Tyreoideasjukdom och graviditet

Screening/provtagning i tidig graviditet

• För gravida med pågående levotyroxinbehandling (Levaxin®, Euthyrox®) kontrolleras TSH och fT4 så snart som möjligt efter positivt graviditetsbesked. Har den gravida tidigare behandlats för Grave’s sjukdom kontrolleras även TRAk. Om levotyroxindosen redan har höjts vid första kontakten med BMM kontrolleras TSH (och ev TRAk) 4 veckor efter doshöjningen.
• För gravida med tidigare Grave’s sjukdom som inte behandlas med levotyroxin kontrolleras TSH, fT4 och TRAk vid första inskrivningsbesöket.
• För gravida utan tidigare känd tyreoideasjukdom kontrolleras TSH vid första inskrivningsbesöket.

Referensvärden under graviditet

TSH

• Första trimestern: 0,1−4,0 (Unilab) resp. 4,2 (KS) mIE/L
• Andra trimestern: 0,2−4,0 (Unilab) resp. 4,2 (KS) mIE/L
• Tredje trimestern: 0,3−4,0 (Unilab) resp. 4,2 (KS) mIE/L

Det övre referensvärdet för TSH under graviditet är detsamma som för icke-gravida, vanligen 4,0 mIE/L, men värdet varierar mellan olika laboratorier beroende på analysmetod. TSH sjunker fysiologiskt vid graviditet, mest uttalat i tidig graviditet, varför det nedre referensvärdet är lägre än för icke-gravida och varierar beroende på trimester.

Fritt T4 (fT4), TRAk och TPO-Ak

• fT4 sjunker fysiologiskt efter första trimestern varför värden strax nedom referensintervallet betraktas som normala så länge TSH inte är förhöjt.
• TRAk sjunker fysiologiskt efter första trimestern men det saknas specifika gränsvärden för gravida. Samma gränsvärden som för icke gravida används.
• TPO-Ak har samma referensvärden som för icke gravida.
  

Handläggning av provsvar (barnmorska)

Avvikande provsvar bör bedömas av läkare inom 1 vecka om inte annat anges.

Flödesschema tyreoidea Pdf, 59.8 kB.

Ingen tidigare känd tyreoideasjukdom

• Vid normalt provsvar vid första TSH-kontrollen krävs ingen ytterligare provtagning (såvida inte misstanke om sköldkörtelrubbning uppstår senare). Barnmorska kan vidimera svaret.
• Vid förhöjt TSH 4,1/4,3─9,9 mIE/l
  • Ta om TSH och komplettera provtagning med fT4 och TPO-ak så snart som möjligt*.
  • Provsvaren ska bedömas av läkare som planerar den fortsatta handläggningen, se rubrik Handläggning, uppföljning och behandling (läkare).
    
    *Förhöjt TSH bör verifieras med nytt prov eftersom TSH fluktuerar fysiologiskt och enstaka värde över normalgränsen ej utgör grund för diagnos. fT4 kontrolleras för att kunna differentiera mellan subklinisk och manifest hypotyreos. TPO-ak tas för att få vägledning kring eventuell behandling av subklinisk hypotyreos.
• Vid förhöjt TSH ≥10,0─19,9 mIE/l:
  • Läkare bedömer provsvaret och planerar den fortsatta handläggningen.
  • Betraktas som och handläggs som manifest hypotyreos. Levotyroxinbehandling rekommenderas även om fT4 är normalt och oberoende av förekomst av TPO-ak varför dessa prover ej behöver kontrolleras innan behandling inleds, se rubrik Handläggning, uppföljning och behandling (läkare).
    
• Vid förhöjt TSH ≥20,0 mIE/l:
  • Läkare ska bedöma svaret inom ett par dagar för inledande av behandling, se Handläggning, uppföljning och behandling (läkare). Barnmorska kan vid behov ombesörja akut remiss/telefonkontakt med SpecMVC/endokrinolog vid provsvar för att inte fördröja handläggningen.
  • Remiss skickas till SpecMVC/endokrinolog för vidare handläggning och uppföljning under graviditeten.
• Efter nyinsatt levotyroxinbehandling ska TSH och fT4 följas upp efter 4–6 veckor. Provsvar bedöms av läkare som planerar den fortsatta handläggningen.
• Vid TSH lägre än det trimesterspecifika gränsvärdet kompletteras provtagning med fT4 och TRAk så snart som möjligt. Provsvar bedöms av läkare som planerar den fortsatta handläggningen, se rubrik Handläggning, uppföljning och behandling (läkare).

Känd behandlad hypotyreos

• Vid pågående levotyroxinbehandling kan barnmorska vidimera provsvaret när både TSH och fritt T4 ligger inom referensintervallet samt informera den gravida att fortsätta med oförändrad levotyroxindos.
• Utöver den initiala provtagningen i tidig graviditet kontrolleras TSH och fT4 vid oförändrad levotyroxindos även i graviditetsvecka (cirka) 10–12, 16 och 25. Om TSH och fT4 är normalt i graviditetsvecka 25 avslutas kontrollerna.
• Avvikande provsvar bedöms av läkare som planerar dosjustering, se rubrik Handläggning, uppföljning och behandling (läkare). TSH och fT4 följs upp 4–6 veckor efter dosjustering. TSH ≥20,0 motiverar kontakt inom ett par dagar med SpecMVC/endokrinolog för vidare handläggning och uppföljning. Barnmorska kan vid behov ombesörja remiss vid provsvar för att inte fördröja handläggningen.
  

Känd hypertyreos, inklusive tidigare behandlad och utläkt Grave’s sjukdom

• Vid tidigare genomgången Grave’s sjukdom utan aktuell levotyroxinbehandling krävs ingen ytterligare uppföljning av prover under graviditeten om TSH, fT4 och TRAk är normalt vid första kontrollen. Barnmorska kan vidimera svaret.
• Avvikande provsvar bedöms av läkare som planerar den fortsatta handläggningen, se rubrik Handläggning, uppföljning och behandling (läkare).
• Kvinnor med pågående tyreostatikabehandling bör undvika graviditet. Om de ändå blir gravida ska omedelbar kontakt tas med endokrinolog och remiss utfärdas till Spec-MVC (kan vid behov ombesörjas av BM). Fostret övervakas med ultraljud från graviditetsvecka 20–22 vid förhöjt TRAk respektive från graviditetsvecka 28 vid negativ TRAk.
  

Handläggning, uppföljning och behandling (läkare)

Målet vid levotyroxinbehandling (Levaxin®, Euthyrox®) är att TSH ska ligga inom referensintervallet. Överbehandling med fT4 över normalgränsen ska undvikas.

Nydiagnostiserad hypotyreos under graviditet

Rekommenderad initial dosering av levotyroxin och uppföljning enligt tabell. Vid behov av dosjustering efter påbörjad behandling, se tabell Känd behandlad hypotyreos nedan.

Känd behandlad hypotyreos

Tidigare behandlad Grave’s sjukdom med kvarstående positiv TRAk

• Kontrollera om TRAk i graviditetsvecka 20–22.
• Vid kvarstående förhöjda TRAk >2 ggr övre referensvärdet skickas remiss till SpecMVC för planering av ultraljudskontroller. Fostret övervakas som regel med ultraljud från graviditetsvecka 28.
  

Nydiagnostiserad hypertyreos under graviditet

• Vid lågt TSH och normalt eller lätt förhöjt fT4 och negativ TRAk följs TSH och fT4 med 4–6 veckors intervall. När TSH och fT4 normaliserats kan kontroller avslutas. Om TSH kvarstår under 0,2 mIE/L efter graviditetsvecka 20 konsulteras endokrinolog.
• Vid lågt TSH och samtidigt förhöjt fT4 mer än strax ovan övre referensvärdet och negativ TRAK eller om den gravida har struma eller typiska ögonsymtom för Grave’s sjukdom konsulteras endokrinolog. Alternativt skickas remiss till SpecMVC för fortsatt bedömning/handläggning.
• Vid lågt TSH och samtidigt positiv TRAk (=nyupptäckt Grave’s sjukdom) skickas remiss till endokrinolog och Spec-MVC för fortsatt handläggning.

Aktuell hypertyreos med pågående tyreostatikabehandling

• Kvinnor med pågående tyreostatikabehandling bör undvika graviditet. Om de ändå blir gravida ska omedelbar kontakt tas med endokrinolog och remiss utfärdas till Spec-MVC. Fostret övervakas med ultraljud från graviditetsvecka 20–22 vid förhöjt TRAk samt från graviditetsvecka 28 vid negativ TRAk.
  

Inför och tiden efter förlossning

Den gravida informeras av barnmorska (eller läkare) om planerad levotyroxindos efter förlossning. Dokumentera planerad dos i Sammanfattningen av graviditeten i MHV3. Såvida inte läkare ordinerat annorlunda planeras dosen enligt nedan:

• Kvinnor med levotyroxinbehandling innan graviditeten kan efter förlossningen återgå till pregravid dos förutsatt att de var välinställda innan graviditeten. Vid tveksamheter konsulteras läkare.
• Kvinnor som påbörjat levotyroxinbehandling under graviditeten kan fortsätta behandlingen i oförändrad dos om dosen inte överstiger 50 µg/d. Vid högre doser sänks dosen med 50 µg/d (om dosen är 75 µg/d sänks till 50 µg/d).
  Undantag: Om TSH aldrig legat över 10 men behandling påbörjats trots att TPO-ak är negativa kan behandlingen sättas ut när dosen inte överstiger 50 µg/d.
• Remiss till vårdcentralen/ordinarie läkare skickas av barnmorska eller läkare på BMM för uppföljning cirka 8 veckor efter förlossningen för alla kvinnor som behandlats med levotyroxin under graviditeten eller som diagnosticerats med en subklinisk hypotyreos som inte behandlats. Barnmorska säkerställer vid sammanfattning av graviditeten att remiss är skickad.
• Kvinnor som vid eftervårdsbesök uppvisar symtom på postpartum tyreoidit (trötthet, frusenhet, irritabilitet, torr hud, depression) remitteras till vårdcentral för vidare bedömning och ställningstagande till provtagning.
  

Patientinformation

Hypotyreos i samband med graviditet Pdf, 134.3 kB, öppnas i nytt fönster.

Bakgrund

Vid lågt TSH under första eller början av andra trimestern föreligger det vanligen en graviditetsinducerad hypertyreos, ett ofarligt och övergående tillstånd. Det orsakas av den TSH-liknande effekt som hCG utövar i tidig graviditet och har sitt maximum runt graviditetsvecka 10–12. Den viktigaste (men inte den enda) differentialdiagnosen är Grave’s sjukdom som har en autoimmun genes med autoantikroppar (TRAk) riktade mot TSH-receptorn.

Kvinnor med behandlad hypotyreos som blir gravida behöver ofta öka sin levotyroxindos (Levaxin®, Euthyrox®). Det är särskilt viktigt att dosökning sker hos gravida med bortopererad sköldkörtel. Liothyronin (T3) är olämpligt under graviditet och vetenskaplig dokumentation saknas. Liothyronin ska i förekommande fall bytas ut mot levotyroxin. Även sköldkörtelextrakt ska bytas till levotyroxin under graviditet.

TSH fluktuerar fysiologiskt och samstämmigheten mellan upprepade prover är låg med hög sannolikhet för överdiagnostik av subklinisk hypotyreos. Diagnos bör därför inte baseras enbart på enstaka avvikande värde utan verifieras med upprepad provtagning.

Definitioner

Hypotyreos

• Klinisk hypotyreos: TSH över referensintervallet och fritt T4 under referensintervallet.
• Subklinisk hypotyreos: TSH över referensintervallet och fritt T4 inom referensintervallet.

Hypertyreos

• Klinisk hypertyreos: TSH under referensintervallet och fritt T4 över referensintervallet.
• Gestationshypertyreos: TSH under referensintervallet och fritt T4 inom eller strax över referensintervallet. Förekommer i första trimestern och normaliseras hos de flesta spontant kring graviditetsvecka 10–12.
• Grave’s sjukdom (giftstruma): Hypertyreos med positiv TRAk vid insjuknandet. TRAk kan kvarstå en längre tid även efter att TSH normaliserats, och kan under graviditet ha en negativ påverkan på fostret.