Doping av anabola androgena steroider

Tecken som kan leda misstankarna till skadligt bruk av AAS, samt biverkningar som kan behöva utredas

• Snabb och kraftig viktökning
  
• Muskulös kroppsbyggnad
  
• Oproportionerlig muskelutveckling, framför allt omkring bröst, nacke och skuldror
  
• Kraftig akne, framför allt rygg, skuldra och bröst
  
• Striae (hudbristningar) vanligtvis mellan stora bröstmuskeln och biceps, men det förkommer även på rygg och lår
  
• Ökad kroppsbehåring
  
• Gynekomasti (bröstkörtelförstoring)
  
• Förändrad sexlust, ofta minskad sexlust, särskilt efter avslutad AAS användning, normaliseras dock över tid
  
• Erektil dysfunktion
  
• Androgent håravfall
  
• Hjärtproblem (högt blodtryck, störning av lipidmönster, hjärtklappning)
  
• Leverpåverkan (ffa oförklarliga levertransaminasstegringar)
  
• Lokala reaktioner vid injektionsstället (svullnad, rodnad, ömhet) eller abcessbildning
  
• Sen- och muskelbristningar (ffa bicepsrupturer och ruptur av pectoralismuskeln)
  
• Testikelatrofi (krympande testiklar, sekundärt till minskad spermatogenes)
  
• Fertilitetsproblem
  

Specifika tecken hos kvinnor vid AAS-missbruk

• Menstruationsrubbningar
  
• Basröst, irreversibel
  
• Klitorisförstoring, irreversibel
  
• Ökad skäggväxt och kroppsbehåring, långsam återgång
  
• Fertilitetsproblem

Substansbruk av AAS är det kvantitativt största problemet inom dopingen. Den typiske användaren är en man (17–30 år) som oftast tränar styrketräning och missbrukar ett eller flera AAS-preparat, samtidigt användande av tillväxthormon, antiöstrogener/ aromatashämmare, insulin, sköldkörtelhormon förekommer frekvent i samband med bruk. Mikrodoping, dvs lågdosmissbruk har ökat i omfattning och innebär att dopingpreparat tas i mindre doser inte primärt för att öka muskelmassan utan för att öka välbefinnandet. Ses vanligare hos medelålders män. Ibland kategoriseras personer som missbrukar AAS som antingen esteter (framför allt gymbesökare och kroppsbyggare), atleter eller våldsverkare (som ägnar sig åt kriminell verksamhet). Därutöver finns andra kategorier, exempelvis personer som är beroende av narkotika och blandar detta med AAS.

Anabola androgena steroider (AAS)

På den illegala marknaden förekommer ett tjugotal AAS -preparat. Tanken att man skulle kunna separera anabola och androgena effekter är till största delen fel då alla AAS-preparat ger androgena effekter. AAS är antingen kroppsegna (endogena = testosteron) eller syntetiserade (exogena) och snarlika de kroppsegna till sin struktur.

De vanligaste preparaten som används är testosteron som olika estrar

Kombinerat substansbruk är vanligt

En typisk AAS-användare kombinerar oftast AAS med andra substanser och droger för att öka effekten och minimera icke önskvärda effekter. Samtidigt beroende av amfetamin, alkohol och bensodiazepiner är vanligt förekommande.

Alkohol

Alkohol och AAS är en vanlig kombination. Man har sett att kombinationen kan ge en ökad aggressionsnivå och en sänkning av impulströskelnivån.

Antiöstrogener och aromatashämmare

Dessa preparat används för att minska risken för gynekomasti och för att få igång den kroppsegna testosteronproduktionen efter avslutad kur. Som enskilda preparat för doping har dessa mindre beroendepotential då testosteronnivåerna som erhålls sällan ökar mer än 50%. Östrogen står för en del av den feedbackhämning som reglerar hypothalamus och hypofysens insöndring av gonadotropiner (LH, luteiniserande hormon och FSH, follikelstimulerande hormon). Vid tillförsel av antiöstrogen eller aromatashämmare blockeras effekten av östrogen respektive bildningen av östrogen och därmed ökar testiklarnas testosteronproduktion sekundärt till ökningen av gonadotropininsöndringen.

Clenbuterol

Clenbuterol är en betareceptorstimulerare, som endast är godkänd som veterinärläkemedel. Den verkar fettförbrännande. Toleransutveckling på receptornivå är känd.

Efedrin

Efedrin används främst av dem som vill öka kroppens nedbrytning av fett. En läkemedelsklassning infördes 2005 på grund av den stora mängden efedrin i kosttillskott.

Dinitrofenol (2,4 - Dinitrofenol, DNP)

DNP verkar som en kraftfull fettförbrännare genom att frikoppla elektrontransportkedjan vilket ger upphov till värmeutveckling och fettförbränning istället för produktion av energiföreningen ATP. Kan ge livshotande hjärtsvikt.

Gonadotropiner

Human Chorionic Gonadotropin, hCG, (Pregnyl) stimulerar Leydig-cellernas produktion av testosteron i testiklarna, på samma sätt som LH.

IGF-1 (Insulin-like growth factor 1)

Intas för ökad muskelmassa. Kan ge upphov till tillväxt av akrala organ samt intravicerala organ vid hög dos. Ökar även risken för att utveckla diabetes mellitus typ 2.

Insulin

Används för att underlätta för kroppens muskler och fettvävnad att ta upp glukos från blodet samtidigt som det hämmar nedbrytningen av proteiner. Används oftast i kombination med tillväxthormon.

Kosttillskott

Det är vanligt att personer som tränar använder kosttillskott som komplement till sin kost, för utökad muskelmassa eller för viktreducering. Kosttillskott som är aktuella innehåller i huvudsak stora mängder protein (eller aminosyror). Det finns idag inga kontroller av kosttillskott och studier har visat att innehållet ofta inte stämmer överens med innehållsdeklarationen eller att de kan innehålla otillåtna substanser till exempel AAS eller ämnen som anses ha en testosteronökande verkan. Kosttillskott kan vara en inkörsport till AAS-bruk.

Läkemedel

Används ofta för att minimera bieffekter eller för att höja effekterna av AAS. Exempel är sömnmedel, lugnande, smärtstillande, antiinflammatoriska, potenshöjande, antidepressiva, ångestdämpande och vätskedrivande medel.

Narkotika

Narkotika brukas ofta i samband med AAS. Amfetamin och kokain används för att hålla eller minska vikten, cannabis för att bli lugnare och gå ned i varv efter hårda träningspass.

Prohormoner

Är förstadier till könshormonerna eller tillväxthormon testosteron eller IGF-1.

Sköldkörtelhormon

Framförallt trijodtyronin (T3) brukas hos kvinnor för att öka förbränningen och därmed gå ned i vikt.

Synefrin

Centralstimulerande ämne som till strukturen påminner om efedrin och ofta används som viktminskningspreparat.

Tillväxthormon

Tillväxthormon (GH) används främst för sina anabola och fettförbrännande effekter. Uppfattas även ha positiv effekt på muskel- och senrupturer. Ännu saknas bevis för att GH i missbruksdoser ensamt har effekt på muskelstyrka, utöver den som erhålls via regelrätt träning och diet. GH tycks dock ha synergistiska effekter i kombination med AAS och ensamt stimulera kollagensyntesen. Högre doser innebär insulinresistens och utveckling av diabetes mellitus typ 2 då GH stimulerar insöndringen av IGF-1.

• Dopingmedel används oftast i så kallade kurer som omfattar flera veckor (4-8 veckor) eller flera månaders regelbundet missbruk med återkommande uppehåll eller som kontinuerligt användande.
• Ett mer sporadiskt bruk förekommer också.

Generellt används flera preparat samtidigt i varierande sammansättning, sk stacking.

Majoriteten upplever en rad positiva effekter av preparaten, särskilt under början av en kur, medan en rad allvarliga och oönskade effekter/biverkningar av fysisk och/eller psykisk karaktär kan drabba den enskilde individen i alla faser av användandet på personlighet och omständigheter. Sekundärt påverkar det även människor i missbrukarens närhet, samhället i stort, sjukvården och rättsväsendet. Eftersom AAS-missbruk är olagligt finns det anledning att dölja sitt missbruk för omgivningen. Detta kan vara en av förklaringarna till svårigheterna att identifiera dessa individer i sjukvården, då personen söker för symtom som är kopplade till ett AAS-missbruk. En annan förklaring är att missbruket är ett tämligen nytt fenomen och symtomen ännu är relativt okända. Det kan också finnas en felaktig föreställning att alla personer som missbrukar AAS är aggressiva, vilket kan vara vilseledande.

Androgener och AAS

Androgenerna verkar via androgenreceptorn, som i varierande mängd finns i nästan alla organ. En del androgeneffekter medieras också via östrogenreceptorer, eftersom testosteron delvis omvandlas till östrogen genom enzymet aromatas. Androgener (testosteron och dihydrotestosteron (DHT)) är centrala för utvecklingen och mognaden av gonader, prostata, sexualfunktion m.m. Androgenerna har också en viktig funktion i icke-reproduktiva organ såsom ben, fettväv, skelettmuskler, hjärna, lever och njurar. Androgener är relaterade till risken för vissa sjukdomar, exempelvis godartad prostataförstoring.

Testosteron är den viktigaste endogena androgenen. En man producerar 5-10 mg och en kvinna cirka 0,3 mg testosteron per dygn. Testosteron omvandlas i kroppen bland annat till det ännu mer potenta DHT. Alla övriga nedbrytningsprodukter av testosteron har i allmänhet en svagare androgen effekt. Vissa försteg till testosteron, till exempel androstendion och dehydroepiandrosteron (DHEA) har en svag androgen effekt och har därmed också potential att utveckla beroende till.

Effekter av AAS

Stimulerar muskeltillväxten och ökar därmed muskelmassan och styrkan utöver den effekt som fås via träning.

• Ger en ökning av antalet cellkärnor per muskelfiber, en ökning som kan kvarstå flera år efter avslutat AAS-missbruk.
  
• Gör det möjligt att öka träningsfrekvensen genom att minska musklernas behov av vila. Sannolikt medierar AAS även en antikatabol effekt via bindning till kortisolreceptorn, samt vissa effekter via östrogenreceptorn.

ICD-10 rapportering

Huvuddiagnos: F55.9, anger missbruk av icke-beroendeframkallande substans (steroider, hormoner). AAS-missbruk faller under psykiatridiagnoser, under missbruk av icke beroendeframkallande substanser. I underrubriker till F 55 finns steroider och hormoner som exempel. Eftersom en av de direkta effekterna av AAS är hypogonadism (hypogonadotrop hypogonadism) under en viss tid blir detta en vanlig bidiagnos (E23.0). Liksom diagnosen erektil dysfunktion (F52.2) och/eller minskad libido (F52.0).

Andra tillstånd som är aktuella i samband med diagnossättande utan säker kausalitet till AAS-missbruket är till exempel depression, psykisk instabilitet, våldsamhet och paranoida drag som ofta hänger samman med sidomissbruk eller personlighetssyndrom. Dessa bör även finnas med när vårdtillfället rapporteras.

Huvud- och bidiagnos kan skifta beroende på anledning till sjukvårdskontakten.

Det kan finnas behov av läkemedelsbehandling vid pågående och avslutat AAS-bruk. Nedan följer förslag på lämplig behandling vid olika tillstånd.

Läkemedelsbehandling vid psykiatriska symtom

Den depressiva symtomatologin hos individer med ett avslutat bruk av AAS kan resultera i att läkemedelsbehandling kombinerat med samtalsterapi och allmänna stödåtgärder blir nödvändig. Klinisk erfarenhet visar att en sådan ofta innebär en längre tids behandling med en kombination av antidepressiva och ångestdämpande preparat. En kombination av SSRI- och SNRI- preparat kan användas för att uppnå fullständig remission. En otillräcklig eller för tidigt avslutad behandling kan i sig utgöra en ökad risk för både självdestruktiva handlingar och ”självbehandling” genom återfall i AAS-bruk.

Behandlingsförslag

Nedan följer förslag på behandling vid olika symtom och tillstånd. Observera att de farmakologiska alternativen är baserade på klinisk erfarenhet och är inte vetenskapligt utvärderade för patienter med AAS-bruk då studier saknas.

• Depression – mirtazapin 30-60 mg på kvällen eller venlafaxin 75-150 mg/dag.
  Kan kombineras vid behov
  
• Oro – Om del i depression/GAD behandla med venlafaxin 75-300 mg/dygn
  
• Ångest/oro – hydroxizin 10-25 mg vb max 100 mg/dygn
  
• Panikångest – sertralin 25-200 mg/dygn, alternativt citalopram 10-30 mg/dygn
  
• Psykos (paranoida besvär-mani) – risperidon 1-4 mg/dygn eller olanzapin 10-15 mg eller aripiprazol 10-15 mg
  
• Sömnstörning – mirtazapin 15-30 mg på kvällen eller quetiapin 25-50 mg. Insomningstablett bara för tillfälligt bruk
  

Behandling vid endokrinologiska symtom

Låga s-testosteronvärden med hypogonada symtom kan förstärka patientens besvär, särskilt vad gäller depression, allmän kroppslig och mental trötthet. Vid total avhållsamhet har majoriteten av patienterna som använt AAS en helt återställd gonadaxel inom 3–6 månader även vid mångårigt bruk av höga doser. Det finns därför sällan indikation till testosteronsubstitution under denna period då en viss relativ testosteronbrist krävs för att insöndringen av GnRH/LH på hypotalamisk och hypofysär nivå skall återstartas. En symtomgivande testosteronbrist= hypogonadism har nästan alltid en normokrom normocytär anemi och är en viktigare surrogatmarkör än serumtestosteron för att avgöra om hypogonadism föreligger eller ej. Nivåerna av serumtetosteron är avhängd graden av affinitet till androgenreceptorn, SHBG nivåerna, tid på dygnet provet tas, födointag mm, därför går det inte att ange vid vilket värde brist föreligger eller ej enbart baserat på serumtestosteron, Ett testosteronvärde under det nedre referensintervallet behöver därför inte vara synonymt med testosteronbrist (hypogonadism). En höjning av till normala serumtestosteronnivåer kan ge en förbättrad sinnesstämning. Total AAS-avhållsamhet och en adekvat diagnos där etiologin till hypogonadismen nivåbestämts (primär eller sekundär hypogonadism) är en absolut förutsättning för att ev testosteronsubstitution ska förskrivas, och ett behandlingskontrakt redan initialt vid bedömning av patienter med AAS-bruk En höjning till normala serumtestosteronnivåer kan ge en förbättrad sinnesstämning. Total AAS-avhållsamhet är en absolut förutsättning för att läkemedel ska förskrivas, och ett behandlingskontrakt bör ingås och dokumenteras i journalen. Uppföljning sker med kontinuerliga analyser (s-testosteron, s-LH, s-SHBG och vb urinprov avseende AAS).

Aromatashämmare eller antiöstrogener är förstahandspreparat när patienten har kvarstående, symtomgivande klinisk och analysmässig hypogonadism efter att ha varit utan AAS-preparat i 3-6 månader (tiden kan diskuteras) och då spontan restitution av s-testosteronnivån eller gonadotropiner uteblir. Aromatashämmarna ger en ca 50% stegring av gonadotropiner och serumtestosteron inom några månader, med samtidig förbättring av allmäntillståndet och utan påtagliga biverkningar.

• Aromatashämmare till exempel anastrozol 1 mg/dygn
  
• Antiöstrogener till exempel tamoxifen 20-40 mg/dygn
  

Hos en del patienter uteblir dock effekten av aromatashämmare och behandling med testosteronsubstitution eller koriongonadotropiner blir då det enda alternativet. Sådan behandling kan och bör sättas in av endokrinolog/internmedicinare med erfarenhet av denna grupp av patienter om testosteronnormalisering uteblivit efter minst tre månaders behandling med aromatashämmare eller antiöstrogener. Denna typ av behandling bör skötas av läkare med erfarenhet och intresse för denna typ av problematik och innebär ofta

• Testosteron i gelform 50 mg dagligen
  
• Koriongonadotropin 1500 E subkutan injektion, 2 ggr per vecka
  

Terapi med testosteron i gelform är att föredra, då det har en snabb omsättning och utvärdering av personens egenproduktion kan avgöras inom ett par veckor efter utsatt behandling. Långverkande injektioner (Nebido) är mindre lämpligt då det försvårar bedömning av återkomst av egen produktion.

Behandling vid akne

Vid lindriga besvär rekommenderas sedvanliga läkemedel för akne, när besvären är uttalade bör patienten remitteras till en hudklinik. Det är viktigt att det framkommer att patienten har ett AAS-missbruk, då isotretinoin tillsammans med AAS kan utgöra en påfrestning för levern samt ger förhöjda blodfetter.

Behandling vid gynekomasti

Vid besvär med gynekomasti kan läkemedel insättas under begränsad tid (3-6 månader) för att motverka ytterligare bröstkörteltillväxt. Om gynekomastin inte går i regress bör patienten remitteras till en kirurgmottagning för bedömning. Inte sällan krävs plastikkirurgisk korrektion. Inställningen till operation varierar starkt mellan olika kirurgkliniker och patienten får ofta söka sig till ett privat alternativ för att få operation utförd. Behandling av gynekomasti bör sättas in så tidigt som möjligt, då man får en bättre effekt. Det är dock viktigt att detta inte blir en del i ett fortsatt AAS-missbruk, varför ett behandlingskontrakt bör ingås även här. Även cannabis som är vanligt tillsammans med AAS-bruk kan ge upphov till gynekomasti och bör anamnestiskt efterfrågas.

• Aromatashämmare, till exempel anastrozol 1 mg/dygn
  
• Antiöstrogen, till exempel tamoxifen 20-40 mg/dag

Det finns ingen enskild terapi som förespråkas vid avslut av AAS-bruk. Flera typer av samtalsbehandling (individuellt eller i grupp) kan vara aktuella och samtalen kan ha en positiv effekt oavsett inriktning:

• Motiverande samtal (MI) är en annan samtalsform som föreslagits av flera artikelförfattare och personer som arbetar med AAS-bruk
  
• Kognitiv beteendeterapi (KBT) har föreslagits vid behandling av individer som lider av dysmorfofobi och ätstörningar
  
• Reviderad 12-stegsmodell med tydliga inslag kring kroppsuppfattning och självbild
  

De stödjande samtalen skall syfta till att uppmuntra till drogfrihet, att lära patienten leva utan droger samt att vägleda i abstinensen efter avslutat intag av AAS.

I början av behandlingen är det viktigt att behandlaren bygger upp en relation som baseras på tillit och att patienten erbjuds täta samtal. Det tycks vara av vikt att patienten upplever att samtalen till en början är mycket strukturerade och framför allt handlar om AAS-brukets långsiktiga effekter.

Efter att en behandlingsrelation har skapats kan terapeuten arbeta med att skapa diskrepans och stödja patienten att formulera de negativa effekterna av missbruket och skapa en tydlig struktur för hur återfall ska undvikas. Det får gärna ske i form av en skriven återfallsplan, så kallad KBT-baserad återfallsprevention. Risken för självdestruktiva handlingar och suicid är som störst inom någon till några månader efter avslutat missbruk.

Observera att suicidriskbedömningar bör göras vid varje samtal hos patient med psykiatriska symtom.

Det är viktigt att individualisera behandlingen för varje enskild patient och identifiera korta och långsiktiga mål. En liten del av patienter med AAS-bruk har samtidigt annat droganvändande och kända sociala problem, såsom störd skolgång/utbildning, arbetslöshet och kriminalitet. Det är viktigt att kontakter etableras mellan patient, specialist och eventuella sociala myndigheter för stöttning och samarbete vad gäller arbete, drogfrihet via tester och körkortsintyg. Patientens kontakt med anhöriga uppvisar stor variation och kan ha en avgörande inverkan på förloppet. I vissa fall kan stöd till anhöriga i form av samtal eller uppmuntran till närvaro vid patientens återbesök vara värdefullt, inte minst för att motivera patienten att komma på ny- och återbesök.

Personer med ett AAS-bruk upplever ofta att de får sin trygghet och bekräftelse av de andra som tränar på gymmet. Där umgås man med sina likasinnade, som är motiverade att bli så muskulösa eller vältränade som möjligt. Med tiden kanske man avhåller sig från annat socialt umgänge än det som sker inom gymkretsen. Ofta kretsar tillvaron kring kost, kosttillskott, dopningpreparat och träning och man använder speciella sociala koder för samtalsämnen och språkbruk i en egen subkultur.

Närståendes situation

Närstående beskriver ofta att deras liv påverkas negativt och är ofta i stort behov av stöd. Personer som har beroendeproblematik förändras både fysiskt, psykiskt och socialt. Närstående kan bli utsatta för aggressionsutbrott, svartsjuka, misstänksamhet och våld.

Barn som närstående till patienter inom beroendevården

• Minderåriga barn i en familj där substansrelaterade problem förekommer behöver uppmärksammas om det finns en misstanke eller kännedom om att barnet far illa eller riskerar att fara illa. En anmälan ska då göras till socialnämnden/socialtjänsten enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1§ (SoL Länk till annan webbplats.).
• Hälso- och sjukvården har skyldighet att beakta patienters närstående inklusive minderåriga barns behov av information, råd eller stöd avseende patientens sjukdom (HSL Länk till annan webbplats., PSL Länk till annan webbplats.).

• Med minderåriga avses barn under 18 år.
• Med barn som närstående avses patienters biologiska barn, oavsett om patienten lever tillsammans med barnet eller inte. I gruppen minderåriga närstående ingår också minderåriga barn till en person som patienten varaktigt sammanbor med, liksom minderåriga syskon till en patient som fortfarande bor kvar i föräldrahemmet.

Anmälan om misstanke att ett barn far illa (enligt SoL 14 kap 1§)

Vid behandlarens oro för barnet eller misstanke om problem ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Man är skyldig att anmäla även under en pågående utredning om man får kännedom om eller misstänker att förhållandena för barnet förändras.

Behandling/insatser för minderåriga barn till patienter med substansrelaterade problem

Vid behov av utredning eller behandling ska familjen hänvisas till hälso- och sjukvården för barn och unga eller till socialtjänsten eller idéburna organisationer. Exempelvis:

Al-Anon Länk till annan webbplats.

Ersta vändpunkten Länk till annan webbplats.

Frälsningsarmén Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Maskrosbarn Länk till annan webbplats.

Stiftelsen Trygga Barnen Länk till annan webbplats.

Stadsmissionen Länk till annan webbplats.

Läs mer om Barn som närstående till patienter inom beroendevården Pdf, 448.3 kB.

1. Statens Folkhälsoinstitut, Dopningen i Sverige - en inventering av utbredning, konsekvenser och åtgärder, Rapport nr 2009:15.
2. Lundholm L, Frisell T, Lichtenstein P, et al. Anabolic androgenic steroids and violent offending: confounding by polysubstance abuse among 10,365 general population men. Addiction. 2015;110:100-8.
3. Gårevik N, Rane A. Dual use of anabolic-androgenic steroids and narcotics in Sweden. Drug Alcohol Depend. 2010 Jun 1; 109(1-3):144-6. Epub 2010 Jan 12.
4. Flanagan JN,Lehtihet M. The Response to Gonadotropin-Releasing Hormone and hCG in Men with Prior Chronic Androgen Steroid Abuse and Clinical Hypogonadism. Horm Metab Res. 2015;47:668-73
5. Sjöqvist F, Garle M, Rane A. Use of doping agents, particularly anabolic steroids, in sports and society. Lancet 2008 May 31;371(9627):1872-82. Review.
6. Lehtihet M, Arver S, Bartuseviciene I, et al. S-testosterone decrease after a mixed meal in healthy men independent of SHBG and gonadotrophin levels. Andrologia. 2012;44:405-10.
7. Dodge T, Jaccard J. The Effect of High School Sports participation on the Use of Performance- Enhancing Substances in Young Adulthood. J Adolesc Health. 2006 Sep;39(3):367-73. Epub 2006 Jul 10.
8. Lood Y, Eklund A, Garle M, et al. Anabolic androgenic steroids in police cases in Sweden 1999-2009. Forensic Sci Int. 2012;219:199-204.
9. Mullen J, Borjesson A, Hopcraft O, et al. Sensitivity of doping biomarkers after administration of a single dose testosterone gel. Drug Test Anal. 2017.
10. Gårevik N, Strahm E, Garle M, Lundmark J, Ståhle L, Ekström L, Rane A. Long term perturbation of endocrine parameters and cholesterol metabolism after discontinued abuse of anabolic androgenic steroids. J Steroid Biochem Mol Biol. 2011 Nov; 127(3-5):295-300.
11. Thiblin I, Lindquist O, Rajs J. Cause and manner of death among users of anabolic androgenic steroids. J Forensic Sci. 2000 Jan; 45(1):16-23.
12. Pope HG Jr, Katz DL. Psychiatric and medical effects of anabolic-androgenic steroid use. A controlled study of 160 athletes. Arch Gen Psychiatry. 1994 May; 51(5):375-82.
13. Skarberg K, Engstrom I. Troubled social background of male anabolic-androgenic steroid abusers in treatment. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2007 Jul 5; 2:20.
14. Palonek E, Ericsson M, Garevik N, et al. Atypical excretion profile and GC/C/IRMS findings may last for nine months after a single dose of nandrolone decanoate. Steroids. 2016;108:105-11.
15. Andrologi / Stefan Arver, Jan-Erik Damber, Aleksander Giwercman (red.). - 2017 - Upplaga 1. - ISBN: 978-91-44-09729-9.