2-hämmare och MRA) ska sättas in snarast.
Guidelines rekommenderar numer insättning av flera (4) kategorier samtidigt (börja exempelvis med kvartsdoser) istället för att sätta in och upptitrera stegvis en i taget.
Vid insättning och upptitrering, följ blodtryck, hjärtfrekvens, eGFR och kalium. Njurinsufficiens utgör ingen kontraindikation men kräver ökad försiktighet och tätare uppföljning.
Loopdiuretika används för symtomlindring i minsta möjliga dos och dosreducering ska alltid övervägas, efter akutfasen.
Skifte till ARNi istället för ACE-I/ARB rekommenderas vid fortsatt symtomatisk HFrEF trots fullgod basbehandling.
Om kvarvarande symtom, överväg digoxin och/eller intravenöst järn (vid funktionell järnbrist.).
Ta ställning till CRT och/eller ICD, se avsnitt om arytmi.
Vid NYHA III–IV hjärtsvikt, remittera till hjärtsviktsmottagning för eventuellt ytterligare behandling, såsom vericiguat (Verquvo), ivabradin (Procoralan), perkutana ingrepp för förmaksflimmer eller mitralisinsufficiens, PCI/CABG, hjärttransplantation, hjärtpump (LVAD), multidiciplinär vård.