Halsryggtrauma

Vid klinisk neurologisk undersökning av ryggmärgsskada används ASIA-skala för motorisk och sensorisk skadenivå (v.g. se ASIA-skala, American Spine Injury Association). AIS (ASIA Impairment Scale) beskriver svårighetsgraden:

Vid cervikal rotpåverkan bedöms sensorisk funktion enligt dermatom (ASIA). Motorisk rotfunktion är lätt förskjuten jämfört med ryggmärgssegment utan att detta har stor praktisk betydelse och bedöms i följande muskler/nyckeldermatom:

Grad av nedsatt muskelfunktion bedöms vid rot- och ryggmärgsskada enligt tabell:

Differentialdiagnoser

Vid känt trauma, beakta följande differentialdiagnoser: fraktur, subluxation/luxation, diskruptur/herniering och ligamentskada som samtliga kan ge upphov till instabilitet och eventuell ryggmärgs- eller rotskada. Om oklarhet avseende sjukhistorien föreligger så finns många differentialdiagnoser att beakta till exempel tumör, spondylos, infektion eller stroke.

Kliniska beslutsstöd

En vaken patient med lindrigare trauma handläggs enligt till exempel ”Canadian C-Spine Rule” (>99% sensitivitet) eller ”NEXUS” (90% sensitivitet).

1. Canadian C-Spine Rule

Canadian C-Spine Rule är applicerbar på patienter 16–65 år och är mycket sensitiv. Patienten ska uppfylla kriterier inom varje kategori: grundkrav (A), avsaknad högriskfaktor (B1), existerande lågriskfaktor (B2) och aktiv rotation i nacke (B3).

A. Grundkrav

• Vuxen ≥16 år
• Ingen anamnes på rygg-/kotsjukdom
• GCS 15
• Skada <48 tim ålder

B1. Ingen högriskfaktor såsom

• Ålder >65 år
• Allvarlig skademekanism såsom
  • fall från >1 meter/5 trappsteg
  • axialt våld mot huvudet till exempel dykning
  • trafikolycka med hög hastighet (100 km/h, voltat, utslungad ur fordon)
  • cykelolycka
  • motoriserat fritidsfordon (ex snöskoter, terrängfordon m.m.)
• Parestesier i extremiteterna

B2. Minst en lågriskfaktor föreligger

• Enkel påkörning bakifrån, undantaget
  • krockad in i mötande trafik
  • påkörd av buss/lastbil
  • voltat med fordonet
  • påkörd av fordon med hög hastighet
• Sittande ställning på akutmottagningen
• Vid något tillfälle varit uppegående efter olyckan
• Fördröjd debut av nacksmärta
• Frånvaro av ömhet i nackens medellinje

B3. Kan aktivt rotera nacken

• 45° aktiv rotation åt båda hållen

Patient som uppfyller grundkraven (A), saknar högriskfaktor (B1), har någon lågriskfaktor (B2) och kan rotera nacken aktivt (B3) kan frias från skada med >99% sensitivitet.

2. NEXUS

NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) är ett pragmatiskt beslutsstöd som har validerats för ett bredare åldersspann än Canadian C-Spine Rule (1–101 år). NEXUS består av fem lågriskfaktorer som ska samexistera:

• Avsaknad av ömhet/smärta i medellinjen
• Avsaknad av fokala neurologiska bortfallssymtom
• Ingen intoxikation
• Normal medvetandegrad
• Avsaknad av smärtsam distraherande skada.

Patient som uppfyller dessa kriterier enligt NEXUS kan frias från halsryggsskada med >90% sensitivitet.

Radiologi halsryggrad

• Om halsryggskada inte kan uteslutas med ovanstående beslutsstöd ska nacken utredas med DT-halsrygg. Diskutera med erfaren kollega eller radiolog vid osäkerhet.
• Vid klinisk misstanke om halsryggsskada, högenergitrauma hos medvetslös patient eller påvisad intrakraniell skada, måste alltid cervikal skada uteslutas med DT-halsrygg.
• Vid frakturer, felställningar eller prevertebral mjukdelssvullnad vid C3–C7/Th1 vid DT behövs MR av diskar och ligament.
• En normal DT på en patient med neurologiska bortfall eller nytillkommen radikulopati kan vara tecken på en diskruptur med eller utan ligamentskador och måste därför utredas med MR.
• I samband med att halskragen eller motsvarande stabilisering tas bort vid ”friande DT-halsrygg” ska halsryggen bedömas igen kliniskt och vid fortsatt misstanke om skada (svår smärta, neurologiskt bortfall) ska halsryggen immobiliseras på nytt för ställningstagande till ytterligare radiologisk undersökning (MR).

Handläggning

En patient med misstanke om halsryggskada ska rörelsebegränsas spinalt, men stel halskrage används alltmer sällan prehospitalt. Rörelsebegränsningen sker med ryggbräda och huvudet immobiliseras med kardborreband. Patienten ska ligga i planläge. Vid uppenbar ryggmärgsskada (se symtomtabell f.g. sida) ta direkt kontakt med neurokirurgjour och överväg betametason (Betapred) 8 mg x 2 i.v. Vid neurogen chock behandla med kristalloid vätska 1 L i.v. och vasopressorer vb i samråd med narkosjour och överväg inotropi ev atropin eller noradrenalin vid tydliga tecken till hypoperfusion trots vätskeresuscitering. Motverka hypotermi.

Radiologiskt verifierad nackskada

Vid radiologisk upptäckt av nackskada ska patienten vårdas i planläge med klassisk halskrage (Vistakrage) eller med sandsäcks-/handduksstabilisering av huvud och nacke. Kontakta neurokirurgjour. Akut påverkan på ryggmärg eller motorisk nervrot bör skyndsamts behandlas med dekompression och stabilisering.

Kontraindikationer mot en halskrage

Medvetandepåverkan eller A-påverkan med aspirationsrisk, svår skallskada och svår spondylos med habituellt deformerad halsrygg.

Nackdistorsion

Följande patienter behöver inte utredas vidare:

• Normal DT och avsaknad av neurologiska bortfallssymtom eller nytillkommen radikulopati.
• Patient som bedöms vara utan halsryggsskada enligt undersökningsalgoritmerna ”Canadian C-Spine rule” (sensitivitet >99%) eller ”NEXUS” (sensitivitet >90%).

Vid nackdistorsion kan smärta och stelhet i huvud- och halsregionen finnas kvar i veckor efter skadetillfället men går över spontant. Ge råd till patienten om smärt-lindring för muskulär värk (paracetamol/NSAID) och annan konservativ behandling som till exempel fysioterapi. Uppmana patienten att återkomma om förvärrade besvär eller om nya neurologiska symtom skulle uppstå.

En liten undergrupp av patienter med halsryggsdistorsion kan utveckla s.k. whiplash-associerade besvär. I det typiska fallet har patienten, sittande i bil, blivit påkörd bakifrån, vilket orsakat en hastig extension i halsryggen följt av en kraftig flexion. Den sammanlagda rörelsen i halsryggen kan jämföras med en pisksnärt, whiplash. Radiologi brukar inte ha visat några traumatiska skador/tecken på strukturell skada eller instabilitet kraniocervikalt. Detta är patientgrupp som bör remitteras till nack-/ ryggspecialiserad fysioterapi. Det kan vara pedagogiskt att inte använda sig av det stigmatiserande ”whiplash”-begreppet i den akuta fasen.

Om innehållet

Publicerad: November 2021

Författare: Kyrre Pedersen, Mikael Svensson

Reviderad av: Folke Hammarqvist, Gustaf Drevin