Dokumentation i TakeCare vid förstagångsinsjuknande i psykos

Syfte med användning av sökordet

Syftet med sökordet är att göra det möjligt att på gruppnivå följa upp de insatser som ges förstagångsinsjuknade i psykos och analysera om insatser ges i överensstämmelse med rekommendationer. För att det ska vara möjligt behöver patientgruppen kunna identifieras. Registrerade diagnoskoder räcker inte till för att identifiera nyinsjuknade varför sökordet har tagits fram.

Genom att under detta sökord dokumentera datum då en patient bedömts ha insjuknat i en psykossjukdom för första gången tydliggörs att patienten hör till gruppen förstagångsinsjuknade.

Sökordet ”Datum för bedömning förstagångsinsjuknande i psykossjukdom”

Sökordet ”Datum för bedömning förstagångsinsjuknande i psykossjukdom” används för att dokumentera att det finns en dokumenterad specialistpsykiatrisk bedömning av att det rör sig om ett förstagångsinsjuknande i psykossjukdom enligt de kriterier som anges i det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet schizofreni – förstagångsinsjuknande.

Så här ser sökordet ut i TakeCare

Vid dokumentation anges datum för denna specialistpsykiatriska bedömning i sökordets datumfält.

Vilket datum ska anges?

Det som ska dokumenteras är det datum då företrädare för specialistpsykiatrisk vård för första gången bedömer att patienten har positiva psykotiska symtom vilka misstänks vara en del av en icke-organisk psykossjukdom (F20-F29). Med positiva psykotiska symtom avses hallucinationer, vanföreställningar eller desorganiserat tal och beteende. Bedömningen innebär att kriterierna i vårdförloppsbeskrivningen för förstagångsinsjuknande i psykossjukdom bedöms vara uppfyllda.

• Bedömningen ska baseras på klinisk undersökning av patient i samband med fysiskt besök, videobesök eller heldygnsvårdstillfälle.
• Datum ska avse tidpunkt för bedömningen, inte anamnestiskt datum för symtomdebut.
• Datum kan dokumenteras upp till 12 månader i efterskott om det finns en dokumenterad specialistpsykiatrisk bedömning som överensstämmer med kriterierna för förstagångsinsjuknande.

När ska dokumentation göras och av vem?

Dokumentation under sökordet görs:

• i samband med att kontakt inom specialistpsykiatrin inleds med en patient som bedöms ha insjuknat i psykossjukdom för första gången. Den kan också göras då en patient som redan pga annan problematik har en pågående kontakt inom specialistpsykiatrin insjuknar i psykossjukdom.
• på enhet för förstagångsinsjuknande i psykos eller på annan enhet inom specialistpsykiatrin där bedömningen görs.
• direkt vid dokumentation av den vårdkontakt då bedömningen görs, eller i efterhand, i det senare fallet noteras datum för den vårdkontakt inom specialistpsykiatrin då det bedömdes att förstagångsinsjuknande förelåg.
• endast en gång per patient.
• av specialistläkare eller annan person med adekvat kompetens som utses av enhetschef/motsvarande.

Exempel på hur sökordet ska användas i olika situationer finns i bilagan Kliniska exempel .

Hur gör man praktiskt?

Var finns sökordet ”Datum för bedömning förstagångsinsjuknande i psykossjukdom”?

Olika vårdgivare inom psykiatrin använder skilda journalmallar. Vissa vårdgivare kan välja att ha sökordet i sina mallar, andra inte. Om sökordet inte finns i den journalmall som används läggs sökordet till i mallen av den som dokumenterar, se anvisning nedan.

Användning av ”Lägg till term”

1. Markera i aktuell journalmall det sökord under vilket du vill lägga till ”Datum för bedömning förstagångsinsjuknande i psykossjukdom”.

I exemplet nedan har sökordet Diagnos enl ICD-10 markerats.

2. Klicka på ikonen ”Lägg till term”

3. Fönstret ”Lägg till term” öppnas. Skriv ”psykos” i sökfältet.

4. Markera det önskade sökordet, klicka på ”OK”.

5. Sökordet läggs in i mallen, du kan nu dokumentera som vanligt.

6. Skriv datum för bedömningen i sökordets inmatningsfält för datum.

Om det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet Schizofreni – förstagångsinsjuknade

Följande är hämtat ur det Personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet Schizofreni – förstagångsinsjuknade:

Vårdförloppet omfattar utredande och behandlande insatser från att det finns misstanke om psykos och avslutas tidigast vid till individens första årsuppföljning. Vårdförloppet gäller för individer som insjuknar för första gången och där diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd bekräftas. Vårdförloppet beskriver vilka insatser som ska genomföras och när de ska utföras. Vårdförloppet är ett komplement till det nationella vård och insatsprogrammet (VIP) för schizofreni, som beskriver hur olika insatser ska utföras.

Ingång i vårdförloppet ska ske när en individ kommer i kontakt med vård och omsorg och det finns misstanke om psykos.

Misstanke föreligger om något av följande kriterier är uppfyllda:

• vanföreställningar
• hallucinationer
• tankestörningar
• koncentrationssvårigheter
• desorganiserat beteende eller tal
• förändrade känslouttryck (kan vara mer eller mindre)
• social tillbakadragenhet
• förändrat beteende
• nytillkomna svårigheter att klara av sitt vardagliga liv.

Vårdförloppet är aktuellt även för barn- och ungdomspsykiatrin i de fall tecken på psykos förekommer före 18 års ålder. Vid det första insjuknandet i psykos är det svårt att på förhand säga hur sjukdomen kommer att utveckla sig, vilka som kommer att få schizofreni eller annan diagnos.

Ingång i vårdförloppet ska inte ske om:

Individer har

• ospecifika symtom som likgiltighet, nedstämdhet, ångest, oro, koncentrationssvårigheter, initiativlöshet, svårigheter att klara av sitt vardagliga liv relaterat till problem med struktur och planering

men samtidigt inte har

• tecken till vanföreställningar, hallucinationer eller desorganiserat tal och beteende.

Dessa symtom kan tyda på ett förstadium till flera olika tillstånd, inklusive prodromalfas till psykos. Det är viktigt att poängtera att även om ovanstående individer inte inkluderas i vårdförloppet behöver de oftast ha fortsatt vård enligt annat vårdförlopp eller relevanta nationella riktlinjer och insatser från socialtjänsten efter behov.

Om innehållet

Dokument har tagits fram på uppdrag av Regionala arbetsgruppen (RAG) schizofreni och liknande tillstånd.

Publicerad: Maj 2023

Författare: Maria Skott, ordförande i RAG schizofreni, Sabina Bonde, SLSO:s representant i RAG schizofreni och Mattias Agestam, Dokumentationsgruppen för psykiatrin i SLSO.