Preeklampsi och graviditetsinducerad hypertoni

Under graviditet ses hos ca 8% av alla gravida någon form av blodtrycksstegring och 3–7% insjuknar i preeklampsi, vilket är en av de vanligaste orsakerna till perinatal och maternell morbiditet och mortalitet.

Preeklampsi manifesterar sig kliniskt efter graviditetsvecka 20. Patofysiologin är ej fullt klarlagd men defekt placentation, oxidativ stress och generell endotelskada i maternella cirkulationen ger upphov till organsymtom enligt nedan. Enda botande behandling är förlossning. Då kärlväggen är påverkad vid preeklampsi ökar risken för intrakraniell hjärnblödning vid blodtryck >160/110 mmHg.

Definitioner

definitioner

Graviditetsinducerad hypertoni



Systoliskt blodtryck ≥ 140 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck ≥90 mmHg uppmätt vid två tillfällen med 15 minuters intervall.

Debut efter 20 graviditetsveckor och normaliserat inom 12 veckor postpartum

Svår hypertoni


Systoliskt blodtryck ≥160 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mmHg uppmätt vid två tillfällen med 15 minuters intervall

Kronisk hypertoni

Hypertonidiagnos före graviditet eller till och med graviditetsvecka 20

Preeklampsi













Multiorgansyndrom med hypertoni och nydebuterat engagemang av ett eller flera organsystem och/eller fostret.
Njurpåverkan: Proteinuri verifierad med slumpmässig alb/krea ≥8 mg/mmol (ej obligat)
Njurinsufficiens: Krea ≥ 90 μmol/L, oliguri <500 mL/dygn
Leverpåverkan: Transamninasstegring >1,2 µkat/L, svår epigastriesmärta eller smärta under höger arcus
Hematologisk påverkan: TPK <100x109/L, hemolys (haptoglobin <0,25 g/L eller LD >10 µkat/L

Neurologisk påverkan: Svår huvudvärk, persisterande synstörning, hyperreflexi med klonus, kramper (eklampsi)
Cirkulationspåverkan: Lungödem, bröstsmärta, uteroplacentär dysfunktion, intrauterin tillväxthämning

Pålagrad preeklampsi

 

 





Kronisk hypertoni som efter graviditetsvecka 20 utvecklar en eller flera av följande:

  • Persisterande hypertoni trots minst 2 olika antihypertensiva i adekvat dosering
  • Ny eller försämrad proteinuri
  • Organpåverkan en eller flera enligt ovan

Svår preeklampsi

 



Preeklampsi med svår hypertoni och/eller organpåverkan/kliniska symtom och/eller försämring av organpåverkan/kliniska symtom enligt ovan. Diagnos och/eller födsel på preeklampsiindikation före graviditetsvecka 34

HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets)

 

Tecken på hemolys dvs haptoglobin <0,25 g/L eller LD >10 µkat/L, TPK <100x 109/L samt ASAT, ALAT >1,2 µkat/L.
Hypertoni eller proteinuri är ej obligat.

Eklampsi

 



Generella kramper i samband med graviditet, födsel eller de första veckorna efter födsel hos patienter med preeklampsi som inte kan förklaras av andra orsaker, exempelvis epilepsi
Hypertoni eller proteinuri är ej obligat.

Mätmetoder och screening

Blodtryck mäts sittande med armen i hjärthöjd i vila. Adekvat manschettbredd. Automatisk blodtrycksmätare validerad för gravida rekommenderas, annars kalibrerad manuell blodtrycksmätare.

Alla gravida screenas för proteinuri vid inskrivning på MHV, därefter vid misstanke om preeklampsi. Vid riskfaktor vid preeklampsi ska screening av proteinuri ske vid varje kontroll på MHV.

Kvantifiering av proteinuri med alb/krea kvot vid 2+ eller upprepade 1+ på urinsticka.

När signifikant proteinuri med alb/krea kvot ≥8 mg/mmol registrerats behöver ytterligare alb/krea i urinen ej mätas.

Profylax

Acetylsalicylsyra (ASA) 75 mg till kvällen senast från graviditetsvecka 12 (senare insättning kan även ha effekt) till graviditetsvecka 36 ges till högriskgrupper:

  • Tidigare preeklampsi eller eklampsi
  • Autoimmuna sjukdomar: SLE eller APLS (antifosfolipidsyndrom)
  • Tidigare graviditetshypertoni med födsel före graviditetsvecka 34, eller IUGR eller IUFD eller ablatio
  • Diabetes typ 1 eller 2
  • Flerbörd
  • Njursjukdom
  • Kronisk hypertoni
  • IVF med äggdonation

Profylax med ASA övervägs även vid 3 eller flera måttliga riskfaktorer:

  • Nullipara
  • Hereditet för preeklampsi
  • BMI>30
  • Ålder>40
  • Graviditetsintervall>10 år
  • sBT>130 mmHg eller dBT >80 mmHg vid inskrivning
  • Afrikanskt ursprung
  • Verifierad obstruktiv sömnapné
  • Tidigare graviditetshypertoni med födsel efter 34 graviditetsveckor

Behandling med ASA i profylaktiskt syfte sätts ut vid debut av preeklampsi eller i graviditetsvecka 36+0.

Handläggning och övervakning under graviditet vid BT ≥140/90 mmHg

  • Kontroll Hb, TPK, ALAT, Kreatinin och Urat, samt proteinuri.
  • Ultraljud med viktskattning av fostret vid diagnos. Vid misstänkt IUGR uppföljning enligt separat PM: Tillväxthämning.
  • Liberal sjukskrivning.
  • Om inga subjektiva symptom eller organpåverkan, kontroll inom en vecka, därefter 1-3 ggr/vecka.

Vid BT ≥150/100 mmHg, eller subjektiva symptom såsom huvudvärk, buksmärtor, organpåverkan krävs snar handläggning på S-MVC och ofta sjukhusvård.

Vid slutenvård:

  • Kontrollera laboratorieprover enligt ovan
  • Vid svår preeklampsi/HELLP eller patologiska svar görs utvidgad provtagning som ovan med tillägg av ASAT, bilirubin, LD, albumin, Na, K, haptoglobin, AT, fibrinogen, APTT, PK(INR).
  • Ultraljud med viktskattning och uppföljning.
  • Vätskerestriktion vid svår preeklampsi. Max intag av vätska 2 liter/dygn (80 ml/tim)
  • Mät diures. Oliguri = < 500 ml/h på 24h Oliguri = < 500 ml urin/24 h
  • BT mäts minst 4ggr/dag eller enligt ordination. Individuell bedömning avseende behov av BT-mätning nattetid.
  • CTG 2 ggr/dagligen.

Anithypertensiv behandling

Behandling inleds vid sBT ≥150 mmHg och/eller dBT ≥100 mmHg.

Målblodtryck

sBT <150 mmHg och dBT 80-100 mmHg. Vid diabetes, njursjukdom eller annan samsjuklighet är målet sBT <140 mmHg och dBT 80-90 mmHg.

Läkemedel

    • I första hand labetalol (Trandate). Startdos 100 mgx3. Kan höjas till 400 mgx4. Överväg kombinationsbehandling vid dos >200 mgx3. Maxdos 2400 mg/dygn.
    • I andra hand nifedipine (Adalat Oros) depottablett per oralt 30 - 60 mg en gång dagligen. Då Adalat för närvarande inte framställs föreslås att Nifedipin tillhandahålls via licensförfarande. Adalat Oros 30 mg finns fortfarande tillgängligt. Vad gäller andra Calciumblockerare saknas evidens för användning under graviditet.
    • I tredje hand hydralazin (Apresolin) 25mgx3. Kan höjas till 50 mgx4. Metoprolol, Viskén och Amlodipin kan även övervägas.

    Akut sänkning av blodtryck

    sBT ≥160mmHg och/ eller dBT ≥110mmHg ska sänkas akut.

    Peroral behandling

    10 mg nifedipin (vanlig tablett) — efter 20 min om fortsatt BT >160/110

    20 mg nifedipin (vanlig tablett) — efter ytterligare 20 min om fortsatt BT >160/110

    20 mg nifedipin (vanlig tablett) — efter ytterligare 20 min om fortsatt BT >160/110, osv

    Maxdos Nifedipine 80 mg/dygn alternativt kan Trandate 200 mg används som peroral behandling vid akut BT behandling.

    Behandling kan påbörjas på MHV.

    Alternativ intravenös behandling

    Injektion Trandate 20 mg långsamt i.v. under minst 2 minuter (dra 4 ml ur en 20 ml ampull med Trandate) 5 mg/ml). Kan upprepas vid utebliven effekt 40 mg + 80 mg, max 200 mg (=40ml).

    alternativt
    Infusion Trandate) 4x20 ml Trandate) 5 mg/ml tillsätts till 420 ml 5% glukos eller till 420 ml 0,9% NaCl. Infusionstakt initialt 30 ml/tim (24 mg/tim). Infusionstakt dubbleras var 30:e minut tills ett tillfredsställande svar, max 200 ml/tim (160 mg/tim).

    alternativt
    Injektion dihydralazin (Nepresol, licenspreparat) 6,25 mg långsamt intravenöst (en ampull = 25mg pulver, blandas med lösningsmedel, som finns i samma förpackning, till 2 ml färdigberedd lösning, av denna ges 0,5 ml). Kan vid behov upprepas med 6,25 mg + 6,25 mg. Maxdos 25 mg som iv injektion. Om man ej lyckas få till en intravenös infart kan Nepresol administreras intramuskulärt.

    alternativt
    Infusion Nepresol (två ampuller à 25 mg (=50 mg) blandas i 500 ml NaCI). Initial dropptakt 30ml/h. Kan ökas med 15 – 30 ml/h var 20:e min till önskat svar

    CTG övervakning är väsentligt eftersom snabb blodtryckssänkning kan påverka fostret. Vid tillväxthämning och flödespåverkan ska barnets näringstillförsel beaktas vid blodtryckssänkande behandling.

    Intensivövervakning vid svår preeklampsi

    Anestesiolog ska informeras och involveras tidigt i teamet för bedömning och behandling av patient med preeklampsi som inkommer förlossningsavdelning eller ante-natalavdelning.

    Patient som kräver intensivövervakning pga mycket högt blodtryck, svår organpåverkan eller andra svåra symtom ska övervakas på förlossningen eller IVA. Rummet ska vara rofyllt och svagt upplyst.

    Venflon.

    Bedömning av reflexer och ev. fotklonus, hjärt- och lungauskultation, bukpalpation.

    Dokumentera vad som ska övervakas och hur ofta. Obstetrisk NEWS2 enligt åtgärdstrappan

    Laboratorieprover: Hb, TPK, ASAT, ALAT, bilirubin, LD, haptoglobin, kreatinin, urat, Na, K, albumin, APTT, PK (INR), AT, fibrinogen.

    Vätskebalans och daglig vikt. Vätskerestriktion med max 2000ml/dag. Diuretika endast indicerat vid lungödem/hjärtsvikt. Furosemid 10-20 mg iv.

    Urinmätning. Diures bör vara >500ml/dygn

    CTG 2 ggr/dagl. Kontinuerlig CTG vid akutbehandling.

    Läkemedel att ge vid eklampsi ska finnas på rummet.

    Vid svår huvudvärk, synstörningar, medvetandepåverkan, fotklonus, eller annan neurologisk påverkan, överväg utredning med akut CT/MRI för undersökning av komplikation såsom blödning eller PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome).

    Vid misstänkt hjärtsvikt, utredning med hjärtultraljud som kan påvisa eventuell försämrad systolisk och diastolisk funktion vänster kammare, EKG och NT-proBNP. Behandling sköts i samråd med kardiolog.

    HELLP

    Klinisk bild:

    • Smärtor under höger arcus och epigastralgier. Ofta hypertoni och proteinuri men 10-20% normotensiva och 15% ingen initial proteinuri.
    • Tecken på hemolys i laboratorieprover.
    • Mikrotrombotisering i levern ger ökad risk för infarkter och blödning i levern, risk för kapselruptur. Överväg ultraljud buk. Differentialdiagnos AFLP (akut fettlever).

    Behandling i samråd med anestesiolog och vb hepatolog, koagulationsspecialist.

    Överväg förlossning om debut ≥ graviditetsvecka 34.

    Före graviditetsvecka 34 om möjligt invänta stereoideffekt hos fostret.

    Magnesiumsulfat för krampprofylax är indicerat vid HELLP.

    Vanligen snabb normalisering efter partus, men försämring kan inträffa första 3-4 dygnen.

    Kontrollera laboratorieprover inom 6 timmar efter partus, därefter individuell bedömning till normalisering.

    Eklampsiprofylax

    Magnesiumbehandling är indicerad vid svår preeklampsi, hyperreflexi, huvudvärk eller andra CNS-symtom, HELLP samt vid eklamptiskt anfall. Färdigberedd bolusdos magnesium ska finnas på förlossningsrumet.

    Eklampsi

      • Kramperna är i regel självbegränsande, se till att patienten har fria luftvägar och inte skadar sig.
      • Tillkalla anestesiolog, säkerställ att rätt kompetens finns tillgänglig.
      • Ge magnesium bolusdos följt av infusion enligt PM snarast.
      • Avvakta med fosterövervakning under krampanfallet.
      • Stabilisera patientens tillstånd inklusive blodtrycket och ta först därefter ställning till förlossningssätt.
      • Induktion kan övervägas om gynnsamt cervixstatus.

      Det finns ingen maternell indikation för omedelbart sectio!

      Födsel

      Graviditetsinducerad hypertoni:

      Förlossningsplanering vid graviditetsvecka 37+0. Vid stabilt tillstånd och normal fostertillväxt kan expektans övervägas till graviditetsvecka 39+6.

      Kronisk hypertoni:

      Förlossningsplanering vid graviditetsvecka 37+0. Vid stabilt tillstånd och normal fostertillväxt kan expektans övervägas till graviditetsvecka 39+6.

      Preeklampsi:

      Förlossning vid graviditetsvecka 37+0 (vid behov kan stabil kvinna avvakta 1-2 dagar). Vid graviditetsvecka <37+0 kan expektans och övervakning övervägas till v37+0 om stabilt tillstånd.

      Förlös oavsett graviditetslängd vid svårkontrollerat blodtryck trots adekvat antihypertensiv behandling, eklampsi, HELLP, placentaavlossning, hjärtsvikt, lungödem, IUFD.

      Överväg födsel oavsett graviditetslängd vid uttalad organpåverkan, kvarstående neurologiska symptom, allvarlig fosterpåverkan, svår tillväxthämning.

      Förlossningssätt

      Induktion kan övervägas efter graviditetsvecka 32, annars sectio.

      Vid spontan värkstart kan vaginal födsel ske oavsett graviditetsvecka.

      Allmänt

      Tidig kontakt med anestesiläkare vid svår preeklampsi och neonatolog vid hotande prematur födsel.

      Omedelbart sectio är kontraindicerat vid preeklampsi och/eller svår hypertoni. Omedelbart sectio utan möjlighet för anestesiolog att bedöma patienten och förbereda säkert omhändertagande kan utsätta patienten för onödiga risker.

      Provtagning

      • Hb, TPK, INR och APTT tas vid värkstart eller induktion.
      • Inför EDA/spinal krävs APTT och INR inom normalområdet och TPK >75x109/L. Prover tagna max 6 timmar före EDA om tidigare normalvärden, men vid svår preeklampsi prover tagna max 2 timmar före EDA/spinal.

      Smärtlindring

      • EDA rekommenderas under partus om ej koagulationsrubbning. Tidigt anlagd välfungerande EDA minskar också risken för akut generell anestesi vid operationsbehov.

      Uterotonika

      Oxytocin kan användas men kan orsaka hypotension och administreras därför sakta och i små doser. Misoprostol (Cytotec) kan ges. Karboprost (Prostin- fenem) kan användas med försiktighet då det kan ge hypotension. Metyler- gometrin (Methergin) är kontraindicerat pga blodtryckshöjande effekt.

      Diuretika

      Indicerat endast vid lungödem/hjärtsvikt. Furosemid 10-20 mg iv.

      Postpartum

      Blodtrycksmätning

      Blodtrycket mäts hos alla kvinnor vid efterskötning på förlossningen, mätningen ska ske i sittande i höger arm, i hjärthöjd och efter 15 minuters vila.

      På BB mäts blodtrycket hos kvinnor med hypertoni x 4 samt vid symtom eller tätare vid behov om svår sjukdom eller svårkontrollerat blodtryck.

      Trombosprofylax är indicerat efter sectio

      Smärtlindring

      NSAID bör undvikas första dagarna postpartum hos kvinnor med koagulations- och njurpåverkan. NSAID är även leverstressande. Alvedon 1g x3 är mindre leverstressande än NSAID.

      Laboratorieprover följs tills normalisering

      Vårdtid

      Vid preeklampsi bör kvinnan kvarstanna tills hon är stabil, individuell bedömning. Observera att blodtrycket stiger 1-2 dygn postpartum.

      Hypertonibehandling postpartum

      Fortsätt insatt antihypertensiv behandling postpartum, minska behandlingen succesivt. Målblodtryck sBT <140 och dBT <90 mm Hg.

      Vid nydebuterad hypertoni postpartum (sBT ≥140 mm Hg eller dBT ≥90 mm Hg) starta antihypertensiv behandling.

      Långvarig hypertonibehandling efter födseln blir oftare aktuellt om kvinnan har essentiell hypertoni, haft långvarig antihypertensiv medicin under graviditeten, haft höga maxblodtryck, har högt BMI eller om hypertonin debuterat prematurt.

      Läkemedel godkända vid amning

      Gäller fullgångna barn from v 37+0, vid prematuritet alternativt tillväxthämning görs individuell bedömning. Ingen inbördes rankning mellan preparaten.

      Vid behov av akut blodtryckssänkning används samma preparat som under graviditeten.

      Betablockad

      Metoprolol, långverkande (Seloken ZOC) 50-200 mgx1, ger en jämn effekt över dygnet.

      Labetalol (Trandate) 100-200 mg x 2-4. Kortverkande och behöver därför doseras flera gånger per dygn. Labetalol kan användas om man förväntar sig en kort behandlingstid.

      Kalciumblockad

      Nifedipin, långverkande (Adalat Oros) 30-60 mgx1, ger en jämn effekt över dygnet. Undvik kortverkande Adalat som underhållsbehandling.

      Amlodipin 5-10 mgx1, är långverkande och ger jämn effekt över dygnet. Ett alternativ om Adalat Oros är restnoterat.

      Vid diabetes är kalciumblockad att föredra framför betablockad som kan maskera hypoglykemisymtom.

      ACE-hämmare

      Enalapril, 5–20 mgx1, är långverkande och ger jämn effekt över dygnet.

      Obs elektrolytstatus innan samt cirka 2 veckor efter insättning för kontroll av njurfunktion. För hypertoniker med nedsatt njurfunktion, i synnerhet de med njurartärstenos, komplettera med kreatinin.

      Enalapril ges med fördel vid förväntat längre hypertonibehandling. Observera dock att full enalaprileffekt uppnås först efter flera dagars behandling.

      Ovanstående preparat kan ges i mono- eller i kombinationsterapi.

      Vid BT ≤130/80 mmHg vid upprepade tillfällen: Överväg att reducera BT medicinering.

      Postpartum uppföljning

      Vid utskrivning

      Alla kvinnor med hypertoni i samband med graviditet och/eller födseln ska få skriftlig information om tillståndet samt informeras om symtom vid preeklampsi och eklampsi och instrueras att utan dröjsmål höra av sig till kvinnokliniken om dessa symtom tillstöter.

      Alla ska planeras för kontroll av BT dag 5-7 postpartum. Vid kvarvarande medicinering återbesök till läkare inom två veckor.

      Om återbesöket sker hos annan vårdgivare ska remissen innehålla noggrann planering och information angående:

      • Diagnos
      • Planerad uppföljning
      • Mål BT <140/90 mmHg, reducering av dos vid BT ≤130/80 mmHg och utsättning vid normaliserat blodtryck.

      Återbesök hos läkare 8–12 veckor efter partus

      • Informera om risker vid kommande graviditet och på lång sikt.
      • Tidig läkarkontakt vid ny graviditet för vårdplanering och ställningstagande till profylax.
      • Ge kvinnan information om framtida ökad risk för hjärt-kärlsjukdom/metabolt syndrom och värdet av sund livsstil. De rekommenderas mäta blodtrycket årligen, förslagsvis via distriktssköterska.
      • Vid kvarstående behandlingskrävande hypertoni, remiss till invärtesmedicin/vårdcentralen för eventuell kompletterande utredning och planering av fortsatta kontroller.

      Uppföljning av svår preeklampsi

      Vid utskrivning med pågående blodtrycksbehandling kontrollera blodtrycket 1-3 gånger/vecka första två veckorna via SMVC.

      Därefter kan patienten remitteras till VC för fortsatt monitorering om kvarvarande medicinering, men ska också komma tillbaka till SMVC för kontroll av blodtryck och proteinuri ca 8-12 v postpartum.

      I samband med postpartumsamtal ges information om upprepningsrisk samt risker på lång sikt. Remiss till VC för årlig uppföljning av BT och andra kardiovaskulära riskfaktorer. Vid kvarstående behandlingskrävande hypertoni, remiss till invärtesmedicin/vårdcentral för eventuell kompletterande utredning och planering av fortsatta kontroller.

      Utredning är indicerad avseende APS efter tidig och/eller svår preeklampsi, HELLP, eklampsi eller svår tillväxthämning (lupus antikoagulans, beta 2 glykoprotein1-ak och kardiolipin-ak).

      Vid nästa graviditet

      Profylaktisk behandling med ASA 75 mg (Trombyl) rekommenderas vid nästa graviditet till högriskgrupper. Trombyl insätts från graviditetsvecka 12 (kan ha effekt även vid senare insättning) och tas till kvällen t.om graviditetsvecka 36.

      Kvinnor med antifosfolipidsyndrom rekommenderas profylaktisk behandling med låg- molekylärt heparin i kombination med lågdos ASA t.o.m. 12 veckor post partum Se Hem- ARG rapport nr 79.

      Det finns otillräcklig evidens för screening med flödesmätning av a.uterina i graviditetsvecka 24 avseende prognos för PE och/eller intrauterin tillväxthämning. Gravida med hög risk såsom tidigare svår PE, APS, SLE, diabetes med kärlkomplikation och njursjukdom bör övervakas med flöde i a.uterina i graviditetsvecka 24. Se även rekommendationer från Ultra-ARG.

      1. SFOG Svenska riktlinjer för hypertonisjukdomar under graviditet, 2019
      2. SFOG ARG-rapport Preeklampsi nr 72, 2014
      3. SFOG ARG-rapport Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi nr 79, 2018
      4. Ryggbedövning vid vaginal födsel, Riktlinje SFOAI 2019
      5. Obstetrisk NEWS 2

      Kontakt

      Vid eventuella frågor kontakta: Malin Thorsell, BB Stockholm eller Petra Ryman, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 

      Om innehållet

      Godkänd av: Karin Pettersson, specialsakkunnig läkare inom obstetrik

      Uppdaterat: November 2021

      Till toppen