Perkutan behandling av mitralisinsufficiens
Bakgrund
Mitralisinsufficiens, MI, är det vanligaste klaffläckaget i västvärlden som kräver kirurgisk intervention och den förekommer hos cirka 10% av befolkningen över 75 år. MI klassificeras vanligen som degenerativ (primär) eller funktionell (sekundär). Degenerativ MI karakteriseras av strukturella förändringar av klaffbladen och/eller den subvalvulära klaffapparaten, vanligen prolaps.
Funktionell MI ses vanligen hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt med dilaterad vänsterkammare. Dilatationen leder till papillarmuskelförflyttning, traktion av klaffbladen och progressivt tilltagande dilatation av mitralisanulus. Detta ger upphov till en negativ spiral med kontinuerlig försämring av hjärtsvikten och insufficiensen. Patienter med betydande MI, där man bedömt att risken är för hög med öppen kirurgi, kan behandlas perkutant i många fall. Det vanligaste ingreppet är edge-to-edge-plastik (MitraClip, PASCAL). I utvalda fall kan också andra device komma ifråga.
Indikation och kontraindikation
- Uttalad funktionell eller degenerativ MI.
- Vid funktionell MI är perkutan behandling förstahandsmetod hos lämpliga patienter enligt COAPT-kriterier (LVEDD ≤70 mm, EF ≥20%).
- Vid degenerativ MI: För hög risk för öppen kirurgi.
- Mitralisklaffarea ≥4 cm².
- Kontraindikationer för ingreppet är mitralisstenos, vänsterkammartromb samt endokardit.
Utredning och remiss
- TEE inkluderande 3D-bilder med och utan färgdoppler av mitralisklaffen.
- Vid funktionell MI: koronarangiografi eller DT kranskärl.
- Vid uttalat förhöjt PA-tryck: hjärtkateterisering.
Remiss till:
Tema Hjärt-Kärl-Neuro
Hjärtmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset
171 76 Stockholm
Patientfall bör diskuteras på specialiserad mitralisrond. Både thoraxkirurg, klaffkardiolog och EKO-specialist närvarar på alla dessa konferenser. Uppkoppling kan ske från alla sjukhus.
Röntgen- och EKO-bilder
- Röntgenbilder länkas till Röntgen, Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
- EKO-bilder länkas till PACS eller EchoPAC på Karolinska Solna, alternativt skickas på CD/USB till Tema Hjärt-Kärl-Neuro, Klinisk Fysiologi, Sekreterare D8:54, Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
Ingreppet
Edge-to-edge-systemen (MitraClip eller PASCAL) är perkutana, kateterbaserade och utförs i narkos. Operatören vägleds av genomlysning och genom TEE. En 24 F (cirka 8 mm i diameter) guide-kateter placeras i vänster förmak (via vena femoralis, höger förmak och förmaksseptum) genom vilken clips och levereringssystem införes. Noggrann kontroll sker av insufficiensgrad samt att man ej orsakar stenosering. Man har möjlighet att re-positionera clipset och applicera ytterligare ett clips. Ett ingrepp tar cirka 2–3 timmar och patienterna vårdas vanligen 1–2 dagar på sjukhus efter ingreppet.
Blodförtunnande behandling
- Laddningsdos ASA (500 mg) ges dagen före ingrepp. Postoperativt ges ASA 75 mg x 1 tillsvidare.
- Vid warfarinbehandling halveras den ordinarie dosen 3 dagar innan ingreppet (om inte absolut indikation föreligger, såsom mekanisk hjärtklaff) och återinsättes i ordinarie dos på kvällen efter ingreppet.
- Ingreppet utförs med mål INR 2,0–2,5. Vid mekanisk hjärtklaff bör LMWH tillägg ges om INR <2,0, enligt separat PM.
- NOAK-behandlade patienter tar sista tabletten 48 timmar innan ingreppet och återinsätter ordinarie dos på kvällen efter ingreppet.
- Inget tillägg av ASA eller clopidogrel ges vid OAK-behandling.
Uppföljning
EKO + mottagningsbesök efter 1–3 respektive 12 månader, på Karolinska Solna, därefter årlig kontroll hos inremitterande kardiolog.
Kontakt
TAVI-konsult Karolinska Universitetssjukhuset
Telefon: 08-517 757 85 (vardagar 08.00-16.00)
Enheten för Kardiologi, Tema Hjärta-Kärl-Neuro, Karolinska Universitetssjukhuset