Bilaga 4

Frågeformulär efter tungbandsklipp

Källor: Tongue Tie Assessment Referral Form, Health Service Executive 2016 och Lingual Frenulum Protocol with scores for infants, Martinelli 2015.

Beskriv hur det är nu genom att kryssa i nej eller ja. Nej = 0 Ja = 1

Datum:

Barnets namn:

Barnets personnummer:

Pojke ( )
Flicka ( )

Nuvarande vikt:

Mammans svårigheter vid amning

Mammans svårigheter vid amning

Mammans svårigheter vid amning

Nej (0)

Ja (1)

Smärtsam amning



Såriga bröstvårtor



Klämd/snedsugen bröstvårta



Mjölkstockning



Otillräcklig mjölkproduktion



Barnets svårigheter vid amning

Barnets svårigheter vid amning

Barnets svårigheter vid amning

Nej (0)

Ja (1)

Släpper taget, svårt att bibehålla vakuum



Sväljer luft, gaser i magen



Kolik/Reflux



Trötthet under matning



Suger kort och somnar



Tuggar på bröstvårtan



Klickljud vid sugande



Mjölk läcker från mungiporna



Långa och täta amningar



Viktproblem



Matningssituation

Matningssituation

Matningssituation

Nej (0)

Ja (1)

Enbart amning



Pumpar



Använder amningsnapp



Tillägg med ersättning



Om ja på frågan ovan, ange uppskattning av antal ml/dygn:

Enbart matning med ersättning



Intervaller mellan amningarna/matningarna

2 timmar eller mer (0):


1 timme eller mindre (2):

Uppföljning

Uppföljning

Nej (0)

Ja (1)

Upplever du som förälder att det blev bättre för dig efter tungbandsklippet?



Upplever du att det blev bättre för barnet efter tungbandsklippet?



Beskriv gärna på vilket sätt om bättre/sämre:









Till toppen