Preeklampsi och graviditetsinducerad hypertoni

Definitioner

Mätmetoder och screening

Blodtryck mäts sittande med armen i hjärthöjd i vila. Adekvat manschettbredd. Automatisk blodtrycksmätare validerad för gravida rekommenderas, annars kalibrerad manuell blodtrycksmätare.

Alla gravida screenas för proteinuri vid inskrivning på MHV, därefter vid misstanke om preeklampsi. Vid riskfaktor för preeklampsi ska screening av proteinuri ske vid varje kontroll på MHV.

Kvantifiering av proteinuri med alb/krea kvot vid 2+ eller upprepade 1+ på urinsticka.

När signifikant proteinuri med alb/krea kvot ≥ 8 mg/mmol registrerats behöver ytterligare alb/krea i urinen ej mätas.

Profylax

T Trombyl 75 mg 1 x 1 till kvällen. Behandlingen bör starta i graviditetsvecka 12 och pågå till och med graviditetsvecka 36. Effekt kan finnas även vid senare insättning (under andra trimestern).

• Tidigare preeklampsi eller eklampsi
• Autoimmuna sjukdomar: SLE eller APLS (antifosfolipidsyndrom)
• Tidigare graviditetshypertoni i kombination med något av följande: Förlossning före graviditetsvecka 34, IUGR, IUFD eller ablatio
• Diabetes typ 1 eller 2
• Flerbörd
• Njursjukdom
• Kronisk hypertoni
• IVF med äggdonation

Profylax med ASA övervägs även vid 3 eller flera måttliga riskfaktorer:

• Nullipara
• Hereditet för preeklampsi
  
• BMI > 30
  
• Ålder > 40
  
• Graviditetsintervall > 10 år
  
• sBT>130 mmHg eller dBT > 80 mmHg vid inskrivning
  
• Afrikanskt ursprung
  
• Verifierad obstruktiv sömnapné
  
• Tidigare graviditetshypertoni med födsel efter 34 graviditetsveckor
• White coat hypertension

Behandling med ASA i profylaktiskt syfte sätts ut vid debut av preeklampsi eller i graviditetsvecka 36+0.

Handläggning och övervakning under graviditet vid BT ≥ 140/90 mmHg

• Kontroll Hb, TPK, ALAT, Kreatinin och Urat, samt proteinuri.
  
• Ultraljud med viktskattning av fostret vid diagnos. Vid misstänkt IUGR uppföljning enligt separat PM: Tillväxthämning.
  
• Liberal sjukskrivning.
  
• Om inga subjektiva symptom eller organpåverkan, kontroll inom en vecka, därefter 1-3 ggr/vecka.

Vid BT ≥ 150/100 mmHg, eller subjektiva symptom såsom huvudvärk, buksmärtor, organpåverkan krävs snar handläggning på S-MVC och ofta sjukhusvård.

Vid slutenvård:

• Kontrollera laboratorieprover enligt ovan
  
• Vid svår preeklampsi/HELLP eller patologiska svar görs utvidgad provtagning som ovan med tillägg av ASAT, bilirubin, LD, albumin, Na, K, haptoglobin, AT, fibrinogen, APTT, PK(INR).
• Ultraljud med viktskattning och uppföljning.
  
• Vätskerestriktion vid svår preeklampsi. Max intag av vätska 2 liter/dygn (80 ml/tim)
  
• Mät diures. Oliguri = < 500 ml/h på 24h Oliguri = < 500 ml urin/24 h
  
• BT mäts minst 4ggr/dag eller enligt ordination. Individuell bedömning avseende behov av BT-mätning nattetid.
  
• CTG 2 ggr/dagligen.

Anithypertensiv behandling

Behandling inleds vid sBT ≥ 150 mmHg och/eller dBT ≥ 100 mmHg.

Målblodtryck

sBT < 150 mmHg och dBT 80-100 mmHg. Vid diabetes, njursjukdom eller annan samsjuklighet är målet sBT < 140 mmHg och dBT 80-90 mmHg.

Läkemedel

• I första hand labetalol (Trandate). Startdos 100 mg x 3. Kan höjas till 400 mg x 4. Överväg kombinationsbehandling vid dos > 200 mg x 3. Maxdos 2400 mg/dygn.
• I andra hand nifedipine (Adalat Oros) depottablett per oralt 30 - 60 mg en gång dagligen. Då Adalat för närvarande inte framställs föreslås att Nifedipin tillhandahålls via licensförfarande. Adalat Oros 30 mg finns fortfarande tillgängligt. Vad gäller andra Calciumblockerare saknas evidens för användning under graviditet.
• I tredje hand hydralazin (Apresolin) 25 mg x 3. Kan höjas till 50 mg x 4. Metoprolol, Viskén och Amlodipin kan även övervägas.

Akut sänkning av blodtryck

sBT ≥ 160mmHg och/ eller dBT ≥ 110mmHg ska sänkas akut.

Peroral behandling

10 mg nifedipin (vanlig tablett) — efter 20 min om fortsatt BT > 160/110

20 mg nifedipin (vanlig tablett) — efter ytterligare 20 min om fortsatt BT > 160/110

20 mg nifedipin (vanlig tablett) — efter ytterligare 20 min om fortsatt BT > 160/110, o.s.v.

Maxdos Nifedipine 80 mg/dygn alternativt kan Trandate 200 mg används som peroral behandling vid akut BT behandling.

Behandling kan påbörjas på MHV.

Alternativ intravenös behandling

Injektion Trandate 20 mg långsamt i.v. under minst 2 minuter (dra 4 ml ur en 20 ml ampull med Trandate) 5 mg/ml). Kan upprepas vid utebliven effekt 40 mg + 80 mg, max 200 mg (=40ml).

alternativt
Infusion Trandate) 4x20 ml Trandate) 5 mg/ml tillsätts till 420 ml 5 % glukos eller till 420 ml 0,9 % NaCl. Infusionstakt initialt 30 ml/tim (24 mg/tim). Infusionstakt dubbleras var 30:e minut tills ett tillfredsställande svar, max 200 ml/tim (160 mg/tim).

alternativt
Injektion dihydralazin (Nepresol, licenspreparat) 6,25 mg långsamt intravenöst (en ampull = 25mg pulver, blandas med lösningsmedel, som finns i samma förpackning, till 2 ml färdigberedd lösning, av denna ges 0,5 ml). Kan vid behov upprepas med 6,25 mg + 6,25 mg. Maxdos 25 mg som iv injektion. Om man ej lyckas få till en intravenös infart kan Nepresol administreras intramuskulärt.

alternativt
Infusion Nepresol (två ampuller à 25 mg (=50 mg) blandas i 500 ml NaCI). Initial dropptakt 30ml/h. Kan ökas med 15 – 30 ml/h var 20:e min till önskat svar

CTG övervakning är väsentligt eftersom snabb blodtryckssänkning kan påverka fostret. Vid tillväxthämning och flödespåverkan ska barnets näringstillförsel beaktas vid blodtryckssänkande behandling.

Intensivövervakning vid svår preeklampsi

Anestesiolog ska informeras och involveras tidigt i teamet för bedömning och behandling av patient med preeklampsi som inkommer förlossningsavdelning eller ante-natalavdelning.

Patient som kräver intensivövervakning pga mycket högt blodtryck, svår organpåverkan eller andra svåra symtom ska övervakas på förlossningen eller IVA. Rummet ska vara rofyllt och svagt upplyst.

Venflon.

Bedömning av reflexer och ev. fotklonus, hjärt- och lungauskultation, bukpalpation.

Dokumentera vad som ska övervakas och hur ofta. Obstetrisk NEWS2 enligt åtgärdstrappan

Laboratorieprover: Hb, TPK, ASAT, ALAT, bilirubin, LD, haptoglobin, kreatinin, urat, Na, K, albumin, APTT, PK (INR), AT, fibrinogen.

Vätskebalans och daglig vikt. Vätskerestriktion med max 2000ml/dag. Diuretika endast indicerat vid lungödem/hjärtsvikt. Furosemid 10-20 mg iv.

Urinmätning. Diures bör vara > 500ml/dygn

CTG 2 ggr/dagl. Kontinuerlig CTG vid akutbehandling.

Läkemedel att ge vid eklampsi ska finnas på rummet.

Vid svår huvudvärk, synstörningar, medvetandepåverkan, fotklonus, eller annan neurologisk påverkan, överväg utredning med akut CT/MRI för undersökning av komplikation såsom blödning eller PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome).

Vid misstänkt hjärtsvikt, utredning med hjärtultraljud som kan påvisa eventuell försämrad systolisk och diastolisk funktion vänster kammare, EKG och NT-proBNP. Behandling sköts i samråd med kardiolog.

HELLP

Klinisk bild:

• Smärtor under höger arcus och epigastralgier. Ofta hypertoni och proteinuri men 10-20 % normotensiva och 15 % ingen initial proteinuri.
• Tecken på hemolys i laboratorieprover.
• Mikrotrombotisering i levern ger ökad risk för infarkter och blödning i levern, risk för kapselruptur. Överväg ultraljud buk. Differentialdiagnos AFLP (akut fettlever).

Behandling i samråd med anestesiolog och vb hepatolog, koagulationsspecialist.

Överväg förlossning om debut ≥ graviditetsvecka 34.

Före graviditetsvecka 34 om möjligt invänta stereoideffekt hos fostret.

Magnesiumsulfat för krampprofylax är indicerat vid HELLP.

Vanligen snabb normalisering efter partus, men försämring kan inträffa första 3-4 dygnen.

Kontrollera laboratorieprover inom 6 timmar efter partus, därefter individuell bedömning till normalisering.

Eklampsiprofylax

Magnesiumbehandling är indicerad vid svår preeklampsi, hyperreflexi, huvudvärk eller andra CNS-symtom, HELLP samt vid eklamptiskt anfall. Färdigberedd bolusdos magnesium ska finnas på förlossningsrumet.

Eklampsi

• Kramperna är i regel självbegränsande, se till att patienten har fria luftvägar och inte skadar sig.
• Tillkalla anestesiolog, säkerställ att rätt kompetens finns tillgänglig.
• Ge magnesium bolusdos följt av infusion enligt PM snarast.
• Avvakta med fosterövervakning under krampanfallet.
• Stabilisera patientens tillstånd inklusive blodtrycket och ta först därefter ställning till förlossningssätt.
• Induktion kan övervägas om gynnsamt cervixstatus.

Födsel

Graviditetsinducerad hypertoni:

Förlossningsplanering vid graviditetsvecka 37+0. Vid stabilt tillstånd och normal fostertillväxt kan expektans övervägas till graviditetsvecka 39+6.

Kronisk hypertoni:

Förlossningsplanering vid graviditetsvecka 37+0. Vid stabilt tillstånd och normal fostertillväxt kan expektans övervägas till graviditetsvecka 39+6.

Preeklampsi:

Förlossning vid graviditetsvecka 37+0 (vid behov kan stabil kvinna avvakta 1-2 dagar). Vid graviditetsvecka < 37+0 kan expektans och övervakning övervägas till v37+0 om stabilt tillstånd.

Förlös oavsett graviditetslängd vid svårkontrollerat blodtryck trots adekvat antihypertensiv behandling, eklampsi, HELLP, placentaavlossning, hjärtsvikt, lungödem, IUFD.

Överväg födsel oavsett graviditetslängd vid uttalad organpåverkan, kvarstående neurologiska symptom, allvarlig fosterpåverkan, svår tillväxthämning.

Förlossningssätt

Induktion kan övervägas efter graviditetsvecka 32, annars sectio.

Vid spontan värkstart kan vaginal födsel ske oavsett graviditetsvecka.

Allmänt

Tidig kontakt med anestesiläkare vid svår preeklampsi och neonatolog vid hotande prematur födsel.

Omedelbart sectio är kontraindicerat vid preeklampsi och/eller svår hypertoni. Omedelbart sectio utan möjlighet för anestesiolog att bedöma patienten och förbereda säkert omhändertagande kan utsätta patienten för onödiga risker.

Provtagning

• Hb, TPK, INR och APTT tas vid värkstart eller induktion.
  
• Inför EDA/spinal krävs APTT och INR inom normalområdet och TPK > 75x10⁹/L. Prover tagna max 6 timmar före EDA om tidigare normalvärden, men vid svår preeklampsi prover tagna max 2 timmar före EDA/spinal.

Smärtlindring

• EDA rekommenderas under partus om ej koagulationsrubbning. Tidigt anlagd välfungerande EDA minskar också risken för akut generell anestesi vid operationsbehov.

Uterotonika

Oxytocin kan användas men kan orsaka hypotension och administreras därför sakta och i små doser. Misoprostol (Cytotec) kan ges. Karboprost (Prostin- fenem) kan användas med försiktighet då det kan ge hypotension. Metyler- gometrin (Methergin) är kontraindicerat pga blodtryckshöjande effekt.

Diuretika

Indicerat endast vid lungödem/hjärtsvikt. Furosemid 10-20 mg iv.

Postpartum

Blodtrycksmätning

Blodtrycket mäts hos alla kvinnor vid efterskötning på förlossningen, mätningen ska ske i sittande i höger arm, i hjärthöjd och efter 15 minuters vila.

På BB mäts blodtrycket hos kvinnor med hypertoni x 4 samt vid symtom eller tätare vid behov om svår sjukdom eller svårkontrollerat blodtryck.

Trombosprofylax är indicerat efter sectio

Smärtlindring

NSAID bör undvikas första dagarna postpartum hos kvinnor med koagulations- och njurpåverkan. NSAID är även leverstressande. Alvedon 1g x3 är mindre leverstressande än NSAID.

Laboratorieprover följs tills normalisering

Vårdtid

Vid preeklampsi bör kvinnan kvarstanna tills hon är stabil, individuell bedömning. Observera att blodtrycket stiger 1-2 dygn postpartum.

Hypertonibehandling postpartum

Fortsätt insatt antihypertensiv behandling postpartum, minska behandlingen succesivt. Målblodtryck sBT < 140 och dBT < 90 mm Hg.

Vid nydebuterad hypertoni postpartum (sBT ≥ 140 mm Hg eller dBT ≥ 90 mm Hg) starta antihypertensiv behandling.

Långvarig hypertonibehandling efter födseln blir oftare aktuellt om kvinnan har essentiell hypertoni, haft långvarig antihypertensiv medicin under graviditeten, haft höga maxblodtryck, har högt BMI eller om hypertonin debuterat prematurt.

Läkemedel godkända vid amning

Gäller fullgångna barn from v 37+0, vid prematuritet alternativt tillväxthämning görs individuell bedömning. Ingen inbördes rankning mellan preparaten.

Vid behov av akut blodtryckssänkning används samma preparat som under graviditeten.

Betablockad

Metoprolol, långverkande (Seloken ZOC) 50-200 mg x 1, ger en jämn effekt över dygnet.

Labetalol (Trandate) 100-200 mg x 2-4. Kortverkande och behöver därför doseras flera gånger per dygn. Labetalol kan användas om man förväntar sig en kort behandlingstid.

Kalciumblockad

Nifedipin, långverkande (Adalat Oros) 30-60 mg x 1, ger en jämn effekt över dygnet. Undvik kortverkande Adalat som underhållsbehandling.

Amlodipin 5-10 mg x 1, är långverkande och ger jämn effekt över dygnet. Observera att full amlodipineffekt uppnås först efter flera dagars behandling. Ett alternativ om Adalat Oros är restnoterat.

Vid diabetes är kalciumblockad att föredra framför betablockad som kan maskera hypoglykemisymtom.

ACE-hämmare

Enalapril, 5–20 mg x 1, är långverkande och ger jämn effekt över dygnet.

Obs elektrolytstatus innan samt cirka 2 veckor efter insättning för kontroll av njurfunktion. För hypertoniker med nedsatt njurfunktion, i synnerhet de med njurartärstenos, komplettera med kreatinin.

Enalapril ges med fördel vid förväntat längre hypertonibehandling. Observera dock att full enalaprileffekt uppnås först efter flera dagars behandling.

Ovanstående preparat kan ges i mono- eller i kombinationsterapi.

Vid BT ≤130/80 mmHg vid upprepade tillfällen: Överväg att reducera BT medicinering.

Postpartum uppföljning

Vid utskrivning

Alla kvinnor med hypertoni i samband med graviditet och/eller födseln ska få skriftlig information om tillståndet samt informeras om symtom vid preeklampsi och eklampsi och instrueras att utan dröjsmål höra av sig till kvinnokliniken om dessa symtom tillstöter.

Alla ska planeras för kontroll av BT dag 5-7 postpartum. Vid kvarvarande medicinering återbesök till läkare inom två veckor.

Om återbesöket sker hos annan vårdgivare ska remissen innehålla noggrann planering och information angående:

• Diagnos
  
• Planerad uppföljning
  
• Mål BT < 140/90 mmHg, reducering av dos vid BT ≤130/80 mmHg och utsättning vid normaliserat blodtryck.

Återbesök hos läkare 8–12 veckor efter partus

• Informera om risker vid kommande graviditet och på lång sikt.
  
• Tidig läkarkontakt vid ny graviditet för vårdplanering och ställningstagande till profylax.
  
• Ge kvinnan information om framtida ökad risk för hjärt-kärlsjukdom/metabolt syndrom och värdet av sund livsstil. De rekommenderas mäta blodtrycket årligen, förslagsvis via distriktssköterska.
• Vid kvarstående behandlingskrävande hypertoni, remiss till invärtesmedicin/vårdcentralen för eventuell kompletterande utredning och planering av fortsatta kontroller.

Uppföljning av svår preeklampsi

Därefter kan patienten remitteras till VC för fortsatt monitorering om kvarvarande medicinering, men ska också komma tillbaka till SMVC för kontroll av blodtryck och proteinuri ca 8-12 v postpartum.

I samband med postpartumsamtal ges information om upprepningsrisk samt risker på lång sikt. Remiss till VC för årlig uppföljning av BT och andra kardiovaskulära riskfaktorer. Vid kvarstående behandlingskrävande hypertoni, remiss till invärtesmedicin/vårdcentral för eventuell kompletterande utredning och planering av fortsatta kontroller.

Utredning är indicerad avseende APS efter tidig och/eller svår preeklampsi, HELLP, eklampsi eller svår tillväxthämning (lupus antikoagulans, beta 2 glykoprotein1-ak och kardiolipin-ak).

Vid nästa graviditet

Profylaktisk behandling med ASA 75 mg (Trombyl) rekommenderas vid nästa graviditet till högriskgrupper. Trombyl insätts från graviditetsvecka 12 (kan ha effekt även vid senare insättning) och tas till kvällen t.om graviditetsvecka 36.

Kvinnor med antifosfolipidsyndrom rekommenderas profylaktisk behandling med låg- molekylärt heparin i kombination med lågdos ASA t.o.m. 12 veckor post partum Se Hem- ARG rapport nr 79.

Det finns otillräcklig evidens för screening med flödesmätning av a.uterina i graviditetsvecka 24 avseende prognos för PE och/eller intrauterin tillväxthämning. Gravida med hög risk såsom tidigare svår PE, APS, SLE, diabetes med kärlkomplikation och njursjukdom bör övervakas med flöde i a.uterina i graviditetsvecka 24. Se även rekommendationer från Ultra-ARG.

Patientinformation

• Preeklampsi och graviditetsinducerad hypertoni Pdf, 203.5 kB, öppnas i nytt fönster.

Ladda ner en länk till patientinformationen genom att skanna qr-koden nedan. Använd mobiltelefonens kamera eller qr-läsare.

Kontakt

Vid eventuella frågor kontakta:

• malin.thorsell@capiostgoran.se
• petra.ryman@regionstockholm.se

Om innehållet

Uppdaterad: November 2021

Godkänd av: Karin Pettersson, specialsakkunnig läkare inom obstetrik