Centralvenösa infarter

Bakgrund

Med centralvenös infart avses en venkateter vars spets är placerad i en central ven, oftast i vena cava superior. Vanliga typer är:

Otunnelerad CVK

Läggs vanligen in via jugularis, subklavia- eller femoralisvenerna. Eftersom katetern inte tunneleras och har sitt instick på bröstkorg/hals har den högre infektionsrisk och tillåts normalt inte sitta kvar mer än 1 månad.

Tunnelerad CVK

Ungefär en decimeter kateter löper subkutant från veninträdet till hudytan. Ofta har dessa en kuff runt katetern vid hudytan som tillsammans med tunneleringen ger lägre infektionsrisk. Kan sitta kvar i flera år.

Subkutan venport (SVP)

Består av en centralvenös kateter som under huden är kopplad till en dosa med ett silikonmembran. För att använda infarten sticks en specialkanyl genom huden och silikonmembranet. Infarten har, tack vare att den inte har kontakt med omvärlden när ingen kanyl sitter i, lägre infektionsrisk och kan sitta kvar i många år.

PICC-line (Perifert Insatt Central Kateter)

Läggs oftast in med hjälp av ultraljud i en av överarmens vener. Venkateterns spets ska vara placerad i vena cava superior. Tack vare det perifera insticket har den lägre infektionsrisk och kan sitta kvar upp till ett år.

Kliniska problem

Dålig funktion

Den vanligaste komplikationen är svårighet att aspirera blodretur för verifiering av intravasalt spetsläge. Mindre vanligt är svårighet att injicera eller infundera i infarten. Reglebunden provtagning genom CVK:n förkortar dess livslängd avsevärt och är den främsta orsaken till kompikationer på vårdavdelning.

Börja med att utesluta mekaniska orsaker genom att kontrollera om:

• klämma eller kran som borde vara öppen är stängd
• en slang i katetersystemet är knickad.

Stopp kan även bero på att kateterspetsen ligger an mot kärlväggen.
Prova därför att:

• be patienten att vrida på huvudet åt båda håll, sträcka på halsen, ligga på rygg och på båda sidor eller att sitta.
• be patienten att hosta, djupandas eller krysta
• spola med liten spruta (2–5 ml) och om det går, med ytterligare 20–40 ml NaCl 9 mg/ml. Aspirera och spola igen upprepade ggr. Forcera inte spolning mot onormalt injektionsmotstånd
• be patienten med PICC att lyfta armen på PICC-sidan.

”Pinch-off”

När CVK är lagd i v. subclavia och kläms mellan nyckelben och första revbenet.

• be patient med CVK eller venport att lyfta infartsidans arm. Om normal blodretur och spolbarhet med armen uppåt, men inte med armen nedåt, bör ”pinch-off” misstänkas. Undersök med slätröntgen framifrån, både med höjda och sänkta armar.

Trombos eller fibrinpålagring

Om svårighet att få blodretur kvarstår efter åtgärderna ovan är risken stor att det beror på att en fibrinstrumpa bildats runt kateterspetsen. Kan avhjälpas med instillering av trombolytika, t.ex. t-PA (Actilyse 1 mg/ml, 1 ml spolas in i katetern (trevägskran borträknat), låt verka 30–60 min, försök därefter aspirera vätskan och flusha med NaCl, kan upprepas x 2–4, (se lokalt vårdprogram). Om vätskan ej kan aspireras kan den spolas in utan systemisk trombolytisk effekt. Sådan behandling föregås ibland av kontraströntgenunder-sökning av katetersystemet med frågeställning: ”Flödesvägar, läckage, kateterknick, kateterspetsläge och fibrinstrumpa”.

Fettavlagringar

Om patienten får fettlösningar (parenteral nutrition, propofol, diazepam) genom sin infart och den är trög både att aspirera ur och injicera i, kan det tyda på avlagringar av fett i kateterlumen. Etanolinstallation (70%) är ett alt om fettavlagring misstänks och katetern tål detta (endast silikonkatetrar). Ett annat alternativ är natriumhydroxid. Kontakta narkosläkare för diskussion.

Svåråtkomlig eller upp-och-nervänd subkutan venport

Ibland är det svårt att känna var venporten ligger; många gånger beror det på att den ligger djupt. Dosans suturering kan också ha släppt helt eller delvis, dvs. venporten är rörlig. I dessa fall kan försök att sticka i venporten göras i genomlysning. Försök att sticka i svåråtkomliga venportar, utan röntgenstöd, ska lämnas till sjuksköterska med stor vana att sticka i venportar. Venporten kan också ha vänt sig upp-och-ner, så att membranet ligger nedåt och inte går att sticka i. Detta kan påvisas med röntgen och rättas till kirurgiskt.

Kateterrelaterade infektioner

Kateterrelaterade infektioner kan kliniskt delas upp i lokala infektioner och sepsis.