Graviditetsdiabetes – obstetrisk handläggning

Utredning

• Kapillärt plasma-glukos (kP-glukos) tas på samtliga gravida vid inskrivning, samt vid
  rutinbesök omkring grav. vecka 25, 29, 32/33 och 35/36.
  
• OGTT utförs v 24–28 om: tidigare graviditetsdiabetes, tidigare stort barn (≥ 4,5 kg eller + 2
  standarddeviationer) eller BMI ≥ 35. Om OGTT utförts i tidig graviditet och utfallit normalt
  ska ny OGTT göras i grav vecka 24-28.

Peroral glukosbelastning (OGTT) ska göras snarast om:

• Slumpmässigt kP-glu ≥9 mmol/l men < 12 mmol/l.
  
• Slumpmässigt kapillärt faste-p-glukos ≥ 5,3 mmol/L (fastande 8 tim eller mer).
  
• Accelererad fostertillväxt, hög fostervikt (≥ +22 %) och/eller polyhydramnios.
  
• Om slumpmässigt kP-glu ≥ 12 mmol/l = ska kapillärt fasteglukos (kfP-glukos) tas innan OGTT.
  
• kfP-glukos ≥ 7 mmol/l = hög sannolikhet för behandlingskrävande diabetes, gör ej OGTT.
  BMM ska då utrusta patienten med glukosmätare, instruera om daglig glukoskontroll x 5, kost
  och motion.

OGTT med 75 g peroral glukosbelastning (ange på remissen att patienten är gravid)

Behandling

På BMM

Om uppmätta värden indikerar kost- och motionsbehandling fortsätter kontrollerna på BMM:

• kP-glukos 5 ggr/dag, 3 dagar/vecka: fastande på morgonen och kP-glukos en timme efter påbörjad frukost, lunch och middag samt före sänggåendet.
  
• Tillväxtultraljud v 36–38.

Om värden indikerar eventuellt behov av läkemedel konsulteras specMVC:

• Om ≥ 5 kP-glukos över målvärdena (se rutan ovan) och/eller
  
• Om ≥ 3 fkP-glukos ≥6 mmol/l på en vecka ska barnmorskan på BMM konsultera spec-MVC

Ovanstående indikerar eventuellt behov av läkemedel och/eller utökad anamnes kring kost och motion och tid till läkare/barnmorska med diabeteskompetens kan behöva bokas. Inför besök på spec-MVC ska kP-glukos kontrolleras 5 ggr/dag varje dag: fastande på morgonen och en timme efter påbörjad frukost, lunch och middag samt före sänggåendet.

Framför allt vid höga fastevärden är det viktigt att sätta in behandling tidigt, då den gravida/barnet utsätts för höga blodsocker under stor del av dygnet.

Om det är de postprandiella värdena som ligger högt behövs framförallt ett ökat fokus på kost och motion. Då föreslås i första hand uppföljning av kost-och motionsbehandling. Om barnmorskan på BMM har uttömt sina råd om livsstilsförändringar föreslås fortsatt rådgivning via spec-MVC.

På SpecMVC

Läkemedelsbehandling initieras på specMVC

Metformin

Metformin kan övervägas som startbehandling, framför allt till överviktig patient vid höga kfP-glukos och preprandiella glukos över målvärdet. Vid debut av höga blodsocker före v 20 ska läkare på spec-MVC överväga risken att det rör sig om en oupptäckt diabetes typ 2.

• Starta med 500 mg 1 x 1 och öka med 1 tablett var tredje dag till måldos 2 x 2.
  
• Om svåra GI-biverkningar kan man minska dosen under ett par veckor och därefter öka igen.
  
• kP-glukos mäts 5 ggr/dag, dagligen under hela Metforminbehandlingen.
  
• Kontrollera HbA1c vid insättning av Metformin
  
• Överväg insulin istället för Metformin vid debut av GDM efter v 35–36 då Metformin inte hinner
  få effekt
  
• Om BMI < 23 rekommenderas i första hand insulin.
  
• Metformin ska inte ges till kvinnor som tidigare fött ett barn med tillväxthämning.
  
• Metformin ges inte till kvinnor med nedsatt njurfunktion p.g.a. risken för laktacidos.
• Metformin ska också sättas ut vid tillstånd där njurfunktionen är nedsatt (t.ex. vid preeklampsi med påverkan på njurfunktionen) och vid tillstånd med uttorkning (t.ex. vid gastroenterit eller svår hyperemesis).
  
• Sätt ut Metformin vid misstanke om tillväxthämmat barn/avplanande tillväxt. Då det är okänt hur tillväxthämmade barn påverkas av Metforminbehandling föreslås individuell bedömning med sammanvägande av fler obstetriska faktorer om tillväxten är ≤ -10 % eller vid delta-10 %. Välj då insulin i stället.

Insulin

Rekommenderas om Metforminbehandlingen är otillräcklig för att acceptabel blodsockerkontroll ska uppnås, om patienten ej accepterar Metformin eller av andra skäl inte bedöms lämplig för detta. Val av insulin, se Kloka listan.

• Vid höga fastevärden- starta med medellångverkande insulin till natten, i första hand NPH-insulin. Om patienten inte når målvärden för fkP-glukos eller får nattliga hypoglykemier kan
  byte till långverkande insulin övervägas.

• Vid uttalad övervikt kan högre doser krävas.
• Vid höga postprandiella värden- starta med måltidsinsulin. Använd direktverkande
  insulinanalog eventuellt med senare tillägg av medellångverkande basinsulin.

kP-glukos mäts 5-7 ggr/dag dagligen

Följande schema för insulintitrering kan används.

Ändring av insulindosen ska göras i samband med nästkommande besök om ≥ 3 värden under en vecka avviker från målvärdet.

Patientinformation om läkemedelsbehandling delas ut.

Vårdnivå

Kost-och motionsbehandling, kontroller på BMM

• Alla bm-kontroller ska ske på BMM
  
• Remiss till dietist vid behov
  
  • Amningsinfo, råd om handstimulering under graviditet from v 36, Patientinformation Öppnas i nytt fönster.
    bröstmjölksstimulering under graviditet+diabetes Öppnas i nytt fönster.
    
• Remiss för tillväxtkontroll graviditetsvecka 36–38 skrivs av bm. Resultatet av tillväxtkontrollen
  ska bedömas av läkare, i första hand på BMM
  
• Konsultera specMVC vid onormala kontroller.
  
• Induktion enligt regionens gemensamma riktlinje för graviditeter utan GDM.

Metformin, kontroller på BMM

• Alla bm-kontroller ska ske på BMM
• Remiss till dietist vid behov

Metformin, kontroller på SpecMVC

• Läkarbesök för läkemedelsinställning. När Metformin insatts kan effekten utvärderas efter ca tre veckor.
  
• UL fosterviktskattning v 32 och v 36–38. Remiss skickas av läkare/bm på specMVC i samband
  med Metformininsättning. Samtidigt bokas teltid/videobesök/besök efter ultraljudsundersökningarna för uppföljning av resultatet.
  
• Vid avvikande tillväxt görs individuell planering avseende läkemedel och fortsatt övervakning. Då det är okänt hur tillväxthämmade barn påverkas av Metforminbehandling föreslås individuell bedömning med sammanvägande av fler obstetriska faktorer om tillväxten är ≤ -10 % eller vid delta-10 %.
  
• Amningsinfo, råd om handstimulering under graviditet from v 36. Patientinformation Öppnas i nytt fönster.
  bröstmjölksstimulering under graviditet+diabetes Öppnas i nytt fönster.
  
• Stabil Metforminbehandlad GDM kan följas på BMM efter tydlig dokumentation i Obstetrix och
  med instruktion att bm ska kontrollera kvinnans kP-glukoskurva en ggr/vecka. Ny kontakt tas
  med specMVC vid avvikande värden.
  
• v 38 görs förlossningsplanering och uppföljning av ultraljud tillväxt på spec-MVC.
  
• Induktion ska ske senast 40+6

Insulin, kontroller på SpecMVC

• Efter insättning av insulin ska SpecMVC kontakta ordinarie BMM via remiss i TC för information
  om fortsatt handläggning. Dokumentera tydligt i Obstetrix.
  
• Gravida som sätts in på insulin från och med graviditetsvecka 20+0 fortsätter sina
  barnmorskekontroller på ordinarie barnmorskemottagning men läkarbesöken görs via SpecMVC.
  
• Insulinbehandling är att föredra om den gravida är långt gången i graviditeten och snabb effekt
  behövs för att normalisera blodsockret till förlossningen
  
• Läkare på SpecMVC ansvarar för insulindosering och förlossningsplanering för alla
  insulinbehandlade gravida med GDM.
  
• Remiss för tillväxtkontroll graviditetsvecka 32 och 36–38 samt vid behov skickas av läkare/bm på specMVC. Samtidigt bokas teltid/videobesök/besök efter ultraljudsundersökningarna för
  uppföljning av resultat.
  
• Förlossningsplanering görs i samband med ultraljud v 36–38.
  
• Vid avvikande tillväxt görs individuell planering avseende läkemedel och fortsatt övervakning.
  Individuell bedömning om tillväxt ≤ -10 %, delta ≤ -10 % eller ≥ 22 %.
  
• Amningsinfo, råd om handstimulering under graviditet from v 36 se Patientinformation Öppnas i nytt fönster.
  bröstmjölksstimulering under graviditet+diabetes Öppnas i nytt fönster.
  
• Induktion ska ske senast 40+6

Förlossning

Kostbehandlad GDM

• Handläggs som normal graviditet om viktskattning ua, d.v.s. induktion som hos övriga
  patienter.
  
• Konsultera specMVC för ställningstagande till induktion vb (målfödelsevikt < 4000–4500 g).

Läkemedelsbehandlad GDM

• Sectio görs på sedvanliga obstetriska indikationer. Om fostervikten vid
  ultraljudsundersökning uppskattas till ≥ 4000 g kan induktion eller planerat sectio övervägas
  efter invägande av övriga obstetriska faktorer och kvinnans önskemål.
  
• Beakta risken för skulderdystoci och överväg sectio vid fostervikt > 4000–4500 g.
  
• Förlossningsplanering inklusive läkemedelsordinationer ska finnas i journalen.

Handläggning under förlossningen

• Under förlossningen ses en ökad risk för hypoxi som sannolikt beror på en bakomliggande
  kronisk fetal hypoxi som drabbar många graviditeter som kompliceras av diabetes. Därför är
  rekommendationen att alla kvinnor med läkemedelsbehandlad GDM övervakas med
  kontinuerligt CTG under aktiv förlossning.
  
• Kostbehandlade patienter behöver inte kontrollera blodsockret under pågående förlossning.
  
• Insulin och Metformin sätts ut när patienten är i aktiv förlossning.
  
• kP-glukos kontrolleras varannan timme. Målvärde 4–7 mmol/l, detta är viktigt för att barnet
  ska födas med normalt blodsocker. Om kP-glukos > 7,0 mmol/l ges snabbverkande insulin (4–6 E).
  
• Barnläkare ska informeras om barnets födelse av förlossningsbarnmorska.

Uppföljning postpartum

• Kostbehandlade patienter kan avsluta blodsockerkontrollerna helt efter förlossningen
  
• Metformin och insulinbehandlade patienter ska kontrollera kP-glukos 5 gånger/dag 2 eller 3 postpartum (kan göras i hemmet, telkontakt om avvikande värden)
  
• Om något värde >12,0 mmol/l: Kontakta läkare på BB; överväg läkemedelsbehandling,
  individuell planering.
  
• Om värde 10,1–12,0 mmol/l: Tag kfP-glukos och konsultera läkare.
  
• Om samtliga värden ≤10,0 mmol/l: Avsluta glukoskontroller, såvida patienten inte fått annan instruktion tidigare.
  
• Det är viktigt att uppmana patienten att -om det är möjligt- amma minst tre månader för att minska risken för senare diabetes typ 2. Även barnet har minskad risk för fetma och diabetes senare i livet om det ammats. Patienten bör också få råd om vikten av fortsatt motion, goda kostvanor och viktreduktion.
  
• Alla GDM-patienter ska erbjudas eftervårdsbesök på BMM.
  
• Även insulinbehandlade GDM-patienter ska erbjudas ett eftervårdsbesök på egen BMM.
  Ansvarig barnmorska på BB ska informera BMM i anslutning till partus.
  
• Remiss till vårdcentral för uppföljning 3 månader postpartum (läkemedelsbehandlad GDM)
  eller 1 år (kostbehandlad GDM) ska skrivas av läkare på BB. Barnmorskan på BMM ska
  kontrollera att det är gjort
  

Kvalitetsindikatorer

• Andel LGA
  
• Andel sectio i gruppen inducerade med indikation diabetes

Patientinformation

Ladda ner en länk till patientinformationen genom att skanna qr-koden nedan. Använd mobiltelefonens kamera eller qr-läsare.

Läkemedelsbehandling vid graviditetsdiabetes - patientinformation på olika språk:

Graviditetsinducerad diabetes - patientinformation på olika språk:

Checklista för dig som fått graviditetsdiabetes:

Bröstmjölksstimulering vid diabetes:

Kontakt

Vid eventuella frågor kontakta:

• malin.thorsell@capiostgoran.se
• marielle.rotzius-almgren@regionstockholm.se