Näsblödning

Näsblödning

Bakgrund

Näsblödning är en vanlig åkomma som i de flesta fall upphör spontant och inte föranleder någon kontakt med sjukvården. Cirka 90–95% av alla näsblödningar är lokaliserade till främre delen av näsan och då i synnerhet från ett kärlplexus på främre delen av nässkiljeväggen (locus Kiesselbachi). Övriga fall utgörs av bakre blödningar som ofta är mer uttalade och ej kan stillas med kompression över näsan. Svår näsblödning är ovanligt, men kan utan snabb och adekvat behandling vara livshotande, i synnerhet hos patienter med blodförtunnande behandling.

Utredning och undersökning

Anamnes, klinisk bild

Blödning från ena eller båda näsborrarna. Beroende på blödningens omfattning, blödningskällans lokalisation och patientens position kan det också rinna ner i svalget. Ihållande blödning mot svalget trots adekvat främre kompression eller tamponering av näsan talar för bakre näsblödning. Riklig mängd blod och blodkoagler i svalget som inte spottas ut kan utgöra luftvägshinder.

Status

Använd munskydd, visir, handskar och skyddsrock. Kontrollera blodtryck och puls. Be patienten snyta rent näsan och/eller harkla upp blod. Undersökning med pannlampa, nässpekulum och sug kan identifiera pågående främre näsblödningar. Undersök svalg med munspatel för att identifiera pågående bakre blödning längs med bakre svalgväggen.

Lab

I de flesta fall ej nödvändigt. Vid anti-vitamin-K-behandling tas PK/INR. Vid uttalad och/eller tätt recidiverande näsblödning tas Hb. Vid misstanke om bakomliggande medicinsk åkomma tas riktade prover såsom blod- och koagulationsstatus.

Handläggning

Tills blödningsstillande åtgärd påbörjas: instruera patienten att antingen sitta upp lätt framåtlutad eller ligga på sidan på en brits med höjd huvudända. Kläm ihop näsan över näsvingarna (ej näsroten!). Be patienten att spotta ut eventuellt bakåtrinnande blod, annars risk för illamående, kräkning och andningsbesvär. Applicera 2 cm bred gasvävstamponad indränkt i bedövande och avsvällande medel (i första hand Nafazolin-Lidokain, i andra hand Oximetazolin/Xylometazolin och Lidokain injektionsvätska 20 mg/ml eller 40 mg/ml). Låt verka minst 10 minuter. Detta lugnar ofta blödningen men behövs också för att kunna tamponera näsan på ett adekvat vis. Om beskedlig främre blödning kan det därefter räcka med att anlägga en ihoprullad bomulls-tuss indränkt i olja/paraffin som patienten avlägsnar själv efter ett par timmar.

Främre tamponad: 2 cm bred gasvävstamponad smörjs in med salva Terracortril med Polymyxin B (TCPB), flytande paraffin eller dränks in med tranexamsyra (Cyklokapron). Tamponera näskaviteten med hjälp av nässpekulum och böjd pincett/ tång. Använd pannlampa.

• TCPB-tamponad bör avlägsnas efter några dygn (men kan sitta upp till en vecka vid behov) och paraffin/Cyklokapron-tamponad efter ca 24 timmar.

Rapid Rhino: om blödningen är riklig och inte avstannar med gasvävstamponad kan man använda Rapid Rhino-ballong. Enkelpipig för främre blödning och dubbelpipig för bakre blödning eller kraftig blödning med oklar blödningskälla.

• Snyt rent näsan. Sväll av och bedöva näskaviteten enligt ovan.
• Ta bort den blå skyddshylsan. Blötlägg Rapid Rhinon i sterilt vatten (ej koksalt) under 30 sek för att den ska bli glatt och för att aktivera den hemostatiskt aktiva ytan. För in Rapid Rhino längs med näsgolvet tills hela tamponaden är inne i näsan (förbi den blå markeringen).
• Kuffa långsamt upp ballongen med luft med en 10 ml spruta. Börja med 3–5 ml luft, kuffa därefter ytterligare 1 ml åt gången till blödningen upphör eller till smärtgräns. Max 6–8 ml. Notera att den yttre kuffballongen är en subjektiv tryckmätare som vid palpation ska vara uppspänd men inte hård.
• Observera patienten 30 min innan hemgång.
• Instruera patienten om att de kan minska trycket under behandlingstiden genom att successivt kuffa ur lite luft. Detta för att undvika tryckskador i nässlemhinnan.
• Tamponaden ska avlägsnas efter 1–2 dygn, vilket patienten ofta kan göra själv om de förses med en 10 ml spruta. Hos sköra patienter, eller vid annan komplicerande faktor, är det lämpligt att ta tillbaka patienten för avlägsnande av tamponaden.
• Kuffa ur helt innan Rapid Rhinon ska extraheras och avvakta helst några timmar innan den därefter dras ut. Om det börjar blöda igen när Rapid Rhinon tömts på luft kan den kuffas upp igen.
• Vid recidiverande blödning som ej möjliggör avveckling av Rapid Rhino rekommenderas kontakt med ÖNH-klinik.

Bakre tamponad (med Foleykateter): Hos allmänpåverkad patient med svår blödning som inte kan stillas med ovanstående metoder bör främre och bakre tamponad med Foleykateter (avsedd för urinvägar) anläggas:

• Snyt rent näsan. Sväll av och bedöva näskaviteten (se ovan).
• Använd Foleykateter Ch 12–14 där kateterspetsen ev. klipps av en bit för att undvika retning i svalget.
• Doppa kateterspetsen i Xylocaingel. För in katetern längs näsgolvet (på samma sida som blödningen) under samtidig inspektion av svalget. När kateterspetsen syns i svalget fylls kateterballongen med ca 7–10 ml sterilt vatten. Om inspektion i munhålan ej är möjligt görs en markering på 8 cm från kateterspetsen och ballongen fylls då markeringen är i nivå med näsvingen.
• Var mycket noggrann med placeringen av katetern: fylld ballong i hypofarynx skapar andningshinder och fylld ballong i näsan är mycket smärtsamt samt riskerar ge trycknekroser!
• När ballongen är fylld, dra försiktigt i katetern till det tar stopp var på ballongen ligger i epifarynx och utgör bakre hinder för blödningen. Håll hela tiden lätt drag i katetern. Om fortsatt blödning bakåt kan ballongen fyllas ytterligare (max 15 ml).
• Packa en främre tamponad enligt ovan.
• Katetern hålls sedan på plats (med lätt drag) med en kataterklämma vid näsöppningen. Polstra med rikligt med fluffade kompresser mellan näsan och kateterklämman, samt justera läge på klämman med regelbundna mellanrum. Patienten riskerar annars få fula och svåråtgärdade trycknekroser på näsan.
• Patient med bakre tamponad bör vårdas inneliggande på ÖNH-avdelning.

Medicinsk tilläggsbehandling

Som medicinsk tilläggsbehandling kan man ge Tranexamsyra (Cyklokapron) 1 g p.o./i.v. och vid förlängd blödningstid även Desmopressin (Octostim) 0,3 μg/kg kroppsvikt i.v./sc.

Uppföljning

Sporadisk, okomplicerad näsblödning kräver ingen uppföljning. Vid återkommande näsblödningar trots åtgärd skickas remiss till ÖNH polikliniskt. Om malignitets-misstanke (ensidig nästäppa, låggradig näsblödning, blodtillblandad snuva) skickas remiss för DT sinus med i.v. kontrast och poliklinisk ÖNH-remiss. Näsblödning som krävt bakre Foleytamponad ska följas upp hos ÖNH.