Generaliserat ångestsyndrom - GAD

Det finns två diagnostiska system som används inom psykiatrin och med vilka diagnosen GAD kan ställas: DSM-5 från Amerikanska Psykiatriska Föreningen och ICD-10 från Världshälsoorganisationen, WHO Länk till annan webbplats.. Inom vården används ICD-10-systemets koder Länk till annan webbplats. för rapportering till patientregistret (2, 3).

DSM-5

DSM-5-systemet är vanligt förekommande i svensk psykiatri och det system som i praktiken används för att diagnostisera olika tillstånd (3).

GAD rubriceras i DSM-5 som Generaliserat ångestsyndrom 300.2.

Diagnoskriterierna är organiserade från A-F och bland de viktigaste är:

• Överdriven rädsla och oro (förväntansångest)
• Svårigheter att kontrollera oron

Rädslan och oron förknippas även med flera andra symtom såsom:

• Koncentrationssvårigheter och orkeslöshet
• Irritabilitet
• Muskelspänningar
• Sömnstörning

För fullständiga kriterier, se M.I.N.I. D5 (4).

ICD-10

I svenska ICD-10 (Socialstyrelsen Länk till annan webbplats.) beskrivs diagnosen mer övergripande:

F41.1 Generaliserat ångestsyndrom
Ångesten är generaliserad och ihållande men inte begränsad till eller ens mest markerad i vissa situationer eller omständigheter (dvs är "fritt flytande"). De mest framträdande symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta (2).

För mer utförlig beskrivning hänvisas till The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders-Clinical Descriptions and diagnostic guidelines Pdf, 1.3 MB. (5)

Fullständiga kriterier: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders - Diagnostic criteria for research Länk till annan webbplats Pdf, 715.8 kB. (6). De fullständiga kriterierna är inte översatta till svenska.

Vid GAD hos barn och ungdomar är besvären ofta mer begränsade än hos vuxna, och specifika symtom på autonom arousal är mindre uttalade. Kriterierna i DSM-5 är snarlika men bara ett fysiskt symtom krävs hos barn och ungdomar för att C-kriteriet ska anses vara uppfyllt (3).

Prevalensen varierar mellan olika studier och har uppsakttats till 0,3-15 procent bland barn och ungdomar (3,7,8).

• Temperament (hämmad/blyg, barnet reagerar med rädsla/oro snarare än nyfikenhet i nya situationer)
• Kontrollerande, överbeskyddande eller kritisk attityd hos föräldrar
• Modellinlärning, dvs nära anhöriga visar stark rädsla och undvikande av ångestladdade situationer, vilket påverkar barnet som kopierar beteendet
• Situationer där barnet blivit skrämt/traumatiserat och betingat ångest och rädsla till exempelvis en viss typ av situation
• Mobbning

Utöver det som ovan nämnts för vuxna avseende OCD, social fobi, autismspektrum, ADHD och PTSD bör även följande differentialdiagnostiska överväganden göras:

• Separationsångest – oron är kopplad till rädsla att vara skild från anknytningspersoner, vara hemifrån/vara ensam eller att det ska hända något med anknytningspersoner

Utöver det som ovan nämnts för vuxna avseende social fobi och depression är det även vanligt med samtidig separationsångest.

För varje patient ska alltid en basutredning genomföras. Om tidigare basutredning bedöms aktuell behöver den inte upprepas. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI-S inom basutredningen utgör en global standard för mätning av behandlingsutfall.

Efter basutredningen sker en fördjupad bedömning av den information som har framkommit. Detta innefattar en genomgång av de diagnostiska kriterierna enligt DSM-5 samt för diagnosen relevanta områden såsom:

• Hereditet
• Trauman
• Debutålder
• Långtidsförlopp
• Social belastning
• Personlighetsmässiga faktorer
• Utvecklingsrelaterade svårigheter
• Beroende

I den fördjupade bedömningen ingår både psykiatriska och somatiska differentialdiagnostiska överväganden. Ett basalt somatisk status innefattar auskultation av hjärta och lungor, blodtryck samt basalt neurologiskt status.

Blodprover tas om det inte är gjort det senaste året

• Blodstatus
• Na, K, Krea
• ALAT/ASAT/G-GT
• Albumin
• TSH
• S-Ca
• P-Glukos
• Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth och CDT

När specifik diagnos GAD är ställd skattas symtombördan med den syndromspecifika självskattningsskalan GAD-7 Pdf, 14.6 kB.. Detta är viktigt för att mäta svårighetsgrad och kunna följa resultatet av behandling. En annan skala som kan användas som komplement är PSWQ Pdf, 7.7 kB.

• Kartlägg:
  • Ångesten- debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser.
  • Kontexten - familjeförhållanden, skolsituation, kamratrelationer, hereditet, trauma, tidig utveckling, sömn etc.
• Undersök familjens, förskolans/skolans och övriga psykosociala faktorers roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
• Uteslut att ångesten inte beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.
• Kartlägg övrig psykiatrisk problematik, till exempel med hjälp av strukturerad intervju såsom MINI-KID eller såsom K-SADS PL, (Kiddie-schedule for affective disorders and schizophrenia, present and lifetime version).
• Självskattningsformulär kan med fördel användas:
  • Penn State Worry Questionnaire - barnversion PSWQ-C Pdf, 7.7 kB..
  • I BUP:s riktlinjer rekommenderas Spence children’s anxiety scale (SCAS) som finns i barn- och föräldraversion för barn 7-17 år. Skalan innehåller delskalor för bland annat GAD Pdf, 14.8 kB.. I riktlinjerna för primärvårdens första linje psykiatri rekommenderas Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS) som är en vidareutveckling av SCAS. RCADS har ännu inte utvärderats i Sverige (11).

• Vidare utredning, t ex så kallad beteendeanalys, görs i samband med KBT-behandling.

Hälso- och sjukvården bör

• Erbjuda behandling med antidepressiva läkemedel till vuxna med generaliserat ångestsyndrom (rekommendationsgrad 3).

Hälso- och sjukvården kan

• Erbjuda KBT till vuxna med generaliserat ångestsyndrom (rekommendationsgrad 5).

Vid läkemedelsbehandling ska patienten informeras om vanliga biverkningar, eventuella insättningssymtom men också få information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

• SSRI utgör förstahandsbehandling. Vid uteblivet behandlingssvar byt i första hand till annat SSRI. För läkemedelsval se under särskild flik, Kloka listan. Kliniskt så betraktas de olika SSRI preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om några preparat är bättre studerade än andra.
• SNRI (venlafaxin, duloxetin), rekommenderas inte som förstahandsalternativ men kan prövas när SSRI inte ger önskad effekt (10).
• Pregabalin har liten dokumenterad effekt jämfört med placebo och kan användas i undantagsfall vid otillräcklig effekt av SSRI eller SNRI. Observera att det finns en risk för toleransutveckling och beroende (10).
• Hydroxizin kan i undantagsfall användas kortvarigt om behov finns av tillfälligt anxiolytika. Preparatet har dock liten effekt och bör ges i lägsta möjliga dos med tanke på arytmirisk. Bör inte ges till äldre eller patienter med känd arytmi. Ett alternativ är att ge prometazin.
• Bensodiazepiner har kortsiktigt god symtomlindrande effekt men vid längre tids användning finns en stor risk för utveckling av allvarliga biverkningar i form av tolerans och beroende. Bensodiazepiner bör därför inte användas. Socialstyrelsens nationella riktlinjer Vård vid depression och ångestsyndrom Länk till annan webbplats.
• Atypiska neuroleptika - Det saknas studier som stöder behandlingen men vid komplexa. terapirefraktära tillstånd kan det enligt klinisk praxis ges som tilläggsbehandling till SSRI.Exempelvis risperidon, quetiapin, aripriprazol, olanzapin. Lägsta dos bör eftersträvas och man bör vara observant på metabola biverkningar (10).

Hälso- och sjukvården bör inte

• Erbjuda behandling med bensodiazepiner till vuxna med generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, social fobi, eller akut stressyndrom (icke-göra) (1).

Vid terapisvikt kan följande övervägas:

• Tar patienten medicinen enligt ordination?
• Överkonsumtion av alkohol, droger, kaffe?
• Andra läkemedel (betastimulerare, hälsokostpreparat)?
• Bedöm grad av samtidig depression och sömnstörning
• Somatisk sjukdom?

Behandlingstid: Minst 18 månader, vid full remission: långsam utsättning.

Det finns evidens för att effekten av behandlingen ökar över tid och med högre dos. Behandlingseffekten börjar visa sig inom de första fyra behandlingsveckorna. Risken för återfall är lägre vid aktiv behandling (10).

Evidens finns för olika former av KBT, medan stöd för annan psykologisk behandling, exempelvis psykodynamisk, är otillräckligt och endast bör ske inom ramen för forskning och utveckling.

KBT behandling bör ske med en manual med gott vetenskapligt stöd. Nedan följer några exempel:

• Dugas – “Cognitive Behavioral Treatmentment of Generalized Anxiety Disorder” (12)
• Öst – ”Tillämpad avslappning. Manual till en beteendeterapeutisk copingtekning” (13)
• Borkovecs protokoll för GAD (14)
• Zinbarg – “Mastery of Your Anxiety and Worry. Therapist Guide (Treatments that Work) (15)

Fysisk aktivitet har stöd vid behandling av depressioner. Litteraturen avseende effekt vid ångestsjukdomar är dock fortfarande begränsad. Fördelar torde finnas, särskilt vid somatisk samsjuklighet (främst metabola sjukdomar) där motion kan bidra till bättre hälsa (16).

Muntlig och skriftlig information om tillståndet bör vara första insats. Information om Information/psykoedukation till barn och föräldrar bör innehålla:

• Information om tillståndet
• Orsaker till ångest
• Hur vanligt är det bland barn och ungdomar
• Vilka behandlingar som funnits vara effektiva
• Vad föräldrar kan göra

Föräldrar och syskon samt vid behov förskole-/skolpersonal bör informeras och få råd om hur de kan underlätta och stödja barnet i olika situationer. De bör uppmuntras att våga stötta barnet att utsätta sig för det fruktade och stå ut med barnets ångestreaktioner.

Socialstyrelsen rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör erbjuda

• Erbjuda kombinationsbehandling med sertralin och KBT till barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom, separationsångest eller social fobi (rekommendationsgrad 2, Socialstyrelsen) (1).
• KBT till barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom, separationsångest eller social fobi (rekommendationsgrad 3, Socialstyrelsen) (1).
• Behandling med SSRI- eller SNRI-preparat till barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom, separationsångest eller social fobi (rekommendationsgrad 3, Socialstyrelsen) (1).

KBT kan ges i grupp eller individuellt.

Läkemedelsverkets rekommendationer

• Läkemedelsbehandling med SSRI har i flera randomiserade kontrollerade studier visat sig vara en både effektiv och säker behandling vid flera ångesttillstånd som separationsångest, social fobi och GAD hos barn och ungdomar.
• SSRI-behandling rekommenderas om inte KBT-behandling gett tillräcklig effekt.
• Om inte ett första SSRI-preparat ger effekt bör man byta till ett annat SSRI.
• Det finns ett visst forskningsstöd för att kombinationsbehandling KBT/SSRI är mer effektivt utifrån snabb respons än monoterapi, och den bör därför övervägas vid svårare ångesttillstånd (17).

• Utvärdering av behandlingen bör ske kontinuerligt
• Frekvensen för utvärdering och uppsatta mål för behandlingen bör planeras in då behandlingsplan upprättas
• Uppföljning sker förslagsvis på ett strukturerat sätt, t ex med hjälp av PSWQ-C, SCAS-C/P eller RCADS-C/P och/eller CGAS.

• Följs BUP:s/primärvårdens riktlinjer för ångestsyndrom?
• Erbjuds KBT vid mottagningen?
• Sker utredning och bedömning på ett strukturerat sätt?
• Utvärderas behandlingsinsatser med validerade instrument, tex C-GAS eller en skala som mäter symtomnivå?

1. Nationella riktlinjer Vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. www.socialstyrelsen.se
2. Socialstyrelsen. ICD-10 Genève: WHO; 2016. http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskodericd-10
   
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013
4. American Psychiatric Association (översättning till svenska av Jörgen Herlofsson): MINI Pdf, 706.1 kB.-D5, diagnostiska kriterier enligt DSM 5, 5:e upplaga. Stockholm: Pilgrim press, 2014
5. The ICD -10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Pdf, 1.3 MB.-Clinical Descriptions and diagnostic guidelines https://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf
6. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Pdf, 715.8 kB. -Diagnostic criteria for research https://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf Länk till annan webbplats.
7. Merikangas, Kathleen Ries, et al. "Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001–2004 NHANES." Pediatrics 125.1 (2010): 75-81
8. Merikangas, Kathleen Ries, et al. "Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication–Adolescent Supplement (NCS-A)." Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 49.10 (2010): 980-989
9. Socialstyrelsens rapport Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedömningar
10. Information från Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna – Behandlingsrekommendation. Årgång 27, nummer 6, december 2016
11. BUP: Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Stockholms läns landsting 2015
12. Dugas, Michel J., Robichaud, Melisa: Cognitive-Behavioral Treatment For Generalized Anxiety Disorder. New York: Routledge, 2006
13. Öst, Lars-Göran: Tillämpad avslappning. Manual till en beteendeterapeutisk copingtekning. Stockholm: Lars-Göran Öst, 2006
14. Borkovec, T.D., & Sharpless, B.: Generalized anxiety disorder: bringing cognitive behavioral therapy into the valued present. I S. Hayes, V. Follette, & M. Linehan (Eds.), New directions in behavior therapy, pp. 209-242. New York: Guilford Press, 2004
15. Zinbarg, Richard E., Craske, Michelle G. and Barlow, David H.: Mastery of Your Anxiety and Worry: Therapist Guide. Oxford: Oxford University Press, 2006
16. Information från Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna – Behandlingsrekommendation. Årgång 27, nummer 6, december 2016, sid 45
17. Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom h os barn och vuxna, Läkemedelsverket Pdf, 799.3 kB.
    
18. Försäkringsmedicinsk beslutsstöd Länk till annan webbplats., Socialstyrelsen