Antikonception

Pearl Index

Procent kvinnor som upplever en oönskad graviditet det första året med metoden.

pearl index

Metod

% perfekt användning

% typisk användning

Ingen metod

85

85

Manlig sterilisering

0,10

0,15

Kvinnlig sterilisering

0,5

0,5

Hormonspiral

0,2

0,2

Kopparspiral

0,6

0,8

Kombinerade p-piller

0,3

9

P-plåster

0,3

9

P-ring

0,3

9

P-spruta

0,2

6

P-stav

0,05

0,05

Mellanpiller (gestagen)

0,3

9

Minipiller (gestagen)

4

>9

Pessar+ spremiehämmande gel

6

12

Cervixpessar

13,5

22,8

Spermicider

18

28

Manlig kondom

2

18

Avbrutet samlag

4

22

Naturlig familjeplanering

3–5

24

1. Inledning

Möjligheten till familjeplanering innefattar frihet att planera sitt barnafödande genom tillgång till effektiva och acceptabla preventivmetoder. Syftet är att förhindra oönskad graviditet samt bevara fertiliteten fram till dess att graviditet eventuellt är aktuell samt främja sexuell och reproduktiv hälsa. Om kvinnan blir nöjd med sin metod är sannolikheten större att hon använder preventivmetoden på ett korrekt och konsekvent sätt.

För att kunna hjälpa kvinnan att hitta den preventivmetod som passar henne bäst, är det viktigt med en noggrann anamnes. Informera om samtliga preventivmetoders för- och nackdelar så att kvinnan eller paret kan vara med och göra ett aktivt val av preventivmetod.

I Sverige förskrivs den övervägande delen av alla preventivmedel av barnmorskor. Barnmorskans förskrivningsrätt omfattar preventivmedel till friska kvinnor i födelsekontrollerande syfte. Förskrivningsrätten för barnmorskor regleras i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:21).

Alla som erbjuds preventivmedelsrådgivning och är i behov av preventivmedel identifierar sig inte som kvinnor, vilket naturligtvis bör beaktas i mötet med individen.

Rådgivning

Ge alltid rådgivning som är anpassad till den enskilda individen. Ta hänsyn till kvinnans tidigare erfarenheter av preventivmetoder, önskemål, förkunskaper, behov, livssituation, ålder och språk.

Utgå gärna från en effektivitetskarta för olika preventivmetoder: Effektivitetskarta LOWE.pdf Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (ki.se)

Använd motiverande samtal (MI), det lönar sig sällan att övertala för att uppnå en god följsamheten till behandlingen.

Reproduktiv livsplan

Utgå från en reproduktiv livsplan (RLP) vid preventivmedelsrådgivning. RLP syftar till att vägleda kvinnan eller paret i deras önskningar om att ha eller inte ha barn och en plan för hur kvinnan eller paret ska nå dit. Planen kan förändras under livet: Reproduktivitetsplan Pdf, 126.5 kB, öppnas i nytt fönster.

Kvickstart

Lång väntetid och fördröjning med start av vald preventivmetod innebär ökad risk för oönskad graviditet. Alla preventivmetoder kan med fördel startas när som helst under menscykeln s.k. kvickstart. Kompletterande preventivmetod som t.ex. kondom krävs i en vecka om kvinnan inte börjar behandling med hormonell metod på första mensdagen. Risken för blödningstrassel kan öka vid hormonell metod, men får vägas mot risken för oönskad graviditet.

Långverkande preventivmetoder

Långverkande reversibla preventivmetoder (Long-acting reversible contraception, LARC), såsom spiral och p-stav förebygger oönskade graviditeter bäst och är de mest kostnadseffektiva metoderna. Kvinnor som använder LARC genomgår färre upprepade aborter jämfört med de som använder korttidsverkande reversibla metoder (Short-acting reversible contraception, SARC). Målet är att preventivmedelsrådgivning på barnmorskemottagning ska leda till en ökad användning av LARC.

Kortverkande preventivmetoder

Med kortverkande reversibla metoder (SARC) avses p-piller, p-plåster, p-ring, mellanpiller, minipiller och p-spruta. Förskrivning av SARC ska ske för ett år i taget för att undvika onödiga uppehåll. Det gäller även om uppföljning är planerad efter tre-sex månader. Endast i medicinskt motiverade undantagsfall eller på kvinnans begäran kan förskrivning ske för kortare period än ett år.

Kloka listan

Följ ”Kloka listan” om kvinnan inte har egna önskemål. Om du väljer att frångå ”Kloka listan” dokumentera anledningen i journalen. Se Kloka listan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Ungdomssubvention av preventivmedel

För ungdomar under 21 år och som är folkbokförda i Region Stockholm är nedanstående preventivmedel kostnadsfria. För ungdomar från 21 år till dagen innan de fyller 26 år är egenavgiften för 12 månaders förskrivning 100 kronor och för 3 månaders förskrivning 30 kronor.

Preventivmedelssubventionen omfattar:

  • P-piller som ingår i läkemedelsförmånen samt hormonspiral, p-stav, p-spruta, p-plåster och p-ring.
  • Akutpreventivmedel kan hämtas ut kostnadsfritt på barnmorskemottagningar eller på ungdomsmottagningar.

Biverkningar

Biverkningar av preventivmedel ska rapporteras av barnmorskan till läkemedelsverket, det gäller även medicintekniska preventivmetoder. Redan vid misstanke om en biverkning av läkemedel ska den rapporteras och den behöver varken vara utredd eller bekräftad. Rapportera på https://www.lakemedelsverket.se/sv/rapportera-biverkningar Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Vid kontakt med sjukvården

Informera kvinnan om att uppge om hon använder en hormonell preventivmetod vid kontakt med sjukvården. Inför större operativa ingrepp bör trombosprofylax sättas in om kvinnan står på en kombinerad hormonell metod.

Bestämmelser för asylsökande och personer utan tillstånd

För asylsökande/personer utan tillstånd som är under 18 år gäller subvention för preventivmedel.

Efter 18 år subventionerar inte Migrationsverket preventivmedel som skrivs ut i samband med preventivmedelsrådgivning. Däremot gäller subvention för preventivmedel som skrivs ut av legitimerad läkare i samband med vård som inte kan anstå.

Hormonell preventivmedelspåverkan på miljön

Studier har påvisat hormoner i vattenmiljö. Åtgärder som minskar onödigt utsläpp av hormoner är viktiga. Information om att p-ringar, p-plåster och andra hormonella läkemedel inte får spolas ut i avloppet ska ges. För läkemedelsavfall gäller att detta ska återlämnas till apotek eller till kommunens återvinningsstation alternativt får läggas i sopor som går till förbränning.

Hormonspiral är troligen den mest miljövänliga preventivmetoden.

2. Handläggning

Anamnes

  • Sexuell och reproduktiv livsplan, inställning till eventuell graviditet
  • Medicinsk anamnes, hereditet (blodpropp eller hjärt-kärlsjukdom hos förälder/syskon)
  • Pågående medicinering inklusive naturläkemedel
  • Levnadsvanor (rökning, alkohol och substansbruk)
  • Tidigare erfarenhet av preventivmedel
  • Menstruation och inställning till eventuellt förändrat blödningsmönster
  • Behov av att dölja preventivmedelsanvändning
  • Sexual anamnes/sexuella preferenser, sexuell praktik (oral-, vaginal- och analsex)
  • Utlandskontakter, oskyddade sexkontakter. Finns behov av skydd mot STI?

Undersökningar och provtagning

  • Viktkontroll på mottagningen, BMI
  • Blodtryck vid kombinerad hormonell preventivmetod
  • Erbjud alltid STI-provtagning frikostigt utifrån sexualanamnes
  • Erbjud prov enligt screeningprogrammet för cervixcancer
  • Erbjud gynekologisk undersökning

Gynekologiska cellprover

Alla kvinnor från 23 års ålder ska provtas enligt det nationella screeningprogrammet för cervixcancerprevention. Påminn och uppmuntra kvinnan vid besöket att delta i screeningen. Erbjud provtagning om kvinnan inte följt programmet eller vid indikation (kontaktblödning).

Läkarmedverkan

Föreligger det kontraindikationer och kvinnan vill ha en specifik preventivmetod ska barnmorskan hänvisa kvinnan till läkare/gynekolog för bedömning och behandling. Om det finns relativa kontraindikationer ska förstagångsförskrivning göras av läkare/ gynekolog. Förnyat recept kan därefter förskrivas av barnmorska om förutsättningarna är oförändrade.

Dokumentation

Enligt patientdatalagen är syftet med att föra en patientjournal i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Journalen ska var tydlig utformad och inkludera kontaktorsak, information och eventuell receptförskrivning.

3. Intrauterina metoder (spiraler)

Koppar- eller hormonspiral kan vara ett utmärkt alternativ även till de som inte fött barn.

I samband med insättning

  • Uteslut graviditet.
  • Gynekologisk undersökning. Bedöm VVP, uterus läge samt sondmått.
  • Uteslut infektion.
  • Om ingen kontraindikation finns kan antiflogistika (t.ex. ibuprofen 400 mg) rekommenderas för minskat obehag efter insättningen.
  • Spiral kan sättas in när som helst i menscykeln. Om hormonspiral sätts in >7 dagar efter första mensdagen så ska kompletterande skydd användas i en vecka.
  • Det finns ingen evidens för speciella förhållningsregler efter insättning.
  • Uppmana kvinnan att föra blödningskalender inför eventuell uppföljning.
  • LOT-nummer på spiralen ska dokumenteras i journalen.

Att tänka på

  • Kopparspiral kan ge rikligare blödningar och hormonspiral kan ge amenorré eller oregelbundna blödningar.
  • Vid val av kopparspiral ska den ha en kopparyta på mer än 300 mm2 och vara hållbar i minst fem år.
  • Kopparspiral ökar blödningsmängden med i genomsnitt 55 procent.
  • Informera användare av menskopp att släppa på vacuumet när menskoppen tas ut för att förhindra att spiralen rubbas/dras ut.
  • Det föreligger en liten riskökning för uppåtstigande infektion under de första 20 dagarna efter insättning.
  • Perforationsrisken är lägre än 1/1000 insättningar.

Positiva effekter

  • Långtidsanvändning, LARC.
  • Alla hormonspiraler minskar blödningsmängden.

Kontraindikationer

  • Graviditet
  • Pågående genital infektion
  • Odiagnostiserade blödningar
  • Uterusmissbildningar
  • Svår leversjukdom (endast hormonspiral)
  • Egen tidigare eller pågående bröstcancer (endast hormonspiral)

Relativa kontraindikationer

  • Om sondmått <6 cm eller >10 cm hänvisa till gynekolog för undersökning och ställningstagande.
  • Rikliga menstruationsblödningar/svår dysmenorré (endast kopparspiral).
  • Svår akne (endast hormonspiral).
  • Myom som påverkar uteruskaviteten. Konsultera läkare.
  • Kronisk leversjukdom. Konsultera läkare (endast hormonspiral).

Uppföljningsbesök

  • Erbjud uppföljningsbesök 6–12 veckor efter insättning för kontroll av blödningsmönster och gynekologisk undersökning.
  • Eventuellt ytterligare uppföljningsbesök erbjuds utifrån önskemål och behov.

Vid rikliga blödningar i samband med kopparspiralanvändning

  • Tranexamsyra 500 mg, 2x3, kan rekommenderas de dagar blödningen är som rikligast. Tranexamsyra har en direkt dosberoende effekt på blödningen.
  • Ibuprofen 400 mg, 1x3, påbörjas om möjligt dagen före blödningsstart. Ibuprofen minskar inflammationen i livmodern och leder till en reducerad blödningsmängd.

Spiralinsättning efter förlossning (gäller både vaginal förlossning och kejsarsnitt)

  • Insättaren bör vara van. Ge information om den något ökade risken för perforation vid insättning postpartum under hela amningsperioden (perforationsrisk 1/1000).
  • Insättning rekommenderas efter 6–8 veckor, dock svag evidens för optimal tidpunkt.
  • Kan i särskilda fall med stor risk för oplanerad graviditet sättas in när som helst efter förlossning.
  • Spiral kan sättas in under operationen vid planerade kejsarsnitt. I dessa fall bör recept på hormonspiral utfärdas av barnmorskan på barnmorskemottagningen innan förlossning. Kvinnan bör erbjudas ett tidigt eftervårdsbesök, 2–3 veckor efter förlossning för spiralkontroll samt få hjälp med att förkorta trådarna vid behov.

Spiralinsättning efter abort

  • Hormon- eller kopparspiral kan sättas in när som helst efter medicinsk abort, oavsett graviditetslängd.
  • Både hormon- och kopparspiral kan sättas in i samband med kirurgisk abort.

Uttag av spiral

Om kvinnan haft samlag 5 dygn före uttag finns risk för graviditet.

Insättning efter 40 års ålder

En kopparspiral insatt efter 40 års ålder behöver inte bytas. Spiralen ska extraheras 12 månader efter menopaus.

Hormonspiral som utsöndrar 20 mikrogram/24 timmar insatt efter 45 års ålder kan sitta upp till sju år.

Om kvinnan står på östrogensubstitution på grund av klimakteriebesvär, byts spiralen vart 5:e år av gynekolog.

Spiral och graviditet

  • Om en graviditet inträffar ska spiralen snarast avlägsnas. Det kan göras av barnmorskan. Spiralgraviditet innebär en kraftigt ökad risk för sent missfall eller prematur förlossning.
  • Risken för extrauterin graviditet är ökad vid graviditet med spiral, därför rekommenderas ett gynekologbesök även om spiralen tagits bort.
  • Om spiraltrådarna inte syns ska barnmorskan hänvisa kvinnan för snabb gynekologisk bedömning.

Spiralinsättning vid hjärtsjukdom eller behandling med antikoagulantia

De som genomgått hjärtklaffsoperation eller som har pågående blodförtunnande behandling ska läkarbedömmas inför spiralinsättning. Insättning bör ske på gynmottagning i sjukhusregi. Det gäller inte vid behandling med enbart acetylsalicylsyra.

Vid misstanke om infektion

Vid misstanke om infektion ska spiralen inte dras ut eller sättas in innan infektionen är behandlad. Hänvisa omgående till gynekolog för behandling av infektion. Samlag, tampong eller menskopp ökar inte risken för infektion. En eventuell infektion är kopplad till sexuellt riskbeteende.

4. Gestagena metoder

Gestagena metoder har få kontraindikationer och kan användas av de flesta kvinnor.

Första besöket

  • Allmän anamnes och status

Positiva effekter

  • Om metoden ger oligo- eller amenorré är det positivt ur anemisynpunkt
  • P-spruta minskar risken för endometriecancer

Kontraindikationer

  • Egen tidigare eller pågående bröstcancer
  • Svår leversjukdom

Relativa kontraindikationer

  • Svår akne
  • Kronisk leversjukdom*

Vid relativa kontraindikationer ska förstagångsförskrivning göras av gynekolog. Förnyat recept kan därefter förskrivas av barnmorska om förutsättningarna är oförändrade.

*Se även avsnittet Rådgivning vid särskilda tillstånd.

Uppföljningsbesök

  • Vid nyförskrivning rekommenderas uppföljning efter 3–6 månader för kontroll av följsamhet till behandlingen.
  • Årligt uppföljningsbesök kan ske de första två åren. Besöken kan sedan glesas ut till vartannat till vart tredje år. Däremellan kan man hos friska kvinnor uppdatera anamnesen via telefon/videomöte och nytt recept förskrivas.
  • Barnmorskan kan förskriva fram till klimakteriet eller till 52 års ålder.

Efter förlossning

Alla gestagena metoder kan påbörjas omedelbart efter förlossning och recept kan utfärdas under graviditeten. P-spruta initieras oftast 6 veckor postpartum, men i angelägna fall kan metoden påbörjas direkt efter förlossningen. För hormonspiral, se avsnitt ovan om intrauterina metoder och spiraler.

Efter abort

  • P-stav kan sättas in i samband med medicinsk abort till och med graviditetsvecka 10+0 och vid kirurgisk abort. Vid medicinsk abort efter graviditetsvecka 10+0 kan p-stav sättas in 2–4 veckor efter aborten.
  • Mellan- och minipiller kan påbörjas i direkt anslutning till aborten.
  • P-spruta kan ges direkt efter abort.

P-stav

P-stav är den allra effektivaste preventivmetoden.

Insättning/uttag av p-stav

  • Insättning av p-stav kräver vana.
  • Skriftliga rutiner bör finnas.
  • Barnmorska som har förskrivningsrätt och som genomgått adekvat utbildning har rätt att sätta in/ta ut p-stav för antikonception.
  • Följ noga insättnings- respektive uttagsanvisningar. Uteslut graviditet och vid behov ta nytt graviditetstest tre veckor efter insättningen.
  • Kontrollera att staven ligger på plats efter insättningen genom palpation.
  • Om implantatet vid uttag bedöms sitta djupt eller upplevs ha flyttat på sig hänvisas kvinnan till gynmottagning för uttag.
  • LOT-nummer skall dokumenteras i journalen.

Mellanpiller

Mellandoserade gestagena tabletter är lämpligt för kvinnor som har en ökad risk för venös trombos och som önskar peroral metod.

Att tänka på

  • Perorala metoder kräver ett regelbundet tablettintag.
  • För att undvika behandlingsuppehåll rekommenderas att receptet skrivs för ett år och ett uttag.
  • Om kvinnan glömt ta sin tablett och uppehållet överstiger 36 timmar behövs kompletterande skydd i en vecka.
  • I händelse av oskyddat samlag ge PCA (postcoital antikonception); föreslå kopparspiral alternativt levonorgestrel 1,5 mg.

Minipiller

Lågdosgestagena piller är ett bra alternativ till kvinnor över 40 år samt under amning.

Att tänka på

  • Om kvinnan glömt ta sin tablett och uppehållet överstiger 27 timmar behövs kompletterande skydd i en vecka.
  • I händelse av oskyddat samlag ge PCA; föreslå kopparspiral alternativt akut p-piller med levonorgestrel 1,5 mg.

P-spruta

P-spruta är ett högdoserat gestagent preparat och är inte ett förstahandsalternativ till kvinnor under 25 år samt till kvinnor som önskar återfå sin fertilitet snabbt efter avslutad behandling.

Att tänka på

  • Kan användas av de som är äldre än 18 år på indikation antikonception.
  • Vid ålder 18 år eller yngre konsulteras läkare.
  • Vid BMI ≥35 kan det vara svårt att nå in till muskelvävnaden, tänk på att använda tillräckligt lång nål.
  • 'Har dokumenterad effekt vid dysmenorré och endometriosrelaterad smärta.

Utglesning av injektioner för kvinnor >40 år:

  • 40–45 år Injektion var 4:e månad
  • 45–48 år Injektion var 5:e månad
  • 48–51 år Injektion var 6:e-8:e månad
  • 52 år avsluta behandling

Ovanstående schema ska ses som ett förslag. Individuella variationer förekommer. Hänsyn till den enskilda kvinnan ska tas.

Om blödningar uppstår vid utglesning överväg att åter ge injektion var 3:e månad.

Vid fortsatta blödningar erbjud STI provtagning och hänvisa till gynekolog.

5. Kombinerade hormonella metoder

Första besöket

  • Anamnes och status inklusive blodtryckskontroll

Positiva effekter

Informera om positiva hälsoeffekter med kombinerade metoder:

  • Blödningsvolymen reduceras, förekomsten av järnbristanemi minskar
  • Mindre mensvärk
  • Minskad akne
  • Mindre PMS/PMDD
  • Positiv effekt på endometrios och PCOS
  • Färre funktionella ovarialcystor
  • Fertiliteten besvaras eftersom risken för salpingit och ektopisk graviditet minskar
  • Ca 20% lägre risk för koloncancer, 50% lägre risk för endometrie- och ovarialcancer med kvarstående effekt även efter avslutad p-pillerbehandling
  • Kvinnan har möjlighet att styra sina bortfallsblödningar

Kontraindikationer

  • Anamnes på djup ven- eller artärtrombos
  • Hereditet för djup ventrombos, (föräldrar, syskon)
  • BMI >35*
  • Koagulationsdefekt (hos kvinnan) som innebär ökad risk för VTE
  • SLE
  • Ulcerös kolit och morbus Crohn
  • Uttalade varicer som innebär nedsatt venöst återflöde
  • Tidigare eller pågående bröstcancer*
  • Migrän med aura* • Hypertoni ≥140/90 eller behandlingskrävande hypertoni*
  • Egna sjukdomar i hjärtklaffar som innebär ökad risk för trombos
  • Anamnes på egen ischemisk hjärt-/kärlsjukdom (TIA, stroke, angina pectoris, hjärtinfarkt)
  • Familjär hyperlipidemi
  • Två eller flera av följande: ålder över 35 år, rökning, diabetes utan kända kärlkomplikationer, reumatoid artrit, hyperlipidemi, hjärtinfarkt/ischemisk stroke hos manlig förstagradssläkting före 55 år eller kvinnlig dito före 65 års ålder.*
  • Porfyri

Relativa kontraindikationer

Särskilda överväganden behöver göras. Förstagångsförskrivning ska göras av läkare/ gynekolog. Förnyat recept kan därefter förskrivas av barnmorska om förutsättningarna är oförändrade.

  • BMI 30–35*
  • Diabetes*
  • Epilepsi*
  • Kronisk leversjukdom*
  • Kloasma (melasma)

Läkemedelsinteraktioner

  • Antiepileptika
  • Turberkulosläkemedel
  • Johannesört
  • HIV-läkemedel
  • Melatonin*

*Se även avsnittet Rådgivning vid särskilda tillstånd.

Förstahandsval vi nyförskrivning

Förstahandsval vid nyförskrivning ska vara ett monofasiskt lågdospreparat med levonorgestrel på grund av lägst risk för venös tromboembolism. Om kvinna inte tolererar förstahandsvalet kan annat preparat förskrivas. Motivera eventuellt avsteg i journalen. Ett preparat som är välfungerande bör inte bytas ut.

Långcykelanvändning

Långcykelanvändning innebär att kombinerade monofasiska p-piller tas utan uppehåll och de hormonfria tabletterna (placebo) utesluts. På samma vis kan p-plåster eller p-ringar användas kontinuerligt och utan hormonuppehåll. Vid genombrottsblödning ska ett fyra dagars tablett(hormon)uppehåll göras.

Ett alternativ är att t.ex. ta tre kartor i följd av en kombinerat monofasiskt p-piller (placebopillren utesluts) följt av ett planerat uppehåll på fyra dagar. P-plåster och p-ringar kan användas på samma sätt.

Långcykelanvändning rekommenderas eftersom det ger:

  • Högre preventiv effekt
  • Minskad blödningsmängd
  • Mindre mensvärk
  • Mindre humörpåverkan

Vid tablettglömska

  • Om tablettuppehållet överstiger 36 timmar behövs kompletterande skydd i en vecka. Störst risk för graviditet i början och slutet av behandlingsperioden om det tablettfria uppehållet blir längre än 7 dagar. Om plåster-/ringfri period är mer än 7 dagar rekommenderas kompletterande skydd i en vecka.
  • I händelse av oskyddat samlag ge PCA; föreslå kopparspiral alternativt levonorgestrel 1,5 mg.

Uppföljningsbesök

  • Vid nyförskrivning rekommenderas ett återbesök med blodtryckskontroll efter 3–6 månader och därefter med 1–2 års mellanrum.
  • Däremellan kan man hos friska kvinnor uppdatera anamnesen t.ex. via telefon/videobesök och nytt recept förskrivas.

Efter förlossning

  • Kombinerade hormonella metoder ska inte användas de första sex veckorna postpartum på grund av den ökade trombosrisken hos den nyförlösta. Kombinerad metod kan användas oavsett om kvinnan ammar eller inte. Ingen påverkan har setts på vare sig produktionen av bröstmjölk eller barnet.

Efter abort

  • Kombinerade hormonella p-piller och p-plåster kan påbörjas samma dag eller dagen efter abort. P-ring kan påbörjas efter att blödningen har minskat dock senast 5 dagar efter abort.

Venös tromboembolism (VTE) och kombinerad hormonell antikonception

  • Risken för VTE är störst hos nya användare under det första året och allra högst under de första tre månaderna. Även efter ett uppehåll i användningen återkommer en förhöjd risk vid omstart med kombinerad hormonell antikonception. Informera kvinnan att undvika start och stopp i behandlingen.
  • Risken för VTE ökar med stigande ålder, rökning och BMI.
  • Vid flygning >8 timmar beakta risk för VTE. Informera om förebyggande åtgärder; det vill säga stödstrumpor, rörelse och rikligt med vätska.
  • Kvinnan ska alltid få noggrann information om symtom på VTE:
    • Smärta/svullnad/värmeökning/rodnad i ett ben, andfåddhet/andnöd/hosta, bröstsmärta, svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben.

Kvinnor över 40 år

  • Hos friska kvinnor över 40 år som inte röker och saknar kardiovaskulära riskfaktorer har ingen riskökning för hjärt-kärlsjukdomar kunnat påvisas vid p-pilleranvändning. Det finns därför inte någon anledning att avråda friska kvinnor >40 år utan andra riskfaktorer från fortsatt användning av kombinerad hormonell antikonception.
  • Vid nyförskrivning av kombinerade metoder till de över 40 år hänvisas till läkare/ gynekolog.
  • Om kvinnan är >45 år ska läkare/ gynekolog konsulteras varje år om kvinnan vill fortsätta med kombinerad metod. Informera även om andra preventivmetoder.
    Blödningsrubbningar
  • Om bortfallsblödningen uteblivit i två cykler (om inte långcykelanvändning tillämpas), tas ett graviditetstest. Amenorré är ofarligt, byt till ett mer östrogenprofilerat preparat om bortfallsblödningar önskas.
  • Vid nytillkomna blödningar uteslut infektion, graviditet och oregelbundet tablettintag samt kontrollera om cellprov är taget enligt screeningprogrammet. Vid fortsatta blödningar hänvisa till gynekolog.

Byte av kombinerad hormonell metod

Kombinerade metoder kan indelas utifrån sin hormonella profil. Om kvinnan får bieffekter av ett p-piller och som kvarstår efter 2-3 månader, kan byte till preparat med annan hormonell profil övervägas. Man ska vara medveten om att östrogendominans medför en något högre trombosrisk. De mest uttalat östrogendominerade p-pillren är Yasmin (eller motsvarande generika) och Desolett.

Östrogendominerade p-piller är lämpliga vid t.ex. akne, hirsutism, blödningsrubbning eller torra slemhinnor.

Gestagendominerade p-piller (Neovletta inkl. generika) är lämpliga vid t.ex. vätskeretention, ödem, ökad pigmentering samt riklig flytning utan bakomliggande infektion (fysiologisk fluor).

Översikt av olika EE-baserade p-piller och deras hormoninnehåll samt östrogen- respektive gestagendominans baserat på surrogatmarkörer.

  • EE = etinylestradiol
  • DSP = drospirenon
  • DG = desogestrel
  • DNG = dienogest
  • NGM = norgestimat
  • LNG = levonorgestrel

OBS! Listan är inte heltäckande. P-ring och p-plåster räknas som östrogenprofilerade. Preparaten Zoely och Qlaira är placerade i mitten av tabellen.

6. Metoder utan hormoner

Första besöket

  • Anamnes och status
  • Det är viktig att användaren och partnern är fertilitetsmedvetna, det vill säga har en hög förståelse för hur preventivmetoden fungerar, är motiverade och förstår att metoden i hög grad är användarberoende (förutom sterilisering).

Sterilisering

  • Regleras enligt steriliseringslagen och är tillåten för personer som fyllt 25 år. Alla ska informeras om att det är ett permanent tillstånd och erbjudas information om andra preventivmetoder.
  • Remittera kvinnor till gynekologisk mottagning och män till urologisk mottagning. Bifoga gärna påskriven blankett om att information givits. Sterilisering Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Nationell kliniskt kunskapsstöd)
  • Kvinnlig sterilisering utförs laparoskopiskt och görs som ett dagkirurgiskt ingrepp under narkos. Tubarpassagen stoppas med hjälp av t.ex. diatermi. Metoden ger omedelbart effekt och har en låg frekvens av komplikationer. Sterilisering påverkar inte blödningsmönstret eller sexualfunktionen.
  • Manlig sterilisering innebär att sädesledarna delas. Ingreppet görs i lokalbedövning och komplikationsrisken är låg. Infertilitet uppnås efter tre månader.

Laktationsamenorrémetoden LAM

Amning skyddar mot graviditet och fördröjer menstruationens återkomst. Graviditetsrisken vid LAM är ca 2% under förutsättning att dessa villkor uppfylls:

  • Helamning/exklusiv amning = ingen ersättning ges
  • Amenorré
  • Gäller fram till att barnet är sex månader

Kondom

  • Det enda reversibla preventivmedlet för män.
  • Skyddar mot STI.
  • Är lättillgängligt.
  • Bör användas vid varje samlag under hela samlaget.
  • Bör alltid användas vid tillfälliga sexuella kontakter.
  • Det finns latexfria kondomer.
  • Det finns en kondom för kvinnor, Femidom.

Alla kondomanvändare bör informeras om och uppmanas köpa PCA för att ha som en extra preventivmetod om man misslyckas med kondomen.

Slidpessar (Milex, Caya)

  • Silikonkupa förs in i vagina så att den täcker portio och främre slidväggen.
  • Finns i två modeller.
  • Ska alltid kompletteras med spermiehämmande gel.
  • Provas med fördel ut på mottagningen.
  • Vid utprovning ska kvinnan få möjlighet att själv både sätta in och ta ut pessar/provring.
  • Kan sättas in när som helst före samlaget och bör sitta kvar minst 6 timmar och max 24 timmar efteråt. Fyll på med spermiehämmande gel vid upprepade samlag utan att ta ut pessaret.
  • Återbesök rekommenderas för uppföljning och utvärdering av patientens nöjdhet med metoden.

Cervixpessar (Femcap)

  • Placeras direkt på livmodertappen.
  • Ska alltid kompletteras med spermiehämmande gel.
  • Kan sättas in när som helst före samlaget och bör sitta kvar minst 6 timmar och max 48 timmar efteråt. Fyll på med spermiehämmande gel vid upprepade samlag utan att ta ut pessaret.
  • Kvinnan bör rekommenderas att besöka barnmorska för information och utprovning.
  • Vid utprovning ska kvinnan få möjlighet att själv både sätta in och ta ut pessaret.
  • Kontrollera att pessaret sitter korrekt över cervix, antingen genom att känna med fingrarna eller genom vaginal undersökning.
  • Återbesök rekommenderas för uppföljning och utvärdering av patientens nöjdhet med metoden.

Rekommendera utprovning för samtliga pessar. Alla pessaranvändare bör informeras om och uppmanas ha PCA som extra preventivmetod om man misslyckas med pessaret.
Pessaren köps på apoteket eller via internet.

Utprovningsringar och pessar samt användningsinstruktion kan beställas via företagens hemsidor.

Spermiehämmande gel

Kan användas till alla sorters pessar och kondomer.

  • Vattenbaserad
  • Cellulosa ger gelkonsistens (barriär)
  • Lågt pH 3,8 (minskar spermiernas rörlighet)

Naturlig familjeplanering

Genom olika metoder observeras fysiologiska förändringar under menscykeln för att identifiera kvinnans fertila och infertila dagar. För samtliga metoder gäller att oskyddade samlag undviks under fertila dagar. Naturlig familjeplanering lämpar sig bäst för kvinnor som har en regelbunden livsstil och lever i en fast relation med en delansvarig partner.

Olika metoder som finns är t.ex. sekretmetoden, temperaturmetoden och symptothermal-metoden. Det finns även olika typer av P-datorer och mobilapplikationer som fungerar som fertilitetsmonitorer.

Grunden för alla metoder baseras på kunskapen att:

  • Spermier överlever upp till 5 dagar i fruktsamt sekret
  • Ägget överlever 12–24 timmar

7. Akutpreventivmedel (PCA)

Kopparspiral

  • Kopparspiral är den effektivaste akutpreventivmetoden
  • Insättning kan ske upp till 120 tim. (5 dygn) efter oskyddat samlag
  • Förhindrar uppkomst av graviditet till 99%
  • Kontraindikationerna och insättningsförfarandet är samma som vid reguljär användning av spiral
  • En stor fördel med kopparspiralen är att den är en långverkande och mycket effektiv preventivmetod
  • Kvinnor med behov av akut preventivmetod som medicinerar för epilepsi ska rekommenderas kopparspiral

Levonorgestrel (LNG) eller ulipristalacetat (UPA),”akut piller”

  • Akut piller rekommenderas om kvinnan haft oskyddat samlag och har glömt att använda sin metod:
    • Under mer än 36 timmar vid kombinerade hormonell metod eller mellanpiller
    • Under mer än 27 timmar vid minipiller
  • LNG har effekt upp till 72 timmar efter oskyddat samlag
  • UPA har effekt upp till 120 timmar efter oskyddat samlag
  • Kvinnor som redan använder en hormonell preventivmetod bör rekommenderas LNG
  • Vid behov kan upprepad behandling under samma cykel ges, dock kan effekten försämras och innebära ökad risk för blödningsrubbning
  • LNG och UPA kan användas vid amning

Interaktioner

  • Om hormonell metod tagits ska UPA inte användas under de kommande sju dagarna.
  • Om UPA används ska inte hormonell metod användas under de fem kommande dagarna. Därför bör LNG akut p-piller användas vid glömska i dessa fall.
  • Kompletterande barriärmetod (kondom), skall användas i 7 dagar efter kvickstart tills den påbörjade preventivmetoden är effektiv.

Kontraindikation

  • Känd överkänslighet mot preparatet
  • Pågående känd graviditet

8. Rådgivning vid särskilda tillstånd

Barnmorskans förskrivningsrätt omfattar preventivmedel till friska kvinnor i födelsekontrollerande syfte. Vid osäkerhet rörande lämplig handläggning konsulteras läkare.

Autoimmuna sjukdomar

Vid autoimmuna sjukdomar, som t.ex. SLE och reumatoid artrit, konsulteras läkare. SLE är en kontraindikation för kombinerad metod. Vid reumatoid artrit och förekomst av annan riskfaktor för hjärtkärlsjukdom ska inte kombinerad metod användas. Även p-spruta ska undvikas vid reumatoid artrit på grund av ökad risk för osteoporos.

Bröstcancer

  • Kvinnor med tidigare eller pågående bröstcancer rekommenderas hormonfri metod.
  • Vid förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan alla preventivmetoder användas inklusive hormonell antikonception. Kombinerad hormonell antikonception är att föredra då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarial-, endometrie- och koloncancer. Barnmorskan kan förskriva kombinerad metod till denna grupp.

Diabetes

  • Alla preventivmedel kan användas till kvinnor under 35 år med okomplicerad diabetes förutsatt att de saknar andra riskfaktorer.
  • Om kombinerad metod önskas ska kvinnan primärt bedömas av läkare/gynekolog. Vid etablerad behandling kan förnyad förskrivning ske av barnmorska förutsatt att sjukdomsbilden är stabil.
  • Diabetiker som har vaskulära komplikationer (t.ex. retinopati, proteinuri, hypertoni), är äldre än 35 år, röker eller har ärftlighet för hjärtinfarkt och stroke ska inte använda kombinerade metoder.

Epilepsi

  • Det är viktigt med välplanerade graviditeter vid epilepsi (folsyra, medicinjusteringar av neurolog) och därför är preventivmedelsrådgivningen särskilt angelägen.
  • Antiepileptika interagerar med vissa preventivmedel.
  • Nyinsättning av preventivmedel till epileptiker ska ske av läkare/gynekolog och preparatbyte får inte ske utan föregående konsultation.
  • Vid behov av akut antikonception ska kopparspiral ska föreslås i första hand. Vid akut hormonell antikonception ska dosen upprepas efter 12 timmar.

Hiv-positiva

  • Både hormon- och kopparspiral kan användas av hiv-positiva. Barnmorskan kan förskriva och sätta in spiralen.
  • Önskas en kombinerad hormonell eller gestagen metod (undantag hormonspiral) hänvisas kvinnan till läkare/gynekolog bland annat på grund av risken för interaktion med annan medicinering.

Hypertoni

  • Hos ca 5% av de som använder kombinerad hormonell antikonception sker en måttlig blodtrycksstegring under de första månaderna. Blodtrycksförhöjningen är reversibel.
  • Om blodtrycket vid upprepade mätningar ligger på 140/90 mm Hg eller högre bör byte ske från kombinerad metod till annan metod och blodtrycket följas upp.
  • Tidigare graviditetsrelaterad hypertoni (graviditetshypertoni, preeklampsi) är inte ett hinder för kombinerad metod under förutsättning att blodtrycket normaliserats.
  • Kombinerad hormonell antikonception bör inte förskrivas till kvinnor med manifest hypertoni, oavsett om den är behandlad eller inte.

Leversjukdom

  • Vid pågående leversjukdom ska hormonella metoder i princip inte användas. Hänvisa till gynekolog i tveksamma fall.
  • Vid genomgången leversjukdom (inklusive graviditetshepatos/ICP) och normaliserade levervärden kan alla preventivmetoder användas, men leverprover (t.ex. ALAT, ALP, bilirubin) bör kontrolleras vid första besöket och efter 1-3 månaders behandling om hormonell metod väljs.

Migrän

  • Migrän med aura karaktäriseras av återkommande fokala neurologiska symtom såsom bortfall/påverkan på syn, känsel eller tal och som följs av huvudvärk.
  • Migrän med aura innebär en ökad risk för stroke. Samtidig användning av kombinerad hormonell antikonception ökar risken ytterligare och är därför kontraindicerad.
  • Vid migrän utan aura kan kombinerad hormonell antikonception förskrivas.
  • Menstruell migrän är definitionsmässigt utan aura och förbättras med långcykelanvändning av en kombinerad metod.
  • Vid oklar typ av migrän rekommenderas läkarkontakt.

PMDS (premenstruellt dysforiskt syndrom)

  • Kvinnor som önskar preventivmedel och besväras av lättare PMDS rekommenderas långcykelanvändning alternativt fyra dagars tablettuppehåll.
  • Kombinerade p-piller innehållande drospirenon och etinylestradiol kan ge förbättring av symtom, även om det vetenskapliga underlaget är svagt.
  • Vid uttalade besvär bör kvinnan hänvisas till gynekolog för ytterligare behandling med t.ex. antidepressiva läkemedel.

Psykisk ohälsa

  • Vid behandlingskrävande psykisk sjukdom är det extra viktigt att ha möjlighet att planera sitt föräldraskap.
  • Reproduktiv livsplan och förskrivning av preventivmetod bör ske i samråd med behandlande läkare.
  • Koppar- och hormonspiral kan dock alltid rekommenderas.
  • De flesta antidepressiva, sömnmedel och ångestdämpande läkemedel har ingen inverkan på hormonell antikonception. Det finns dock undantag, som t.ex. lamotrigin och melatonin. Vid behov se FASS och vid osäkerhet konsultera läkare
  • Kombinerade hormonella metoder kan öka biotillgängligheten av melatonin. Uppmana patienten att vara uppmärksam vid ökad trötthet och att i så fall kontakta behandlande läkare.

Vikt

  • Det finns inga belägg för att kvinnor ökar i vikt vid användning av kombinerade hormonella preventivmedel. Ett svagt stöd för samband mellan p-spruta och viktuppgång har däremot setts.
  • Vikten spelar sannolikt ingen roll för hormonella metoders effektivitet.
  • Fetma (BMI >30) innebär en ökad risk för blodpropp (VTE). Vi användning av kombinerad hormonell metod och samtidig fetma är risken för VTE kraftigt förhöjd.
    Därför rekommenderas vid:
    • BMI 30-35: Ingen nyförskrivning av kombinerad metod. Informera och erbjud alternativ (kopparspiral, gestagena metoder) till de kvinnor som passerar BMI 30 under pågående användning av kombinerad metod. Ta hänsyn till andra riskfaktorer för blodpropp som t.ex. ålder och rökning. Om stigande BMI och fortsatt önskemål om kombinerad metod hänvisas till läkare/gynekolog. Barnmorskan kan förlänga receptet i tre månader i avvaktan på läkarbesöket.
    • BMI >35: Endast förskrivning av läkare på medicinsk indikation.
  • Genomgången fetmaoperation ger inte ett försämrat upptag av preventivmedel.

Ärftlighet och risk för arteriell kärlsjukdom

En liten riskökning finns för hjärtinfarkt och ischemisk stroke vid användning av kombinerad hormonell antikonception, den absoluta risken är dock låg. En sammanvägning av riskfaktorer görs, två eller flera riskfaktorer innebär kontraindikation för kombinerade hormonella metoder:

  • Ålder över 35 år
  • Rökning
  • Hjärtinfarkt/stroke hos förstagradssläkting före 55 år (man) eller 65 år (kvinna)
  • Diabetes utan kända kärlkomplikationer
  • Reumatoid artrit
  • Hyperlipidemi (inte familjära former)

Kvinnor med egen arteriell kärlsjukdom ska inte använda kombinerade metoder.

  1. Antikonception - behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;25(2):14–28.
  2. Antikonception - bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket
    2014;25(2):31–80.
  3. FARG råd och riktlinjer
    https://www.sfog.se/start/arg/familjeplanering-farg/rapporter/raad-och-riktlinjer/ Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
  4. Praktisk Preventivmedelsguide (publicerad 2020-09-08)
    https://issuu.com/billes/docs/preventivmedelguide_web Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
  5. Janusinfo. Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Om innehållet

Uppdaterat: 11 april 2022

Utfärdad av: Mödrahälsovårdsenheten

Till toppen