Bedömning, behandling och uppföljning av barn 0-6 månader med symtomgivande kort tungband

Inledning

Amning och bröstmjölk har visat sig ha flera positiva effekter på hälsan hos både barnet och hos den som ammar. Folkhälsomyndigheten och Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar att amning ska initieras under den första timmen efter födelsen och fortsätta vara exklusiv under barnets första sex månader. Därefter rekommenderas fortsatt amning med tilläggskost i tillräckliga mängder i två år eller så länge föräldrar och barn vill.

Amningsproblematik kan bero på många olika faktorer. Bedömning av amningsproblematik och om de kan bero på ett kort tungband kräver professionell kompetens och erfarenhet. Eftersom ett kort tungband inte behöver leda till amningsproblem är det viktigt att barn med ett kort tungband får tillgång till rätt bedömning och om kirurgisk behandling bör erbjudas eller inte. Detta kliniska kunskapsstöd är framtaget i syfte att underlätta för vårdgivare som bedömer amningsproblematik eller utför kirurgisk behandling på barn 0-6 månader där kort tungband bedöms vara huvudsaklig orsak till problematiken.

Kort tungband (ankyloglossi) beror på en utvecklingsanomali där tungbandet (frenulum linguae) är förkortat, vilket kan leda till en nedsatt rörlighetsförmåga av tungan. Ett kort tungband behöver inte ge några symtom men kan hos vissa barn medföra problem vid amning. Ett begränsat kirurgiskt ingrepp med delning av tungbandet, så kallad frenotomi, kan öka tungans rörlighet och minska den amningsproblematik som beror på att tungbandet är kort.

Det övergripande målet är att skapa en mer jämlik, kvalitetssäkrad och tillgänglig vård för barn 0-6 månader med symtomgivande kort tungband inom region Stockholm-Gotland.

Utred och ställ diagnos

Utredning och diagnostik syftar till att avgöra om tungbandet är en bidragande orsak vid amningsproblematik. Ett kort tungband behöver inte ge några symtom men kan hos vissa barn och ammande medföra problem vid amning.

Bedömningen består av tre delar och genomförs av sjuksköterska/barnmorska som är förtrogen med bedömningsunderlaget, alternativt remittering till amningsspecialist på amningsmottagning.

Undersök

En amningsobservation görs med hjälp av bifogat protokoll, Bristol Breastfeeding
Assessment Tool (BBAT) (Bilaga 1). Om amningsobservation visar på problematik ges i första hand amningsstöd. Kan problemen relateras till kort tungband bedöms barnets tungband med hjälp av Martinellis bedömningsprotokoll (Bilaga 2).

Om barnet uppfyller kriterierna för kort tungband enligt Martinellis bedömningsprotokoll och amningssituationen är problematisk trots kvalificerat amningsstöd, rekommenderas remiss till ÖNH-specialist med kirurgiskt vårduppdrag för ställningstagande till och utförande av frenotomi. I samband med remiss får vårdnadshavare fylla i bifogat frågeformulär (Bilaga 3) och ta med till ÖNH-mottagningen.

Differentialdiagnoser

Andra orsaker till amningsproblematik som inte härrör till kort tungband.

Det är vanligt att amningsproblematik inte enskilt orsakas av ett kort tungband utan flera samtidiga orsaker kan förekomma. Därav vikten av att bedömningen ovan görs av leg. specialistutbildad sjuksköterska/leg. barnmorska som är förtrogen med bedömningsunderlaget alternativt annan profession med formell utbildning i bedömning av amningsproblem.

Behandla

Amningsstöd

Då amningsproblematik inte bedöms orsakas av kort tungband är fortsatt amningsstöd den centrala behandlingen. Även vid kirurgisk behandling kan fortsatt amningsstöd vara aktuellt då flera samtidiga orsaker kan förekomma. Se riktlinjer avseende amningsstöd.

Kirurgi

Ett kort tungband kan kirurgiskt delas med olika metoder. I Sverige har vi av tradition främst använt oss av att dela tungbandet med en steriliserad mindre sax, så kallad ”kall teknik”. I andra delar av världen används ofta så kallad tandläkarlaser eller en elektrotom.

Flera vetenskapliga studier där laser använts har visat bra resultat med en god blödningskontroll och minimalt med smärta. Kirurgisk behandling med laserteknik kräver generellt erfarenhet för att undvika ogynnsamma biverkningar. Inom öron-näsa-halsspecialiteten i Sverige finns det inte alltid stor vana av att använda laser vid kirurgiska behandlingar i munhålan, varför delning av tungband på denna indikation i nuläget rekommenderas utföras med steriliserad sax för att uppnå en så säker och jämlik behandling som möjligt.

  1. Öron-, näsa-, halskirurg (alternativt specialistutbildad läkare med formell utbildning i frenotomi på barn 0-6 månader) utför bedömning enligt del 1 (Anatomisk funktionell bedömning) samt första frågan på del 2 (Bedömning av icke-nutritivt sugande och nutritivt sugande), i Martinellis bedömningsprotokoll ”Tungbandsprotokoll för Småbarn” (bilaga 2). Detta utförs för att säkerställa samstämmighet i bedömning inför kirurgisk åtgärd. Gommen inspekteras och palperas för att utesluta gomspalt som anledning till amningssvårigheterna. Anamnestiskt bedöms om det finns kontraindikationer, exempelvis ökad blödningsrisk hos barnet.
  2. För att få bästa möjliga kontroll över det kirurgiska området rekommenderas att barnet ligger på en vadderad brits och att armar och ben stadigt stöttas av en närstående och i andra hand lindas med lämplig filt/lakan. Barnets huvud stöttas av, en av vårdgivaren utsedd, assistent. Den närståendes uppgift är i första hand att ge tröst, och skall ej ha ansvar för att barnets huvud ligger stilla.
  3. Med den icke dominanta handen lyfts tungan upp mellan två fingrar alternativ med en skårad spatel och klippet sker samtidigt som tungans lyftförmåga kan kontrolleras.
  4. I operationsjournal dokumenteras observationer på nedanstående parametrar.

Parameter




Känd blödningsrubbning hos patient

Ja

Nej


Känd blödningsrubbning hos biologisk familj

Ja

Nej


K-vitamin

Ja

Nej


Tungbandselasticitet

Mycket elastiskt

Måttligt elastiskt

Liten/ingen elasticitet

Tungbands längd när tungan lyfts

>1 cm

1 cm

<1 cm

Tungbandets utseende

Tunn

”Eiffeltorns-

utseende”

Heltäckt frenulum
(submuköst tungband)

Blödning

Minimal

Måttlig

Riklig (krävde förlängd kompression eller annan åtgärd)

(Ref: Kelleher, Doolan O’Connor, (2018) Guideline: Tongue Tie Assessment Clinic, HSE: Dublin)


Kirurgiska komplikationer vid frenotomi är enligt vetenskapliga studier ovanligt förekommande men blödning, hematom eller skada på spottkörtelns utförsgång (mycket ovanligt) är beskrivna. En ofullständigt utförd frenotomi kan leda till otillräcklig effekt (och onödigt lidande för barnet) med risk för att ingreppet måste upprepas. För att minimera risken för kirurgiska komplikationer och/eller ofullständig delning av tungbandet bör frenotomi i lokalbedövning på små barn endast utföras av specialistkompetent ÖNH-kirurg (alternativt specialistutbildad läkare med formell utbildning i frenotomi på barn 0-6 månader) med adekvat utbildning, vana av ingreppet och kompetens att hantera eventuella komplikationer.

Vid önskemål om demonstration av tekniken vid kirurgisk frenotomi på spädbarn kan detta erbjudas av Karolinska Universitetssjukhuset.

Kontaktpersoner:

  • Malin Boman, omvårdnadschef ÖNH-mottagningen, Danderyds sjukhus
  • Alexander Ahlberg, verksamhetschef MED-ÖNH-HB ÖNH, Karolinska Universitetssjukhuset

Smärtlindring

För att ingreppet ska bli så skonsamt som möjligt för barnet bör både farmakologisk och ickefarmakologisk smärtlindring användas, samt förutsättningar finnas för att barnet ska känna sig tryggt. Miljön bör vara lugn och barnet ska vara nära sin(a) medföljande vårdnadshavare.

Vid ingreppet bör barnet hållas på ett omfamnande sätt av vårdpersonal och/el vårdnadshavare, varav de sistnämnda framför allt ska ha en lugnande och tröstande funktion.

Cirka 1 timme före ingreppet:

  • Paracetamol per oral beredning administreras av vårdnadshavare före ingreppet för smärtlindring postoperativt. Dosen bör motsvara laddningsdos 20–30 mg/kg.

Strax innan ingreppet:

  • Peroral glukos (30%), 0,5–2 ml administreras av vårdpersonal ett par minuter innan ingreppet. Bäst evidens för denna behandling finns för de första veckorna i livet men det tros ha effekt längre än så och bedöms ofarligt.
  • Lokal smärtlindring med Xylocain- salva (5%), max-dos 0,1 g/kg, på en kompress som trycks mot tungbandet i 30–60 sek. Administreras av vårdpersonal.

Om barnet uppvisar tecken på smärta efter ingreppet kan paracetamol oralt 20 mg/kg upprepas 6 timmar efter den första administrerade dosen.

Remittera

Se rubriken Utred och ställ diagnos.

Rehabilitera - eftervård

På flera kliniker utanför Sverige är det vanligt att man rekommenderar eftervård i form av
massage och stretching av bebisens tunga efter ett tungbandsklipp. Då det i dagsläget saknas vetenskaplig evidens för huruvida detta krävs för att uppnå ett gott resultat inkluderas inte eftervård i form av massage/stretching i detta behandlingsstöd.

Följ upp

Postoperativ uppföljning bör utföras efter kirurgisk behandling av kort tungband för att
utvärdera dess effekt på amningsproblematiken. Frågeformulär (Bilaga 4) bör skickas hem till vårdnadshavare 4–8 veckor efter klipp och återsändas till samt registreras av den
vårdgivare som utfört behandlingen för retrospektiv analys och uppföljning inom regionen.

Bilaga 4 - Frågeformulär efter tungbandsklipp – ifylles av vårdnadshavare

Årlig uppföljning och sammanställning av resultat (bilaga 3 och 4) ska utföras på
behandlande enheter och rapporteras in till RPO ÖNH via ordförande, se kontaktuppgifter på Vårdgivarguiden.

Återbesök

Återbesök vid kirurgisk komplikation sker på behandlande mottagning. Vid fortsatt
amningsproblematik sker återbesök på remitterande enhet.

Komplikationer

Komplikationer är ovanligt men som vid alla kirurgiska ingrepp kan infektion eller blödning uppstå.

Utbildning - Bedömning, behandling och uppföljning

Utbildning i bedömning, behandling och uppföljning av symtomgivande kort tungband. Presentationer med ljud som riktar sig till vårdpersonal som inte kan vara med vid ordinarie utbildningstillfällen samt till de som behöver känna till vårdkedjan.

  1. Ingram J et al. The development of a new breast feeding assessment tool and the relationship
    with breast feeding self-efficacy Midwifery. 2015 Jan;31 (1):132-7. PMID: 25061006
  2. RF Power, JF Murphy. Tongue-tie and frenotomy in infants with breastfeeding difficulties: achieving a balance. Arch Dis Child 2015 May;100(5):489-94. PMID: 25381293
  3. Martinelli, Roberta, MS, SLP. Lingual Frenulum Protocol for Infants. Clinical Lactation. Vol 8 Issue 3, DOI: 10.1891/2158-0782.8.3.135 – I Bilaga 2 översatt till svenska från den engelska versionen av Miriam Hartstein
  4. Solis-Pazmino, P., et al., Major complications after tongue-tie release: A case report and systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2020. 138: p. 110356.
  5. Tongue Tie Assessment Referral Form. Health Service Executive https://www.hse.ie/filelibrary/tongue-tie-factsheet-for-healthcare-professionals.pdf

Om innehållet

Arbetsgrupp

Bedömnings- och behandlingsstödet har skapats av en tvärprofessionell sakkunniggrupp i samarbete med det regionala programområdet för Öron-, näs- och halssjukdomar i region Stockholm-Gotland och utförts inom ramen för arbetet inom regional kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården:

  • Miriam Hartstein, leg logoped, Specialist tal/orofacial dysfunktion hos barn och ungdomar, Logolek-Danderyds ÖNH
  • Hanna Hobell, Specialistläkare barn- och ungdomsmedicin, Barnakutsjukvård, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Huddinge
  • Anna Levin, Barnhälsovårdsöverläkare/Specialist i Barn- och Ungdomsmedicin, Region Gotland
  • Kerstin Lindahl, Barnmorska, Specialist i amning, Mama Mia Östermalm amningsmottagning/AMSAK Amningsspecialistmottagning
  • Karolina Lindström, Barnhälsovårdsöverläkare/Specialist i Barn- och Ungdomsmedicin, Södersjukhuset, Region Stockholm
  • Emma Malmström, Specialistläkare i öron-, näs- och halssjukdomar och foniatri, Karolinska sjukhuset, Region Stockholm
  • Caroline Gahm, Spesak ÖNH, ordförande i RPO ÖNH, Överläkare inom pediatrisk ÖNH och huvudhalscancerkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
  • Linnea Pettersson, processledare i RPO ÖNH, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholm
Till toppen