Allmänt om barnkirurgi

Vid intervallsmärta hos spädbarn ska orsaker till tarmhinder såsom invagination, ljumskbråck och malrotation uteslutas. Intermittent buksmärta nattetid kan tala för hydronefros vilket kan utredas med ultraljud.

Yttre genitalia hos pojkar ska undersökas eftersom akut skrotum kan både dissimuleras eller initialt presentera med buksymtom. Ett inklämt ljumskbråck kan uppvisa en ileusbild. Vid misstanke om obstipation görs PR. PR görs med omdöme och är inte på samma sätt som tidigare ”ett måste” vid bedömning av akut buk eftersom de diagnostiska metoderna numera är bättre.

Barnmedicinska differentialdiagnoser

Medicinska differentialdiagnoser vid akut buksmärta är t.ex. gastroenterit, övre luftvägsinfektion, pneumoni, pleurit, akut mediaotit, urinvägsinfektion, sepsis, mononukleos, Henoch-Schönleins purpura och IBD. Glöm inte nydebuterad diabetes mellitus!

Diagnostik hos barn

Det initialt viktiga på akutmottagningen är att värdera barnets allmäntillstånd, eventuell dehydrering och behov av akut behandling, snarare än diagnos.

Anamnes

Föräldrars anamnes viktig. Men försök alltid få med barnets syn på besvären. Notera att småbarn ofta förlägger all smärta till naveln. Barn under 3 år förstår inte alltid smärtkonceptet. Fråga föräldrar om graviditets- och nyföddhetsperioden, ärftlighet och tillväxt. Screena socialt genom att fråga vilka som bor i hemmet, om syskon finns, hur det går i skolan samt umgänge och vänskapskrets. Känsliga frågor till äldre barn ställs efter att föräldrar ombetts gå ut ur undersökningsrummet.

Status

Allmäntillstånd och hydreringsgrad är viktigast. Vitalparametrar bedöms enligt ålder. Hydreringsgrad, andningsfrekvens, andningsarbetet och puls går före blodtrycket. Vikt och längd ska mätas även på akutmottagningen. Då inte all ”buksmärta” har sitt ursprung i buken, undersöks hela barnet: hudkostym, hjärta, lungor, öron, munhåla-svalg och lymfknutor. Inspektera genitala för att utesluta akut skrotum och inklämt ljumskbråck vid behov.

Fråga gärna barnet vilken sida du ska börja undersöka, inte om du får undersöka. Såpbubblor är en iögonfallande effektiv distraktion vid behov. Mobilisera föräldrarna och adekvat personal för att kunna utföra dina vårdmoment.

Ungefärliga normalintervall enligt Internetmedicin

Provtagning och radiologi

På barn med buksmärta tas alltid urinprov för analys av ketoner, glukos, röda och vita blodkroppar samt nitrittest och protein. Övrig undersökning med lab-prover och röntgenundersökningar får bedömas individuellt, såsom inflammationsprover, elektrolyt- och njurstatus och CRP. Viss återhållsamhet med venprovtagning till skillnad från på vuxna patienter. Gärna förbehandling med EMLA eller annan lokalbedövande salva!

Hos yngre barn används med förtjänst buköversikt (RTG) för att påvisa framförallt tarmhinder, fri gas/vätska eller intramural gas. Ultraljud vid misstanke om t.ex. appendicit, pylorusstenos, hydronefros eller abscess. DT-undersökningar vid behov.

Speciella symtombilder

Obstipation

Mestadels benignt på barn. Dåligt vätskeintag eller rädsla för att gå på toaletten i skola/förskola bidrar. Klyx ges på vida indikationer. Undantag är allmänpåverkade patienter med peritonit. Viktiga differentialdiagnoser inkluderar orsaker till tarmhinder såsom ileus, volvulus och inklämda bråck. Ovanliga differentialdiagnoser i framförallt nyföddhetsperioden är Hirschsprungs sjukdom, anorektal missbildning eller tarmatresi.

Illamående, kräkning

Ospecifikt. Efterfråga antal, storlek, färg och debut. Föreligger diarré, buksmärtor, feber, allmänpåverkan (sepsis, meningit, akut pyelonefrit, svår gastroenterit)? I neonatal ålder efterfrågas tecken på pylorusstenos (kaskadkräkning). Om barnet klarar att försörja sig per os och inte är uttalat slött kan ofta aktiv exspektans betänkas.

Gröna kräkningar hos spädbarn är ett alarmsymtom på tarmhinder och ska alltid föranleda utredning då det är viktigt tecken på ett allvarligt högt hinder såsom malrotation med volvulus.

Feber

Små barn får lätt feber. Viros vanligast. Efterfråga allmänpåverkan i form av ork att dricka och äta. De dehydreras snabbt på grund av stor kroppsyta i relation till vikt.

Ikterus

Neonatal ikterus sköts oftast på BB och BVC/barnmottagning. Vanliga fysiologiska orsaker är nedbrytning av fetalt hemoglobin samt amning/”mjölkikterus”, med labmässigt okonjugerad hyperbilirubinemi. Beakta risken för immunisering (Rh eller ABO).

Gallgångsatresi debuterar med prolongerad eller återkommande ikterus och ofta avfärgad avföring, i sådana fall ska alltid kolestas (konjugerad hyperbilirubinemi) uteslutas i neonatal ålder.

Genitalia

Hos pojkar är balanit, fimosis och hypospadi vanliga sökorsaker. Retentio testis upptäcks oftast på BB eller BVC, men beakta den ökade torsionsrisken i den icke nedvandrade testikeln.

Vaginal flytning hos nyfödd flicka är fysiologiskt på grund av moderns hormoner. Hos unga kvinnor med underlivsbesvär eller akut buk övervägs graviditetstest. Var observant på tecken till våld och efterfråga alltid detta vid misstanke.

Miktionsbesvär

Miktionssveda bejakas inte alltid av barn – istället efterfråga lukt, grumlighet, feber. Be alltid om urinsticka, även hos blöjbarn. Små barn ska inte ha urinvägsinfektioner, särskilt inte upprepade sådana (bör remitteras till barnmedicinsk eller barnurologisk klinik på grund av risk för t.ex. vesikouretral reflux). Enures upp till 5 års ålder exspekteras.

Psykosocialt

Fråga om vänner, aktiviteter och trivsel på förskola/skola/fritid. Våga fråga om mobbing och våld, både i skolan och hemma. Vilka umgås barnet med, och har hen någon bästis? Pågår skilsmässa? Nylig flytt eller byte av skola? Tecken på ätstörning såsom bulimi eller anorexi? Fråga efter alkohol och droger hos ungdomar.

Om innehållet

Publicerad: April 2022

Författare: Gustaf Drevin och Markus Almström