Suicidnära patienter

Vård och remiss

Suicidnära patienter förekommer på alla nivåer inom vården i primärvård, akutvård, öppen vård och sluten vård, både psykiatrisk och somatisk. En suicidnära patient bör vanligen omhändertas och vårdas inom specialistpsykiatrin. När ett suicidförsök har inträffat ska patienten remitteras för psykiatrisk uppföljning. Om patienten säger nej till sådan uppföljning bör motivationsarbete med fokus på fördelar med en psykiatrisk kontakt ingå i det fortsatta omhändertagandet. Om detta inte lyckas kan tvångsåtgärder i vissa allvarliga fall bli nödvändiga för att avvärja akut risk för suicid.

I begreppet suicidnära patienter inbegrips personer som:

• Nyligen (under det senaste året) har gjort suicidförsök
  
• Har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden
  
• Utan att ange allvarliga suicidtankar på grund av omständigheterna bedöms vara i farozonen för suicid.

Symtom och kriterier

Att möta människor som har tankar på att ta sitt liv är en viktig uppgift. Det är samtidigt psykologiskt krävande eftersom patienten kan vara ångestfylld, aggressiv, förtvivlad eller uppgiven på ett sätt som berör oss starkt (1). Det är svårt att förutse suicidhandlingar.

Suicidavsikt varierar över tid och påverkas av faktorer som vården ofta saknar inflytande över. Tankar på och planering för suicid kan ha funnits länge, men själva suicidhandlingen är ofta impulsstyrd. Det gör att också en välgjord och omfattande bedömning av suicidrisk kan slå fel.

Trots det finns god evidens för att en noggrann suicidriskbedömning som tar hänsyn till både symtom, psykologiska faktorer och livssituation ökar möjligheten att upptäcka om en patient är suicidnära.

Suicidrisken ska alltid beaktas och dokumenteras vid misstanke om eller konstaterad beroendeproblematik, depression eller annan psykisk sjukdom. Suicidrisk bör även undersökas vid svåra personliga problem och livshändelser. Suicidriskbedömningen ska upprepas om det finns underliggande riskfaktorer som tidigare suicidförsök och psykisk sjukdom, eftersom den akuta risken kan förändras snabbt.

Suicidrisken ökar inte av frågor om suicidtankar (2). Följande frågor kan ingå i en suicidriskbedömning:

1. Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
   
2. Har du tänkt att du skulle skada dig på något sätt?
   
3. Har du övervägt att ta ditt liv?
   
4. Har du funderat på hur du skulle gå till väga för att ta ditt liv?
   
5. Har du gjort aktiva förberedelser för att ta ditt liv?
   
6. Har du någon gång gjort ett självmordsförsök? Hur gjorde du då?
   

Bemötande

Att samtala med en patient om suicidrisk är en professionell intervention. Det är ovanligt att suicidnära patienter berättar spontant om sina tankar på döden. Det finns flera skäl till det; vissa skäms över att inte orka med sitt liv eller över att vara drabbade av psykisk sjukdom, andra saknar förmåga eller vilja att formulera sina tankar i ord. En viktig åtgärd i vården av suicidnära patienter är därför att skapa ett samtalsklimat som gör det lättare att prata om suicidtankar. Genom att fråga om suicidavsikt på ett sätt som signalerar engagemang och intresse kan man ofta åstadkomma ett sådant klimat.

Bemötandet av en suicidnära patient bör präglas av medkänsla, omsorg och respekt. Man bör undvika att argumentera och ifrågasätta i en akut situation, det är ofta bättre att lyssna utan att döma och att avvakta med förslag på åtgärder. Det kan finnas en risk att den som blir mottagare av suicidal kommunikation alltför snabbt börjar planera för det fortsatta omhändertagandet, där överlämnande till annan instans eller behandlare ofta ingår. Patienten kan då uppleva samtalet som ytligt och avstå från att lämna viktig information. Genom att koncentrera sig på det som patienten berättar ökar chansen att patienten upplever det första mötet med vården som positivt och det kan påverka viljan att acceptera fortsatt vård och behandling.

Att beakta:

Patienter med depression
En patient som behandlas för depression ska följas med upprepade suicidriskbedömningar, eftersom depressiva symtom kan fördjupas i början av behandlingen eller senare under pågående behandling. Vid behandling med antidepressiva läkemedel ska risken för biverkningar som kan förstärka suicidrisken, exempelvis ångestförstärkning och sömnsvårigheter, beaktas. Patienten ska informeras om dessa och uppmanas att omedelbart ta kontakt med vården vid förstärkt självmordsbenägenhet.

Vård enligt LPT kan vara indicerad om suicidrisken bedöms som hög och patienten är negativ till psykiatrisk kontakt. Det är vanligt att jourläkare från psykiatrin är den som tar ställning till vårdform, men vårdintyg kan också utfärdas av legitimerad läkare inom somatisk vård. Den läkare som utfärdat vårdintyget ska se till att såväl patient som vårdintyg snarast kommer till en psykiatrisk vårdinrättning, där kvarhållningsbeslut och intagningsbeslut kan fattas.

Epidemiologi

På senare år har det skett cirka 1 400 till 1 600 suicid per år i Sverige, vilket ger ett suicidtal på ungefär 16/100 000 invånare (3). Antalet suicid har minskat kraftigt sedan början av 1980-talet hos både män och kvinnor, men minskningen har under senare år planat av. I Stockholms län inträffar ungefär 300 suicid varje år med stora skillnader mellan olika stadsdelar. En del studier tyder på att orsaken till den kraftiga minskningen i antalet suicid de senaste 25 åren är den förbättrade behandling av deprimerade personer som möjliggjorts av nya antidepressiva läkemedel (4). Se även vidare statistik från NASP Länk till annan webbplats. och Folkhälsomyndigheten Länk till annan webbplats..

Suicid är vanligare bland män än bland kvinnor och ökar med stigande ålder, men suicidförsök och självskadebeteende är vanligare hos kvinnor och yngre. Dock är statistiken för suicidförsök mindre tillförlitlig eftersom begreppen suicidförsök och självskada är svåra att avgränsa. En ökning, framförallt av tablettförgiftningar, som har krävt vård på sjukhus har noterats bland unga, framför allt hos kvinnor men även hos unga män (5). Suicidförsök är mer ovanliga hos äldre.

Riskfaktorer

• Tidigare suicidförsök
• Depression och bipolär sjukdom
• Psykossjukdom
• Missbruk/beroende
• Neuropsykiatriska tillstånd
  
• Personlighetsstörning
  
• Långvarig/kronisk ätstörning
  
• Somatisk sjukdom
  
• Ärftlighet
  
• Utlandsfödd
  
• Ålder
  
• Kön
  
• HBT– personer
  
• Kriminalvård
  

Tidigare suicidförsök

Tidigare suicidförsök är den enskilt viktigaste riskfaktorn för suicid (6). Bland patienter som sjukhusvårdats på grund av suicidförsök har man funnit att risken att avlida genom suicid är 30-40 gånger förhöjd jämfört med risken för övriga befolkningen och att den kvarstår under flera decennier. Risken är högre hos psykiskt sjuka patienter som gjort ett eller flera suicidförsök, särskilt vid schizofreni, bipolär och unipolär affektiv sjukdom, men riskökningen ses också i övriga grupper av kliniskt signifikanta psykiska störningar (7, 8). Den är också högre hos personer som har använt en våldsam metod (9) eller på annat sätt visat att de haft hög suicidavsikt, exempelvis genom noggrann planering för att undgå upptäckt.

Depression och bipolär sjukdom

Depression och bipolär sjukdom är starkt relaterade till ökad risk för självmord (10). Suicid inträffar också vid lätt till måttlig depression, men svår depression medför högre risk. Depressiva vanföreställningar med tema om skuld och skam eller om att självmordet skulle innebära en befrielse för anhöriga är starka riskfaktorer, liksom kombination med missbruk, impulsivitet och aggressivitet, uttalad hopplöshet och uppgivenhet, stark dödsönskan, svår ångest och svår sömnstörning.

Psykossjukdom

Självmordsrisken vid schizofreni är förhöjd, särskilt hos yngre och nyligen efter diagnos, men en ökad suicidrisk kvarstår under hela sjukdomsförloppet (11,12). Suicidhandlingar är vanliga och medför hög risk att dö genom suicid, särskilt under första året efter försöket. Ett av skälen är att de självmordsmetoder som används vid schizofreni tenderar att vara mer våldsamma. Andra riskfaktorer för suicid vid schizofreni är depression, drogmissbruk, agitation eller motorisk oro, hopplöshetstankar, dålig följsamhet till behandling och en nyligen inträffad förlust. Tiden strax efter inskrivning och utskrivning innebär en ökad risk. Även andra psykotiska tillstånd medför förhöjd risk för suicid och suicidalt beteende. En krisplan bör upprättas som behandlar tänkbara krissituationer inklusive suicidrisken vid återinsjuknande. Dessa patienter kan ha nedsatt förmåga att uttrycka suicidtankar verbalt. Calgary Depression Inventory Länk till annan webbplats.kan med fördel användas för depressionsskattning av patienter med schizofreni och suicidtankar.

Missbruk/beroende

Alkoholberoende och narkotikaberoende medför ökad risk för självmordsförsök och självmord (13). Både under akut alkoholförgiftning och i abstinensfas finns ökad risk för suicidhandlingar, men risken är störst under pågående missbruk och är relaterad till mängden alkohol och andra droger som konsumeras. Bland missbrukare som dör i suicid dominerar alkohol som missbruksmedel och tidigt alkoholmissbruk är en riskfaktor för våldsamt och suicidalt beteende hos unga. Det är vanligt med samsjuklighet mellan psykiatriska sjukdomstillstånd och missbruk, vilket ökar suicidrisken ytterligare.

Neuropsykiatriska tillstånd

Studier talar för att suicidrisken är förhöjd vid neuropsykiatriska tillstånd som ADHD och autismspektrum, även när man kontrollerar för andra psykiatriska tillstånd (24-26).

Personlighetsstörning

Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) medför ökad risk för suicid, särskilt hos dem som samtidigt har ett missbruk eller annan psykiatrisk samsjuklighet. Både enstaka och upprepade suicidförsök är mycket vanliga och riskökningen gäller framförallt dem som redan tidigt i förloppet varit suicidala. Man har också sett att en traumatisk och turbulent uppväxt under de tidiga levnadsåren ökar risken. Även narcissistisk och antisocial personlighetsstörning innebär ökad suicidrisk (1).

Långvarig/kronisk ätstörning

Långvarig/kronisk ätstörning medför högre risk för suicid, särskilt i samband med depression (15).

Somatisk sjukdom

Vissa somatiska sjukdomar, framförallt sådana som drabbar centrala nervsystemet, är förknippade med ökad suicidrisk, liksom traumatiska hjärnskador och stroke. Cancer, vissa endokrina och autoimmuna sjukdomar och hiv-infektion innebär ökad suicidrisk (6). Samtidig depression kan ibland vara en förklaring till den ökade risken.

Ärftlighet

Det finns ett genetiskt underlag för suicidalt beteende som kan vara ett uttryck för genetisk disposition för psykisk sjukdom, men det finns sannolikt också en genetisk faktor som är oberoende av sjukdom (16). Det skulle till exempel kunna vara en disposition för personlighetsfaktorer som impulsivitet och aggressivitet. Det finns också samband mellan miljöfaktorer och ärftlighet, till exempel stressfyllda livshändelser och genetisk sårbarhet för att utveckla depression och suicidalt beteende.

Utlandsfödd

Risken för suicid hos utlandsfödda är nästan fördubblad och ursprungslandet tycks ha betydelse (17). Adopterade har en tydligt förhöjd risk och troligen också asylsökande, även om det ännu inte är klarlagt. De kulturella faktorernas betydelse minskar om det finns en psykiatrisk diagnos.

Ålder

Fullbordat suicid är vanligare bland äldre jämfört med yngre (1). Samsjuklighet och tidigare suicidförsök ökar risken för fullbordat suicid och majoriteten av de äldre har på något sätt uttryckt suicidal kommunikation året före suicidet. Det finns också ett hjälpsökande beteende och mer än häften av dem som avlider genom suicid har besökt vårdcentralen månaden innan sin död. Äldre som fullbordar suicid har i mindre utsträckning än andra gjort tidigare suicidförsök och därför är det viktigt att alla suicidförsök hos äldre tas på stort allvar, även när de är medicinskt ofarliga.

Kön

Med få undantag i världen är suicid vanligare bland män än bland kvinnor. Skillnaden förklaras bland annat av att män kan vara känsligare för vissa typer av förluster, till exempel av partner, arbete och fysisk hälsa. De kan vara mer impulsiva och använder droger och alkohol i högre utsträckning än kvinnor. Män använder effektivare metoder vid sina suicidförsök och söker hjälp för psykiska problem i mindre utsträckning än kvinnor. I Sverige ser man den högsta suicidrisken bland män som är äldre än 85 år. Tvärtom är det vanligare med suicidförsök bland kvinnor, och då särskilt unga kvinnor (18). Prognosen efter suicidförsök är dock sämre för män, särskilt om man följer utvecklingen under lång tid (18).

HBT– personer

Flera internationella undersökningar har visat att homosexuella, bisexuella och transpersoner har överrisker för både suicidförsök och fullbordat suicid, vilket sannolikt delvis kan förklaras av bristfällig social förankring och utsatthet, exempelvis för mobbing och våldsbrott (19).

Kriminalvård

Psykisk ohälsa är vanligt förekommande bland intagna inom kriminalvården och många har mer än en psykiatrisk diagnos. Suicidrisken är också förhöjd, särskilt första veckan efter intagning och månaderna efter frigivande (20, 21).

Övriga riskfaktorer

• Erfarenheter av suicidalt beteende hos familjemedlemmar och hos andra
• Ensamhet och bristande socialt nätverk
• Förluster
• Traumatiska händelser som sexuella övergrepp och mobbing
• Våldserfarenhet från familj, social situation eller egen benägenhet att använda våld
• Reaktionssätt som lättkränkthet
• Tillgång till vapen, läkemedel och andra medel som kan användas vid suicid

Skyddande faktorer

Det kan vara värdefullt att fråga patienten om vad som avhåller henne/honom från att ta sitt liv. Ibland är det lämpligt att förstärka skyddande faktorer, exempelvis genom att fråga en person om vad det skulle innebära för närstående om han/hon tog sitt liv.

• Ett gott stöd i parrelationen, familjen eller hos andra närstående
  
• Förmåga att skapa och vidmakthålla nära relationer
  
• Personliga värderingar eller religiös tro som motstånd mot suicidhandling
  
• Rädsla för kroppslig skada vid suicidhandling
  
• Förmåga att uthärda psykisk smärta
  
• Omsorg om barn, familjemedlemmar eller andra

Utredning

Instrument för riskbedömning

Instrument SSI Pdf, 24.4 kB., SIS Pdf, 26.3 kB., SUAS, C-SSRS Pdf, 48.6 kB. kan vara ett stöd men ersätter inte den kliniska bedömningen. En rapport från SBU från 2015 konstaterar att inget enskilt instrument kunde uppvisa acceptabla prediktiva egenskaper (23). Vissa instrument kan dock fylla en funktion som ett pedagogiskt stöd för klinikern. Den väsentliga delen av en suicidriskbedömning vilar på den kliniska intervjun med omsorgsfull värdering av suicidal intention, tidigare suicidalt beteende och aktuell sjukdomsbild.

SIS Pdf, 26.3 kB. (Suicide Intention Scale) kan användas för att analysera omständigheterna vid ett aktuellt suicidförsök.

C-SSRS  Pdf, 48.6 kB.(Columbia Suicide Severity Rating Scale) beskriver separat den suicidala intentionen och det suicidala beteendet och bidrar därigenom till att definiera ett suicidförsök

Suicidriskbedömning för patient som inte gjort aktuellt försök - minneslista

Suicidal intention

• Vilja att dö
  
• Vilja att göra ett aktivt suicidförsök
  
• Varaktighet av suicidtankar
  
• Frekvens av suicidtankar
  
• Suicidal planering
  
• Praktiska förberedelser för suicid
  
• Avskedsbrev eller annan skriftlig kommunikation
  
• Muntlig suicidal kommunikation
  

Suicidförsök

• Aktuellt
  
• Tidigare
  
• Antal
  

• Hög suicidavsikt till exempel genom val av metod eller noggrann planering för att undgå upptäckt
• Suicid i familj eller närkrets
  

Social situation

• Problem i ursprungsfamiljen
  
• Aktuell relationsproblematik
  
• Isolering
  

Symtom

• Djup nedstämdhet
  
• Stark hopplöshet eller uppgivenhet
  
• Svår ångest
  
• Svår sömnstörning
  
• Psykotisk föreställning
  
• Personlighetsproblematik
  
• Våldsbenägenhet
  
• Missbruk/beroende/drogpåverkan

Kroppslig sjukdom

• Neurologisk sjukdom eller annan allvarlig sjukdom
  
• Smärtsyndrom
  

Risksituationer i relation till psykiatrisk vård

• Stark rädsla för eller fördomar mot psykisk sjukdom
  
• Ej hunnit etablera bärande kontakt med behandlare
  
• Förstagångsinläggning
  
• Tvångsinläggning
  
• Första tiden efter inskrivning eller utskrivning
  
• Avbrott/avslutande i kontakt med viktig personal/behandlare
  
• Överflyttning mellan enheter
  
• Konflikter mellan personal och patient/insatser

Riskbedömning

Suicidriskbedömning

Det finns stöd för att en strukturerad suicidriskbedömning, som tar hänsyn till såväl patientens symtombild som den sociala situationen och psykologiska faktorer, ökar möjligheten att upptäcka om en patient är suicidnära (1). Suicid kan emellertid inträffa även om noggranna bedömningar har gjorts, eftersom den akuta suicidrisken kan förändras snabbt, exempelvis vid stressreaktioner. Bedömning av suicidrisk kan därför behöva upprepas med täta intervall (2).

Bemötande vid suicidriskbedömning

En väl genomförd suicidriskbedömning är en krisintervention som kan hjälpa patienten att berätta om sina suicidtankar, samtidigt som strukturen för frågor och dokumentation blir ett hjälpmedel för behandlaren så att viktiga frågor inte glöms bort. Det är ofta värdefullt att fråga detaljerat om eventuella suicidtankar, planer, förberedelser och suicidförsök. Signalen till patienten blir att det är ett viktigt område att prata om och att den som frågar vill höra svaret. Man bör minnas att aktivt lyssnande är en kraftfull åtgärd och att mer konkreta insatser ofta kan vänta.

Det är viktigt att etablera en personlig kontakt med patienten innan man till exempel övergår till frågor utifrån en skattningsskala. Att bekräfta den underliggande känslan hos patienten kan underlätta berättelsen när patienten har svårt att formulera sig i ord. Det är en fördel och ofta tidsbesparande att låta patienten berätta istället för att initialt ställa styrande frågor eller frågor som kan besvaras med ja eller nej. "Har du självmordstankar?" är en fråga som lätt kan besvaras med nej av en person som helst inte vill berätta om sina tankar, medan frågan: "Vill du berätta hur du tänker om självmord?" kräver en annan typ av svar.

Strukturerad suicidriskbedömning i TakeCare

En strukturerad suicidriskbedömning ska alltid utföras och dokumenteras vid:

• Nybesök, även när suicidrisken inte är uppenbar
  
• Akuta besök, även när suicidrisken inte är uppenbar
  
• Återbesök där patienten bedöms vara suicidnära enligt ovanstående definition
  
• Inskrivning i slutenvård
  
• Ställningstagande till permission
  
• Utskrivning från slutenvård
  

All personal som arbetar med självständiga patientkontakter ska kunna genomföra och dokumentera en strukturerad suicidriskbedömning. Alla observationer som har med suicid att göra ska dokumenteras under de särskilda sökord som finns i TakeCare.

Om all information som handlar om suicid samlas under specifika sökord minskar risken för att viktig information missas vid genomläsning av journalen. Man kan söka på dessa sökord och därigenom få en överblick över patientens suicidalitet över tid.

Alla sökord behöver dock inte användas vid varje besök eller samtal.

Vid misstanke om att en patient är suicidnära eller om patienten har gjort ett suicidförsök ska han/hon bedömas samma dag av läkare. Det ska framgå i journalen att läkarkonsultation är gjord.

Behandling och insatser

Optimal behandling av eventuell underliggande sjukdom är central i vården av suicidnära patienter. Utöver det bör psykosociala insatser erbjudas när det finns sådana behov, exempelvis hos gamla människor där ensamhet och isolering har bidragit till sjukdomsutvecklingen. Hjälp med bearbetning av underliggande trauman kan behövas, liksom hjälp att hitta alternativ till suicidhandling som en utväg i svåra situationer.

Samsjuklighet

Om patienten har flera av de psykiska sjukdomstillstånd som beskrivs finns en mer uttalad risk för suicid, vilket bör motivera särskild uppmärksamhet. Det gäller särskilt efter tidigare eller aktuellt suicidförsök.

Vårdplanering

Det ska alltid finnas en vårdplan och en krisplan som är kända av patienten, närstående och alla i behandlingsteamet. Planen ska:

• Innehålla realistiska behandlingsmål som regelbundet uppdateras
  
• Finnas med i patientens journal
  
• Utgå från patientens problembeskrivning och uppfattning om sin situation
  
• Uppmärksamma patientens resurser och förmåga att själv påverka sitt tillstånd ska uppmärksammas
  
• Innehålla dokumentation av specifika symtom som ökar patientens suicidrisk exempelvis sömnstörning, ångestförstärkning och alkoholkonsumtion
  
• Innehålla dokumentation av förändringar i patientens beteende som signalerar ökad suicidrisk.
  
• Innehålla dokumentation av skyddande faktorer
  

Behandling och insatser ska ges samordnat och fastställas i en samordnad individuell plan (SIP) som upprättas i samråd med patienten och vårdgrannar.

Krisplanen ska:

• Uppdateras regelbundet
  
• Finnas i TakeCare och bör tillämpas i samband med akut försämring
  

När patienten vårdas inom slutenvård bör planen aktualiseras vid frigång, permission och i samband med utskrivning. Vid akuta vårdkontakter ska krisplanen alltid uppmärksammas och vid behov uppdateras i samråd med ordinarie vårdgivare. Individuella riskfaktorer för suicidhandling ska finnas med, exempelvis försämrad impulskontroll i anslutning till berusning eller drogpåverkan. Konkreta åtgärder för hur patienten själv kan reducera stress eller ångest bör också ingå. Tillgängliga akutinstanser ska stå angivna med telefonnummer och eventuella telefontider. Det bör framgå i vilken ordning och hur de olika instanserna ska kontaktas.

Psykoedukation

Psykoedukation syftar till att ge utbildning till både patient och närstående vad gäller olika sjukdomstillstånd, olika behandlingsmetoder, tidiga tecken på återinsjuknande och tidig hantering av dessa. Det kan också ingå som moment i enskilda behandlingskontakter. Metoden ger positiva effekter för bland annat informationssökande, förmåga till problemlösning och ökat socialt stöd. Att tala om den suicidala processen kan användas för att förstå vad som utlöser suicidala kriser under olika skeden av livet och vad som varit till hjälp för att avvärja självskadehandlingar.

Familjeinterventioner

Familjeinterventioner syftar till att öppna upp kommunikation om patientens sjukdom i familjen, ge ökad förståelse och kunskap om symtom och beteenden i samband med suicidförsök och att hjälpa anhöriga att bättre hantera egna känslor i svåra situationer (27). Utbildningen riktar sig till anhöriga och barn.

Juridik

Förändringar fr o m 1 juli 2020 gällande LPT för patienter under 18 år

Vistelse utomhus och dagliga aktiviteter
En ny bestämmelse införs om att barn ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus och dagliga aktiviteter på vårdinrättningen. Utevistelsen ska uppgå till minst en timme.

Fastspänning med bälte (19a §)
En patient under 18 år får spännas fast med bälte endast om det finns en omedelbar fara för att patienten lider allvarlig skada och det är uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga. Beslut om fastspänning med bälte gäller högst en timme.

Avskiljande (20a §)
En patient under 18 år får hållas avskild endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller våldsamt beteende allvarligt försvårar vården av andra patienter och det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga. Ett beslut om avskiljande gäller högst två timmar.
Rätten till elektroniska kommunikationstjänster

Beslut om inskränkning i barns rätt till elektroniska kommunikationstjänster gäller högst en vecka.

Underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg vid upprepade tvångsåtgärder. En särskild underrättelse ska skickas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om ett barn har varit föremål för fastspänning, avskiljning, eller inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster vid tre olika tillfällen under en vårdperiod.

Vårdintyg LPT §4 Länk till annan webbplats.
Vårdintyg kan utfärdas av legitimerad läkare. Vårdintyg får enbart skrivas i omedelbar anslutning till personlig undersökning av den person som vårdintyget avser. Undersökningsläkaren ska se till att vårdintyget medföljer patienten till det sjukhus där intagningen avses ske.

Förutsättning för tvångsvård är enligt lagens 3 § följande:

Kriterium 1: (Allvarlig psykisk störning)
Lagtexten definierar inte vad som utgör allvarlig psykisk störning men propositionen ger däremot ett antal exempel på vad som kan vara en allvarlig psykisk störning. Det betonas att störningen ska bedömas både vad gäller art och grad. Vid en psykisk störning där en påtaglig suicidrisk tillkommit, kan man hävda att graden av störningen är allvarligare.

Kriterium 2: (Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård)
Oundgängligheten varierar med tillståndets fas och allvarlighetsgrad och ska bedömas mot bakgrund av om öppenvårdsalternativ finns som är adekvata och genomförbara.

Kriterium 3: (Inställning till erbjuden vård)
Det vill säga att patienten inte accepterar att ta emot vård och behandling, eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.

Kvarhållning LPT §6 samt intagning LPT §6b
Beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar och inom 24 timmar från patientens ankomst till vårdinrättning skall frågan om vård enligt LPT ha prövats. Beslut om kvarhållning på psykiatrisk klinik kan göras av primärjour, med eller utan kontakt med bakjour.

Konvertering LPT §11
Vid konvertering från vård enligt HSL Länk till annan webbplats. till vård enligt LPT Länk till annan webbplats.tillkommer att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan

Brottsbalken 24 kap 4§, ”nödrätt”
Personer som är i färd med att utföra suicidala handlingar får hindras enligt bestämmelserna i detta kapitel angående nödrätt av vem som helst, inkluderande sjukvårdspersonal; principen ”inte mera våld än nöden kräver” gäller här.

LPT §47
Läkare i allmän tjänst, eller med avtal med landstinget att utföra undersökningar för vårdintyg, kan begära polishandräckning enligt §47 LPT för att föra patienten till psykiatrisk klinik.

Uppföljning efter att LPT utfärdats
Tvångsvård utgör en kränkning av den personliga integriteten. Det är därför viktigt att patienten i samtal får noggranna förklaringar och motiv för åtgärden. Vissa patienter har i den akuta situationen svårt att gå in i en förtroendefull relation till läkaren och övrig personal. I sådana fall bör tvångsåtgärderna diskuteras med patienten i ett senare, lugnare skede.

Sekretess
När flera aktörer involveras, som till exempel socialtjänst, försäkringskassa och arbetsförmedling, är det nödvändigt att beakta sekretesslagen. Samverkan och samarbete måste ske utifrån patientens medgivande. Även kontakter med anhöriga/närstående måste vara väl förankrade och godkända av patienten.

Kvalitetsindikatorer

Suicid är ett instabilt mått där små tal gör att årliga variationer i suicidal så stora som 20-40 procent kan bero på slumpen. Det är därmed svårt att värdera data eftersom nuvarande kunskap tyder på att det inte finns någon säker relation mellan suicidförekomst och vårdens kvalitet. Ett stort problem vid uppföljning är att det saknas datakällor.

Omvårdnad

Omvårdnaden är en process som initieras av sjuksköterskan genom att sätta omvårdnadsdiagnoser och komma överens om omvårdnadsåtgärder i samverkan med patienten och eventuellt närstående. Arbetssättet främjar delaktighet och patientsäkerhet eftersom vårdplanen formuleras tillsammans med patienten. Omvårdnaden skapas i sin helhet genom det individuella och relationsskapande mötet med patienten.

Läs mer i kapitel Omvårdnad

Om innehållet

Uppdaterad: December 2015

Författare: Miranda Michanek, Mattias Månsson, Christina Swärd, Tuire Amundin, Birgitta Lindberg, Irene Stolt, Raili Ala

Reviderad av: Axel Haglund, specialist i allmän psykiatri, doktorand vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Norra Stockholms Psykiatri, Karolinska institutet. Bo Runeson, professor, överläkare, Norra Stockholms psykiatri och Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet; december 2015

Granskad av: Ullakarin Nyberg överläkare, Norra Stockholms psykiatri , Bo Runeson, professor, överläkare, Norra Stockholms psykiatri och Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet samt sakkunniga i Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm.

Läkemedelsdelarna granskade av: Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa

Författare till omvårdnadsdelen: Lena Forsroos, projektledare omvårdnadsprogram/Psykiatristöd, utbildningsledare NSP, vårdprogramkoordinator, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholm psykiatri.

Eva Barredal, specialistsjuksköterska i psykiatri, Norra Stockholms Psykiatri,

Joachim Eckerström, specialistsjuksköterska i psykiatri/vårdutvecklare, Norra Stockholms Psykiatri,

Magdalena Lönning, sektionschef, specialistsjuksköterska i psykiatri, Praktikertjänst Psykiatri, Järvapsykiatrin

Publicerad: Januari 2012