Bilaga 4

Frågeformulär efter tungbandsklipp

Källor: Tongue Tie Assessment Referral Form, Health Service Executive 2016 och Lingual Frenulum Protocol with scores for infants, Martinelli 2015.

Beskriv hur det är nu genom att kryssa i nej eller ja. Nej = 0 Ja = 1

Datum:

Barnets namn:

Barnets personnummer:

Pojke ( )
Flicka ( )

Nuvarande vikt:

Mammans svårigheter vid amning

Smärtsam amning:
( ) nej
( ) ja

Såriga bröstvårtor:
( ) nej
( ) ja

Klämd/snedsugen bröstvårta:
( ) nej
( ) ja

Mjölkstockning:
( ) nej
( ) ja

Otillräcklig mjölkproduktion:
( ) nej
( ) ja

Barnets svårigheter

Släpper taget, svårt att bibehålla vakuum:
( ) nej
( ) ja

Sväljer luft, gaser i magen:
( ) nej
( ) ja

Kolik/Reflux:
( ) nej
( ) ja

Trötthet under matning:
( ) nej
( ) ja

Suger kort och somnar:
( ) nej
( ) ja

Tuggar på bröstvårtan:
( ) nej
( ) ja

Klickljud vid sugande:
( ) nej
( ) ja

Mjölk läcker från mungiporna:
( ) nej
( ) ja

Långa och täta amningar:
( ) nej
( ) ja

Viktproblem:
( ) nej
( ) ja

Matningssituation

Enbart amning:
( ) nej
( ) ja

Pumpar:
( ) nej
( ) ja

Använder amningsnapp:
( ) nej
( ) ja

Tillägg med ersättning:
( ) nej
( ) ja

Uppskattning av antal ml/dygn__________

Enbart matning med ersättning:
( ) nej
( ) ja

Intervaller mellan amningarna/matningarna:
( ) 2 timmar el. mer (0)
( ) 1 timme el. mindre (2)

Upplever du som förälder att det blev bättre för dig efter tungbandsklippet?
( ) nej
( ) ja

Upplever du att det blev bättre för barnet efter tungbandsklippet?
( ) nej
( ) ja

Beskriv gärna på vilket sätt om bättre/sämre: