Akut smärtlindring hos barn

En grundförutsättning för smärtlindring är att skatta smärtintensiteten. Smärttecken hos ickeverbala barn kan vara gråt, mimik, otröstbarhet, påverkat kroppsspråk och flekterade fingrar/tår.

Använd gärna NRS eller VAS på verbala barn. Ihållande smärta trots smärtlindring är ofta tecken på underliggande orsak, vilken bör utredas. Doseringen till barn är speciell då deras distributionsvolym, levermognad och proteinbindning skiljer sig från vuxnas. Använd därför viktjusterad barndosering (dvs inte viktjusterad vuxendos).

Förslag till akut smärtlindring hos barn presenteras här enligt Riktlinjer för smärt-behandling från Astrid Lindgrens Barnsjukhus p Länk till annan webbplats.å Karolinska Universitetssjukhuset. Men traditioner och resurser kan skilja sig åt mellan sjukhus – följ då de lokala riktlinjerna. Samverkan med narkos- eller barnläkare uppmuntras.

Paracetamol

Grundbehanling för nociceptiv smärta. Verkar centralt. Till skillnad från vuxna idkas en laddningsdos följt av underhållsbehandling. Initial laddningsdos p.o. 30–40 mg/kg x 1, följt av underhållsdos p.o. 25 mg/kg x 4 (20 mg/kg x 3 hos barn <2 mån). Sänk dosen med 25% efter 3 dygn.

Intravenös dosering är lägre: laddningsdos 20 mg i.v. x 1, följt av underhållsdos 15–20 mg/kg x 4 i.v. (10–15 mg/kg x 3 hos barn <2 mån).

NSAID

Grundbehandling för nociceptiv och inflammatorisk smärta. Både centralt och perifert verkande genom hämning av prostaglandinsyntesen. Kontraindikationer inkluderar IBD, astma, ålder <3 mån, blödningsrubbning, njursjukdom, dehydrering, ASA-överkänslighet och EDA. I neonatal ålder avvaktas NSAID pga risken för en prematur förslutning ductus arteriosus. Evidensen för att NSAID försämrar frakturläkning är svag.

Förslag på NSAID-doser

Acetylsalicylsyra

Ge ej till barn pga risk för trombocytdysfunktion och Reyes syndrom.

Klonidin

Klonidin (Catapresan) är en centralt verkande alfa-2-adrenoreceptoragonist som mycket effektivt smärtstillar, sederar och ångestdämpar. Klonidin sänker puls och blodtryck. Atropin är ett alternativ vid bradykardi. Kontraindikationer är cirkulatorisk instabilitet och hjärtarytmi. Bör ges av van personal med möjlighet till övervakning.

Ges p.o., i.v. eller rektalt med dosering 1–3 mikrogram/kg x 2–3. Per oral effekt fås på 60–90 minuter. Den intravenösa effekten är dock omedelbar. Klonidin per os finns som tabletter (licens) eller oral lösning (enligt APL). Intravenöst spädes 1 ml klonidin 150 mikrogram/ml med 9 ml NaCl till 15 mikrogram/ml färdig lösning. Per oralt klonidin har koncentration 20 mikrogram/ml.

Opioider

Effektiva centralt verkande smärtstillande. Dosering ska individanpassas. Ges på 10–15 minuter i spädning 1 mg/ml. Morfin är typiskt förstahandsval vid opioid behandling. Vid kraftiga smärtgenombrott kan man utgå från grunddosering nedan:

Lägre doser kan ofta räcka vid lindrigare smärtgenombrott eller om annan analgetika ges samtidigt. Eftersträva alltid lägsta adekvat verkande dos. Titrera fram denna. Övervakningsrutiner ska följas. Ordinera inte okritiskt opioid till barn. Beakta risken för sedering och andningsdepression! Antidot är Naloxon 1-10 mikrog/kg i.v., med upprepade administreringar pga dess korta halveringstid.

Lokalanestetika

Vanligt vid sår- och eventuellt brännskador. Genom att buffra lokalbedövningen till ett högre pH minskas svedan vid administration. Både lidokain (Xylocain 1%) och mepivakain (Carbocain 1%) kan buffras. Blanda 9 ml lokalbedövning 1% (10 mg/ml) ± adrenalin med 1 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml. Den färdigbuffrade lösningen kan sedan droppas i ett sår, dränka in en sårkompress eller infiltreras subkutant med tunn nål. LAT-gel (lidokain-adrenalin-tetrakain) är ett loklanestetikum i gel-form som appliceras direkt i såret och ger både lokalanestesi och vasokonstriktion via passiv diffusion.

Vid misstänkt toxicitet (yrsel, stickningar i mun, ryckningar, kramper, arytmi) avbryts infiltrationen och narkosläkare larmas. Intralipid 20 mg/ml kan vid toxicitet ges i dosering 1,5 ml/kg under 1 minut och upprepas efter 5 minuter.

Lustgas

Oroligt barn inför t.ex. suturering. Kortvarig men effektiv. Kräver van personal, vissa kliniker har utbildningskrav för lustgas. Ska inte ersätta per oral smärtlindring.

Sedering

Sedering med bensodiazepiner såsom diazepam (Stesolid) eller midazolam (Dormicum) anses idag okonventionellt. Risk för ”snedtändning” med agitation och försvårad patientkontakt. Bensodiazepiner kan oftast ersättas av klonidin (Catapresan) som har mildare och färre biverkningar.