Diabetes typ 2 - obstetrisk handläggning

Utredning

Före graviditet

Det är viktigt med prekonceptionell rådgivning och en målsättning är att HbA1c ligger < 42-48 mmol/mol under 3-6 mån före graviditeten om detta kan uppnås utan allvarliga hypoglykemier. Normalt BMI eftersträvas liksom normalt thyroideastatus. Läkemedelsgenomgång bör också göras för eventuella läkemedelsutbyten inför graviditet. Kvinnan ska kontakta specMVC direkt vid positivt gravtest för kontroller där barnmorskor, obstetriker, endokrinologer och ibland diabetessjuksköterskor ingår i vårdteamet.

Vid graviditet

V 7-8

• Inskrivning på specialistmödravården. Aktiviteter utöver basprogrammet:
  
• Provtagning: HbA1c, S-krea, U-alb/krea-kvot, eventuellt S-25-OH vit D, blodstatus, urinodling
  
• Undersökning: Ultraljud-viabel graviditet, smear om ≥3 år sen, BT (målblodtryck < 130/80)
  
• Remisser: KUB vid behov. Ögonbottenundersökning (ange senaste). RUL/riktat ultraljud
  
• Recept/info: T Folsyra 1mg x1. T Trombyl 75 mg x1 senast v. 10-12 vid konstaterad intrauterin graviditet

Behandling

Metformin

Patient som står på Metformin fortsätter, ffa om förhöjt BMI men kan behöva göra uppehåll t.ex. vid hyperemesis. Vid nyinsättning starta med 500 mg 1 x 1 och fortsätt öka dosen var 3:e dag till 2 x 2, eller till högsta tolererbara dos (maxdos 2 x 3). Det saknas dock vetenskapligt stöd för att doser över 2,5 g ger ytterligare effekt. Metformin ska tas i samband med måltid för att undvika GI-symtom. Om otillräcklig blodsockerkontroll lägg till insulin. Informera patienten skriftligt och muntligt enligt bilagan. Överväg utsättning av Metformin vid tecken till tillväxthämning, då skall insulin ges istället.

Insulin

Patienten kan ofta fortsätta med oförändrade insulinsorter men man kan behöva överväga byte av insulinsort och typ av insulinadministration. Konsultera endokrinolog. Patienten kontrollerar blodsocker pre- och postprandiellt (omedelbart före huvudmål och 1 timme efter) samt före sänggående.

Målvärden

Målvärde HbA1c < 42 mmol/mol (kontrolleras var 4:e vecka).

Nyinsättning av insulin

• Rekommenderas om Metforminbehandlingen är otillräcklig för att målvärden ska uppnås, om patienten ej accepterar Metformin, om barnet är misstänkt tillväxthämmat (tillväxt ≤ 15 %) eller av andra skäl inte bedöms lämplig för detta. För val av insulin, se Kloka listan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..
  
• Vid höga fastevärden- starta med medellångverkande insulin till natten, i första hand NPHinsulin. Om patienten inte når målvärden för fkP-glukos eller får nattliga hypoglykemier kan byte till långverkande insulin övervägas

Medellångverkande insulin

• Vid uttalad övervikt kan högre doser krävas.
  
• Vid höga postprandiella värden- starta med måltidsinsulin. Använd direktverkande insulinanalog eventuellt med senare tillägg av medellångverkande basinsulin.

Måltidsinsulin

• kP-glukos mäts 7 ggr/dag dagligen.
• Följande schema för insulintitrering kan används. Ändring av insulindosen ska göras i samband med nästkommande besök om ≥3 värden under en vecka avviker från målvärdet.

Insulintitreing

Patientinformation

Patientinformation om läkemedelsbehandling delas ut.

Vårdnivå

Gravida kvinnor med diabetes typ 2 kontrolleras under graviditeten på spec-MVC i samråd med endokrinolog.

V 10- och framåt

• Kontroller var 2-4e vecka (inkl BT+ u-prot). Överväg insättning av antihypertensiv medicinering vid BT ≥135/85
  
• Ögonbottenundersökningar planeras utifrån ögonstatus vid senaste undersökning
  
• HbA1c var 4e vecka, målvärde < 42 mmol/l
  

V 19–20

• Ultraljud RUL, riktat ultraljud vid suboptimal metabol kontroll

V 28

• Ultraljud tillväxtkontroll och fostervattenmängd
  
• Om avvikande tillväxt(< -15 % eller > +22 % eller delta > +/-10 % ) görs tätare tillväxtkontroller ev med navelsträngsflöden

V 32

• Ultraljud tillväxtkontroll och fostervattenmängd, preliminär vårdplan för förlossning
  
• Om avvikande (< -15 % eller > +22 % eller delta > +/-10 % ) görs tätare tillväxtkontroller ev. med navelsträngsflöden, ev CTG
  
• Amningsinfo, råd om handstimulering under graviditet from v. 36.

V 36

• Ultraljud tillväxtkontroll och fostervattenmängd
  
• Vårdplan inför förlossning. Planera insulinordination under och efter förlossningen i samråd med diabetolog, sätt ut Trombyl/ gå igenom läkemedelslistan. Sectio planeras på sedvanliga obstetriska indikationer.
  
• Amningsinfo, råd om handstimulering under graviditet from v. 36.

V 37–40

• CTG varje vecka
  
• Individuell planering görs om avvikande tillväxt/otillfredsställande metabol kontroll
  
• Bekräfta vårdplan gällande förlossningen och postpartumperioden.
  
• Hinnsvepning kan övervägas fr v. 38

V 39–40

• Induktion senast v 40+0. Kvinnor med tillfredställande metabol kontroll och som varken har komplikationer relaterat till sin diabetes eller graviditet kan handläggas individuellt.
  
• Tidigare induktion vid behov (målfödelsevikt < 4.500 g)

Födsel

Vaginal födsel

Under aktivt värkarbete sjunker insulinbehovet.

• Metformin sätts ut vid värkstart
  
• Vid induktion minskas dosen av medellångverkande/långverkande insulin när kvinnan går in i aktiv födsel (om behandling med ultralångverkande insulin, konsultera endokrinolog)
• Halvera långverkande insulin (basinsulin) tills barnet är fött (från debut av aktiv födsel enl ovan).
• kP-glukos kontrolleras var 60 min och blodsockret korrigeras med små, individuella doser snabbinsulin. Målvärde 4,0–7,0 mmol/l för att barnet ska födas med normalt blodsocker och undvika neonatal hypoglykemi. Vid låga blodsockernivåer (< 3,5 mmol/l); ge kolhydratinnehållande mat/dryck och kontrollera blodsockret tätare. 5 % glukosinfusion ska finnas i beredskap. Initial infusionshastighet 60 ml/tim (motsvarar 3 gram glukos=1 dextrosoltablett).

Elektivt sectio

• Inget måltidsinsulin ska ges vid fasta
  
• Sträva efter att operationen ska göras som första patient på dagen. Insulinbehovet sjunker med ca 50 % vid partus.
  
• Justera doser enligt insulinplanering v. 36, om denna saknas kan följande schema användas

Insulinplanering

• Beredskap för glukosinfusion 50mg/ml, 80 ml/timme före op om kP-glu < 4,0. Kontroll av P-glukos var 30 – 60:e min. Målvärde 4,0- 7,0 mmol/l.
  
• Glukosinfusion ska kopplas när placenta är ute.
  
• Vid svårkontrollerat blodsocker kan insulindropp sättas, 1 ml (100 E) direktverkande insulin i 100 ml NaCl 9 mg/ml, ges via iv droppräknare. Börja med 1–2 E/tim, motsvarande 1-2 ml/tim. Justera efter blodsockernivå, kontroll var 30:e min.

Uppföljning postpartum

• Omedelbart efter förlossningen: Om tillfredställande metabol kontroll före graviditeten, återgå till pregravida kP-glukos-kontroller och insulin/Metformindoser. Alternativt halvera insulindoserna från sen graviditet.
  
• Kontrollera blodsocker x 7 på dag 2 eller 3 efter förlossningen (kan göras i hemmet). Målblodsocker 5–10 mmol/l. Enstaka blodsocker upp till 12 mmol/l kan accepteras under den första tiden postpartum.
  
• Remiss till primärvården för uppföljning. Ange insulin/Metformindoser samt rekommendera kontroll av blodsocker och ev BT, ca 3 mån postpartum
  
• Efterkontroll hos barnmorska/läkare på spec-MVC efter 6–8 veckor; blodtryck, Hb, eventuella bristningar samt preventivmedel.

Hotande förtidsbörd

• Dag 1 ökas dosen med 20-25 % jämfört med dosen före Betapred
  
• Dag 2 och 3 ökas dosen med 40 %
  
• Dag 4 är dosen 20-25 % högre än före Betapred
  
• Dag 5 är dosen 10-15 % högre än före Betapred
  
• Dag 6-7 och framåt är insulindosen oftast högre än före Betapred pga av längre gången graviditet

*alltid räknat från doserna före behandlingsstart med Betapred

Kvalitetsindikatorer

• Andel LGA
  
• Andel sectio i gruppen inducerade med indikation diabetes

Kontakt

Vid eventuella frågor kontakta:

• malin.thorsell@capiostgoran.se
• marielle.rotzius-almgren@regionstockholm.se

Om innehållet

Uppdaterad: Mars 2020

Godkänd av: Karin Pettersson, specialsakkunnig läkare inom obstetrik