Akut skrotum - icketraumatiskt
Bakgrund
Differentialdiagnoserna till icketraumatisk akut skrotum är många och symtom-överlappningen betydande. Akutläkarens bedömning är viktig eftersom chansen att ställa rätt diagnos är störst tidigt i förloppet innan svullnad, smärta och rodnad fördunklat den kliniska bilden.
De tre vanligaste orsakerna är i fallande ordning epididymit, appendixtorsion (torsion av Morgagnis hydratid) och testikeltorsion som tillsammans utgör >90% av dessa fall på akutmottagningen. Anamnes, status och ev. bilddiagnostik måste vägas samman noggrant. Ultraljud med färgdoppler kan underlätta torsiondiagnostiken, men bör endast utföras om testikeltorsion anses osannolikt och det inte fördröjer handläggningen (>30 min). Vi har valt att dela in diagnoserna i tre symtombilder: akut smärta, infektion och resistens i skrotum.
Testikeltorsion måste diagnostiseras och behandlas utan fördröjning. Misstänkt testikelcancer ska remitteras till urolog. Epididymit ska behandlas med antibiotika. Benigna förändringar ska bara behandlas om de ger symtom. Genomlysbara extratestikulära förändringar är oftast benigna. Bilddiagnostiskt förstahandsval är ultraljud med färgdoppler. Palpera alltid buk och ljumskar vid smärtor i skrotum.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Notera tid från smärtdebut till akutbesök, analysera smärtan. Ta sexualanamnes. Fråga efter dysuri, trängningar och ökad miktionsfrekvens. Fråga efter trauma och tidigare episoder av liknande smärta som gått i spontanregress.
Status
Palpera alltid buk och bråckportar vid smärta i skrotum. Palpera noggrant testiklar, bitestiklar och funiklar mellan tummen och två fingrar, liggande och stående. Notera smärtmaximum, intensitet och om en eventuell resistens ligger intra- eller extra-testikulärt. Utför ficklampstest. Testa cremasterreflexen med patienten stående genom att lätt stryka på insidan av låret. När testikeln dras upp av cremastermuskeln mot buken är reflexen bevarad (till skillnad från utsläckt).
Lab, röntgen etc
Urinsticka, urinodling, CRP och eventuellt ultraljud med färgdoppler som kan påvisa försämrat eller upphävt blodflöde vid testikeltorsion och ökat blodflöde vid infektion i skrotum. Provtagning för sexuellt överförbara infektioner vid behov.
Differentialdiagnoser
Utöver dessa tre vanliga diagnoser finns många differentialdiagnoser, tex uretärsten (refererad smärta), peritonit (kommunikation genom processus vaginalis), inklämt ljumskbråck, brustet bukaortaaneurysm (blod i skrotum), leukemi (resistens), Henoch-Schönleins purpura (skrotal smärta), viroser av olika slag, varicocele, spermatocele och idiopatisk skrotal svullnad (oöm svullnad).
Debut
| Symtom-intensitet
| Tid symtom-debut | Cre-master reflex
| Assoc.
| Urin-sticka
| Dysuri, träng-ningar frekvens | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Testikel-torsion | Plötslig | +++ | < 6 tim | - | + | - | - |
Epididymit | Långsam | + | > 24 tim | + | - | + | + |
Appendix-torsion | Plötslig | ++ | > 12 tm | + | - | - | - |
Symtomöverlappningen mellan diagnoserna är stor. Tabellen är en förenkling av verkligheten och den kliniska bilden bör tolkas med försiktighet och eftertanke.
Testikeltorsion
Rotation av funiculus spermaticus leder till strypt blodflöde, ischemi, svullnad, smärta och slutligen nekros av testikeln.
Tiden mellan symtomdebut och operation samt graden av rotation är avgörande för testikelns överlevnad (↑ rotation → snabbare nekros). Vanligast i tidig pubertet men förekommer i alla åldrar. Anamnes på tidigare smärtattacker som avklingat spontant (intermittent torsion) kan tala för testikeltorsion.
Undersökning och utredning
Patienten söker tidigt i förloppet med plötsligt debuterande skarp smärta unilateralt i skrotum ibland förenad med illamående och kräkningar. En horisontellt ställd, uppdragen och svullen testikel där bitestikeln palperas på fel plats talar för torsion. Ibland kan torsionen palperas över funikeln. Positiv cremasterreflex talar starkt mot torsion. Patienten saknar vanligen urinvägssymtom. Ultraljud ska endast utföras vid diagnostisk tveksamhet då sannolikheten för testikeltorsion anses vara låg (sensitivitet för att påvisa testistorsion 63–90%). Om du är osäker ska du inte beställa ett ultraljud utan be senior kollega om hjälp med den kliniska bedömningen.
Smärta som strålar ut i skrotum och testikel kan orsakas av uretärsten eller vara neurogen i sin karaktär. Det är även viktigt att undersöka bråckportar avseende ljumskbråck.
Handläggning
Patienter med misstänkt testistorsion ska opereras utan fördröjning. Tiden till detorkvering är avgörande (>6 tim → snabbt försämrad prognos). I väntan på operation kan ett manuellt detorkveringsförsök göras: som att öppna en bok vrids den vänstra testikeln medurs, den högra moturs sett från patientens fotända. Ett lyckat försök ger direkt symtomlindring men patienten ska ändå opereras akut. Vid utebliven effekt görs ett försök åt motsatt håll. Även intermittent torsion ska opereras men detta behöver inte göras akut.
Torsion av epididymal eller testikulär appendix
(torsion av Morgagnis hydatid)
Torsion av bihang på testikel eller bitestikel. Lindrigare symtom och frånvaro av systemisk reaktion i jämförelse med testikeltorsion men diagnoserna kan ibland vara mycket svåra att skilja åt utan exploration. Vanligast i sen barndom-tidiga tonår (9–13 år). Patienten söker ofta något senare (>12 tim) än vid faktisk testikeltorsion. Storlek, läge och cremasterreflex är oftast normala. Ibland kan den ömmande appendix palperas genom huden eller ge upphov till en blå missfärgning som syns genom huden (Blue-dot sign i cirka 40% av fallen). Behandlingen utgörs av vila och analgetika alternativt operation. Om patienten opereras (pga torsionsmisstanken) tas den torkverade appendix bort. Dubbla nätbyxor kan lindra rörelsesmärtan.
Om innehållet
Publicerad: April 2022
Författare: Lars Henningsson
Reviderat av: Gustaf Drevin