Diabetes typ 2 - obstetrisk handläggning

Symtom

Diabetes typ 2 är som regel känd före graviditeten och kvinnan ska kontakta spec-MVC direkt för kontroller under graviditeten.

Utredning

Före graviditet

Det är viktigt med prekonceptionell rådgivning och en målsättning är att HbA1c ligger < 42-48 mmol/mol under 3-6 mån före graviditeten om detta kan uppnås utan allvarliga hypoglykemier. Normalt BMI eftersträvas liksom normalt thyroideastatus. Läkemedelsgenomgång bör också göras för eventuella läkemedelsutbyten inför graviditet. Kvinnan ska kontakta specMVC direkt vid positivt gravtest för kontroller där barnmorskor, obstetriker, endokrinologer och ibland diabetessjuksköterskor ingår i vårdteamet.

Vid graviditet

V 7-8

  • Inskrivning på specialistmödravården. Aktiviteter utöver basprogrammet:
  • Provtagning: HbA1c, S-krea, U-alb/krea-kvot, eventuellt S-25-OH vit D, blodstatus, urinodling
  • Undersökning: Ultraljud-viabel graviditet, smear om ≥3 år sen, BT (målblodtryck < 130/80)
  • Remisser: KUB vid behov. Ögonbottenundersökning (ange senaste). RUL/riktat ultraljud
  • Recept/info: T Folsyra 1mg x1. T Trombyl 75 mg x1 senast v. 10-12 vid konstaterad intrauterin graviditet

Behandling

Metformin

Patient som står på Metformin fortsätter, ffa om förhöjt BMI men kan behöva göra uppehåll t ex vid hyperemesis. Vid nyinsättning starta med 500 mg 1x1 och fortsätt öka dosen var 3:e dag till 2x2, eller till högsta tolererbara dos (maxdos 2x3). Det saknas dock vetenskapligt stöd för att doser över 2,5 g ger ytterligare effekt. Metformin ska tas i samband med måltid för att undvika GI-symtom. Om otillräcklig blodsockerkontroll lägg till insulin. Informera patienten skriftligt och muntligt enligt bilagan. Överväg utsättning av Metformin vid tecken till tillväxthämning, då skall insulin ges istället.

Insulin

Patienten kan ofta fortsätta med oförändrade insulinsorter men man kan behöva överväga byte av insulinsort och typ av insulinadministration. Konsultera endokrinolog. Patienten kontrollerar blodsocker pre- och postprandiellt (omedelbart före huvudmål och 1 timme efter) samt före sänggående.

Målvärden

Målvärden


P-glukos

Före måltid

< 5,3 mmol/l

Efter måltid

< 7,3 mmol/l

Målvärde HbA1c < 42 mmol/mol (kontrolleras var 4:e vecka).

Nyinsättning av insulin

  • Rekommenderas om Metforminbehandlingen är otillräcklig för att målvärden ska uppnås, om patienten ej accepterar Metformin, om barnet är misstänkt tillväxthämmat (tillväxt ≤ 15 %) eller av andra skäl inte bedöms lämplig för detta. För val av insulin, se Kloka listan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..
  • Vid höga fastevärden- starta med medellångverkande insulin till natten, i första hand NPHinsulin. Om patienten inte når målvärden för fkP-glukos eller får nattliga hypoglykemier kan byte till långverkande insulin övervägas

Medellångverkande insulin

medellångverkande insulin

kfP-glukos

Medellångverkande insulin, startdos

5,3 – 6,0 mmol/l

4-6 E till kvällen

> 6,0 mmol/l

4-8 E till kvällen

  • Vid uttalad övervikt kan högre doser krävas.
  • Vid höga postprandiella värden- starta med måltidsinsulin. Använd direktverkande insulinanalog eventuellt med senare tillägg av medellångverkande basinsulin.

Måltidsinsulin

Måltidsinsulin

Postprandiellt (1 tim) kP-glukos

Måltidsinsulin, startdos

7,3 – 8,0 mmol/l

4 E till respektive måltid

> 8,0 mmol/l

6 E till respektive måltid

  • kP-glukos mäts 7 ggr/dag dagligen.
  • Följande schema för insulintitrering kan används. Ändring av insulindosen ska göras i samband med nästkommande besök om ≥3 värden under en vecka avviker från målvärdet.

Insulintitreing

Insulintitreing

kfP-glukos (mmol/L)

Insulindos

Postprandiellt (1 tim)
kP-glukos (mmol/L

Insulindos

< 4,0

-2 E

< 6,0

-2 E

4,0–5,3

0

6,0–7,3

0

5,4–6,0

+2 E

7,3–8,0

+2 E

> 6,0

+4 E

> 8,0

+4 E

 

Patientinformation

Patientinformation om läkemedelsbehandling delas ut.

Vårdnivå

Gravida kvinnor med typ 2 diabetes kontrolleras under graviditeten på spec-MVC i samråd med endokrinolog.

V 10- och framåt

  • Kontroller var 2-4e vecka (inkl BT+ u-prot). Överväg insättning av antihypertensiv medicinering vid BT ≥135/85
  • Ögonbottenundersökningar planeras utifrån ögonstatus vid senaste undersökning
  • HbA1c var 4e vecka, målvärde < 42 mmol/l

V 19–20

  • Ultraljud RUL, riktat ultraljud vid suboptimal metabol kontroll

V 28

  • Ultraljud tillväxtkontroll och fostervattenmängd
  • Om avvikande tillväxt(< -15 % eller > +22 % eller delta > +/-10 % ) görs tätare tillväxtkontroller ev med navelsträngsflöden

V 32

  • Ultraljud tillväxtkontroll och fostervattenmängd, preliminär vårdplan för förlossning
  • Om avvikande (< -15 % eller > +22 % eller delta > +/-10 % ) görs tätare tillväxtkontroller ev. med navelsträngsflöden, ev CTG
  • Amningsinfo, råd om handstimulering under graviditet from v. 36.

V 36

  • Ultraljud tillväxtkontroll och fostervattenmängd
  • Vårdplan inför förlossning. Planera insulinordination under och efter förlossningen i samråd med diabetolog, sätt ut Trombyl/ gå igenom läkemedelslistan. Sectio planeras på sedvanliga obstetriska indikationer.
  • Amningsinfo, råd om handstimulering under graviditet from v. 36.

V 37–40

  • CTG varje vecka
  • Individuell planering görs om avvikande tillväxt/otillfredsställande metabol kontroll
  • Bekräfta vårdplan gällande förlossningen och postpartumperioden.
  • Hinnsvepning kan övervägas fr v. 38

V 39–40

  • Induktion senast v 40+0. Kvinnor med tillfredställande metabol kontroll och som varken har komplikationer relaterat till sin diabetes eller graviditet kan handläggas individuellt.
  • Tidigare induktion vid behov (målfödelsevikt < 4.500 g)

Födsel

Vaginal födsel

Under aktivt värkarbete sjunker insulinbehovet.

  • Metformin sätts ut vid värkstart
  • Vid induktion minskas dosen av medellångverkande/långverkande insulin när kvinnan går in i aktiv födsel (om behandling med ultralångverkande insulin, konsultera endokrinolog)
  • Halvera långverkande insulin (basinsulin) tills barnet är fött (från debut av aktiv födsel enl ovan).
  • kP-glukos kontrolleras var 60 min och blodsockret korrigeras med små, individuella doser snabbinsulin. Målvärde 4,0–7,0 mmol/l för att barnet ska födas med normalt blodsocker och undvika neonatal hypoglykemi. Vid låga blodsockernivåer (< 3,5 mmol/l); ge kolhydratinnehållande mat/dryck och kontrollera blodsockret tätare. 5 % glukosinfusion ska finnas i beredskap. Initial infusionshastighet 60 ml/tim (motsvarar 3 gram glukos=1 dextrosoltablett).

Elektivt sectio

  • Inget måltidsinsulin ska ges vid fasta
  • Sträva efter att operationen ska göras som första patient på dagen. Insulinbehovet sjunker med ca 50 % vid partus.
  • Justera doser enligt insulinplanering v. 36, om denna saknas kan följande schema användas

Insulinplanering

Insulinplanering

Läkemedel

Dos

Medellångverkande humaninsulin, som ges på kvällen

50 % av dosen dagen innan sectio


Medellångverkande humaninsulin, som ges i två-dos, morgon och kväll


Dagen innan sectio ges ordinarie morgondos och 50 % av kvällsdosen.

Op-dagens morgon ges 50 % av morgondosen.

Långverkande insulinanalog


 



  • Om dosen ges på morgonen ges ordinarie dos dagen innan sectio och 50 % av dosen på op-dagens morgon
  • Om dosen ges på kvällen ges 50 % av den ordinarie dosen kvällen innan secti

Ultralångverkande insulinanalog

Konsultera diabetolog inför sectio

Insulinpump

Minska till 50 % av dos precis inför op-start


  • Beredskap för glukosinfusion 50mg/ml, 80 ml/timme före op om kP-glu < 4,0. Kontroll av P-glukos var 30 – 60:e min. Målvärde 4,0- 7,0 mmol/l.
  • Glukosinfusion ska kopplas när placenta är ute.
  • Vid svårkontrollerat blodsocker kan insulindropp sättas, 1 ml (100 E) direktverkande insulin i 100 ml NaCl 9 mg/ml, ges via iv droppräknare. Börja med 1–2 E/tim, motsvarande 1-2 ml/tim. Justera efter blodsockernivå, kontroll var 30:e min.

Uppföljning postpartum

  • Omedelbart efter förlossningen: Om tillfredställande metabol kontroll före graviditeten, återgå till pregravida kP-glukos-kontroller och insulin/Metformindoser. Alternativt halvera insulindoserna från sen graviditet.
  • Kontrollera blodsocker x 7 på dag 2 eller 3 efter förlossningen (kan göras i hemmet). Målblodsocker 5–10 mmol/l. Enstaka blodsocker upp till 12 mmol/l kan accepteras under den första tiden postpartum.
  • Remiss till primärvården för uppföljning. Ange insulin/Metformindoser samt rekommendera kontroll av blodsocker och ev BT, ca 3 mån postpartum
  • Efterkontroll hos barnmorska/läkare på spec-MVC efter 6–8 veckor; blodtryck, Hb, eventuella bristningar samt preventivmedel.

Hotande förtidsbörd

  • Dag 1 ökas dosen med 20-25 % jämfört med dosen före Betapred
  • Dag 2 och 3 ökas dosen med 40 %
  • Dag 4 är dosen 20-25 % högre än före Betapred
  • Dag 5 är dosen 10-15 % högre än före Betapred
  • Dag 6-7 och framåt är insulindosen oftast högre än före Betapred pga av längre gången graviditet

*alltid räknat från doserna före behandlingsstart med Betapred

Kvalitetsindikatorer

  • Andel LGA
  • Andel sectio i gruppen inducerade med indikation diabetes

  1. NICE. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. 2015 [cited 20 February 2019]. In: NICE Guidelines [Internet]. United Kingdom: National Institute for Health and Care Excellence, [cited 20 February 2019]. Available from:
    https://www.nice.org.uk/guidance/ng3/chapter/1-Recommendations
  2. Yamamoto JM, Benham J, Mohammad K, Donovan LE, Wood S. Intrapartum glycaemic control and neonatal hypoglycaemia in pregnancies complicated by diabetes: a systematic review. Diabet Med. 2018;35(2):173-83.
  3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2018 [cited 20 February 2019]. In: Nationella riktlinjer för diabetesvård [Internet]. Stockholm, Sweden: Socialstyrelsen, [cited 20 February 2019]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvard Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
  4. Mathiesen ER, Christensen AB, Hellmuth E, Hornnes P, Stage E, Damm P. Insulin dose during glucocorticoid treatment for fetal lung maturation in diabetic pregnancy: test of an algorithm [correction of analgoritm]. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(9):835-
  5. Kloka Listan http://klokalistan2.janusinfo.se/20191/

Om innehållet

Godkänd av: Karin Pettersson, specialsakkunnig läkare inom obstetrik

Uppdaterat: Mars 2020

Till toppen