Bilaga 4
Frågeformulär efter tungbandsklipp
Källor: Tongue Tie Assessment Referral Form, Health Service Executive 2016 och Lingual Frenulum Protocol with scores for infants, Martinelli 2015.
Beskriv hur det är nu genom att kryssa i nej eller ja. Nej = 0 Ja = 1
Datum:
Barnets namn:
Barnets personnummer:
Pojke ( )
Flicka ( )
Nuvarande vikt:
Mammans svårigheter vid amning
Smärtsam amning:
( ) nej
( ) ja
Såriga bröstvårtor:
( ) nej
( ) ja
Klämd/snedsugen bröstvårta:
( ) nej
( ) ja
Mjölkstockning:
( ) nej
( ) ja
Otillräcklig mjölkproduktion:
( ) nej
( ) ja
Barnets svårigheter
Släpper taget, svårt att bibehålla vakuum:
( ) nej
( ) ja
Sväljer luft, gaser i magen:
( ) nej
( ) ja
Kolik/Reflux:
( ) nej
( ) ja
Trötthet under matning:
( ) nej
( ) ja
Suger kort och somnar:
( ) nej
( ) ja
Tuggar på bröstvårtan:
( ) nej
( ) ja
Klickljud vid sugande:
( ) nej
( ) ja
Mjölk läcker från mungiporna:
( ) nej
( ) ja
Långa och täta amningar:
( ) nej
( ) ja
Viktproblem:
( ) nej
( ) ja
Matningssituation
Enbart amning:
( ) nej
( ) ja
Pumpar:
( ) nej
( ) ja
Använder amningsnapp:
( ) nej
( ) ja
Tillägg med ersättning:
( ) nej
( ) ja
Uppskattning av antal ml/dygn__________
Enbart matning med ersättning:
( ) nej
( ) ja
Intervaller mellan amningarna/matningarna:
( ) 2 timmar el. mer (0)
( ) 1 timme el. mindre (2)
Upplever du som förälder att det blev bättre för dig efter tungbandsklippet?
( ) nej
( ) ja
Upplever du att det blev bättre för barnet efter tungbandsklippet?
( ) nej
( ) ja
Beskriv gärna på vilket sätt om bättre/sämre: