Lindrig intellektuell funktionsnedsättning hos vuxna

Diagnosen intellektuell funktionsnedsättning kan ställas om en person får resultat under normalområdet (IK<70) vid ett standardiserat och normerat begåvningstest och dessutom har adaptiv förmåga på motsvarande nivå, det vill säga svårt att klara de praktiska och vardagliga färdigheter som omgivningen kräver.

Vård och remiss

Utredning av misstänkt intellektuell funktionsnedsättning eller teoretisk svagbegåvning hos vuxna sker inom psykiatrin.

För ansvarsfördelning gällande utredning av barn och ungdomar se dokument på BUP:s hemsida Utredning och behandling av barn med misstänkt ADHD, autismspektrum och intellektuell funktionsnedsättning i Stockholms län Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Patienter med lindrig intellektuell funktionsnedsättning behöver liksom andra en ansvarig läkare inom primärvården, och ingår i första linjens uppdrag att behandla lindrig till måttlig psykisk ohälsa. Psykiatrisk bedömning och behandling för patienter med kognitiva och kommunikativa svårigheter kan vara utmanande och metoder behöver ofta anpassas. Tröskeln till specialistpsykiatrin bör därför vara låg så diagnostisering och behandling av lindrig psykisk ohälsa sker där i stället för i primärvården.

Patienter med intellektuell funktionsnedsättning kan få råd och stöd från Habilitering & Hälsa i syfte att underlätta fungerande i vardagen och öka delaktigheten i samhällslivet.

Symtom och kriterier

Diagnosen intellektuell funktionsnedsättning kan ställas om en person får resultat ungefär två standardavvikelser under normalområdet (IK<70) vid ett standardiserat och normerat begåvningstest och dessutom har adaptiv förmåga på motsvarande nivå, det vill säga svårt att tillämpa kunskap och kommunicera samt klara de sociala, praktiska och vardagliga färdigheter som omgivningen kräver. Funktionssvårigheterna ska ha börjat under utvecklingsperioden och vara kopplade till de kognitiva bristerna. I de nyaste versionerna av både DSM och ICD (DSM-5 och ICD-11) har gränsen för IK definierats mer flexibelt och med betoning på helhetsbedömning av den kliniska bilden. Diagnos kan ställas upp till IK 75 om den adaptiva förmågan ligger på nivån för intellektuell funktionsnedsättning.

Intellektuell funktionsnedsättning diagnostiseras vanligen före skolåldern eller under tidig skolålder, men lindrig sådan diagnostiseras ibland först i tonåren eller i vuxen ålder. Trots att funktionsnedsättningen är livslång, händer det att den förblir oupptäckt.

Även svårare intellektuell funktionsnedsättning kan vara odiagnostiserad, exempelvis hos migranter. Vid utredning av personer med annat modersmål än svenska behöver även ickespråkliga test användas.

Intellektuell funktionsnedsättning kan förekomma tillsammans med en eller flera andra funktionsnedsättningar som till exempel cerebral pares, syn/hörselnedsättning, adhd och autismspektrumdiagnos.

Gruppen med intellektuell funktionsnedsättning drabbas i högre grad än andra av psykisk ohälsa. Psykiatrisk diagnostik i denna grupp kan vara svår då diagnostiska instrument (såsom skattningsskalor och intervjuer) ofta inte är anpassade för denna målgrupp. Svenska Psykiatriska Föreningen har publicerat kliniska riktlinjer för bemötande och behandling av vuxna med intellektuell funktionsnedsättning i psykiatrin.

Huvudsymtom vid intellektuell funktionsnedsättning är påtagliga svårigheter med slutledningsförmåga, problemlösning, planering, abstrakt tänkande, omdöme, studieförmåga och förmåga att lära av erfarenheter. Vidare når individen inte upp till den (utifrån åldern) förväntade nivån av personligt oberoende och socialt ansvarstagande.

Vid begåvningsmässiga funktionsnedsättningar noteras ofta försening av språk- och talutveckling, motorisk utveckling samt nedsatt koncentrationsförmåga och impulskontroll. Eventuella andra funktionsnedsättningar såsom adhd, autism eller språkstörning, måste bedömas i förhållande till personens allmänintellektuella förmåga.

Yttre/beteende: Kan verka yngre än den kronologiska åldern.

Formell kontakt: Kan ha svårt att förstå frågor, komplexa och abstrakta resonemang.

Emotionell kontakt: Påverkas ej primärt. Kan dock ha svårt att beskriva känslor och upplevelser.

Psykomotorik: Påverkas ej primärt. I vissa fall dock sparsam eller för långsammad.

Grundstämning: Påverkas ej primärt.

Affekter: Påverkas ej primärt. Kan dock ha svårt att verbalisera dessa.

Tankeförlopp/kognition: Ofta stresskänslig. Svårt att förstå information med abstrakta inslag.

Psykostecken: Påverkas ej primärt. Begränsad begreppsförståelse och brister i kognitiv flexibilitet påverkar kommunikationen, kan i vissa fall förväxlas med psykotiska symtom.

Suicidalitet: Påverkas ej primärt.

Intellektuell funktionsnedsättning benämns olika i de olika diagnostiska manualerna. De diagnostiska kriterierna i DSM-5 beskrivs här, Habilitering & Hälsa Länk till annan webbplats.. Diagnostiska benämningar i DSM-5 skiljer sig något från dem i ICD-10:

Lindrig intellektuell funktionsnedsättning (317) motsvarar lindrig psykisk utvecklingsstörning (F70).

Medelsvår intellektuell funktionsnedsättning (318.0) motsvarar medelsvår psykisk utvecklingsstörning (F71).

Svår intellektuell funktionsnedsättning (318.1) motsvarar svår psykisk utvecklingsstörning (F72).

Mycket svår intellektuell funktionsnedsättning (318.2) motsvarar grav psykisk utvecklingsstörning (F73).

I ICD-11 är den engelska benämningen disorders of intellectual development och uppdelningen i de 4 svårighetsgraderna densamma som i DSM-5 och ICD-10.

Lindrig intellektuell funktionsnedsättning innebär en bestående funktionsnedsättning. Med en lagom stimulerande miljö, anpassat kognitivt stöd och pedagogiska insatser från omgivningen kan personer med lindrig intellektuell funktionsnedsättning tillägna sig nya färdigheter efter hand. Utredning med kartläggning av kognitiva funktioner är avgörande för att en person ska få rätt förståelse, anpassad kravnivå och individuellt anpassat stöd. Många klarar som vuxna eget boende, men de flesta behöver anpassat arbete/sysselsättning och stöd för att klara sin ekonomi.

Vård och behandling av eventuell samtidig psykisk och somatisk ohälsa är viktigt för att skapa goda förutsättningar för inlärning, utveckling och vardagsfungerande.

Epidemiologi

Ungefär 1-1,5 procent av befolkningen har en intellektuell funktionsnedsättning. Över 70 procent av dessa har en lindrig intellektuell funktionsnedsättning.

Orsaksfaktorer

Orsaken till lindrig intellektuell funktionsnedsättning kan ofta spåras till någon av följande faktorer:

Genetisk avvikelse

Exempelvis könskromosomrubbningar, Fragil X-syndrom, 22q11-deletionssyndrom, Downs syndrom, neurokutana syndrom såsom tuberös skleros och neurofibromatos.

Andra prenatala orsaker

Missbildningar i hjärnan, neurometabola och neuromuskulära sjukdomar, näringsbrist, exponering för alkohol, droger, vissa läkemedel under graviditet, prenatala infektioner.

Perinatala händelser

Hypoxisk/ischemisk encefalopati, encefalit, cerebral blödning.

Postnatala händelser

Förvärvad hjärnskada på grund av encefalit, hjärnblödning eller yttre trauma under utvecklingsperioden.

Konstitutionellt

Liknande svårigheter hos någon annan i familjen utan känd genetisk avvikelse.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnoser att beakta är:

  • Svag teoretisk begåvning - IK över 70-75 men under 86
  • Medelsvår eller svårare form av intellektuell funktionsnedsättning - IK under 50
  • Specifika inlärningssvårigheter, såsom dyslexi, dyskalkuli, svåra språkstörningar
  • Adhd
  • Autism
  • Nytillkomna kognitiva svårigheter på grund av psykisk sjukdom (till exempel psykos, depression, beroendesjukdom), förvärvad hjärnskada, demens eller annan somatisk sjukdom
  • Biverkningar till läkemedel

Samsjuklighet

Samtidiga sjukdomar och andra funktionsnedsättningar

Intellektuell funktionsnedsättning förekommer ofta i kombination med andra funktionsnedsättningar. Även vanligt förekommande sjukdomar är viktiga att känna till.

Autism

Finns hos 10-30% av alla med intellektuell funktionsnedsättning, vanligare vid svårare former. Autism kan vara odiagnostiserat hos vuxna vars intellektuella funktionsnedsättning diagnostiserats i barndomen. Kombinationen innebär en svår, livslång funktionsnedsättning med behov av omfattande stödinsatser.

Adhd

Finns hos uppskattningsvis 10-20% av vuxna med intellektuell funktionsnedsättning, vanligare vid vissa genetiska syndrom såsom Fragilt X, Prader-Willi, 22q11-deletionssyndrom och Downs syndrom. Adhd vid intellektuell funktionsnedsättning är troligen underdiagnostiserat och underbehandlat.

Fysiska funktionsnedsättningar

Till exempel rörelsenedsättning, syn- eller hörselnedsättning.

Epilepsi

Vanligare hos personer med intellektuell funktionsnedsättning än i befolkningen i övrigt. Ju svårare funktionsnedsättning desto högre förekomst av epilepsi.

Somatiska sjukdomar

Vanligt med låg grad av fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor, vilket ger en hög förekomst av fetma, diabetes, hypertoni och hjärt-kärlsjukdom. Genetiska syndrom innebär en starkt ökad risk för sjukdomar i vissa organ, exempelvis hjärtklaffel, gastroesofageal reflux och otiter vid Fragil X-syndrom och hypothyreos. osteoporos och tidig demensutveckling vid Downs syndrom. För mer information se Socialstyrelsens kunskapsdatabas om Sällsynta hälsotillstånd. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Psykisk sjukdom

Psykiatriska sjukdomar är vanligare bland personer med intellektuell funktionsnedsättning jämfört med den generella populationen. Exempelvis är förekomst av någon psykossjukdom i diagnosregister 8-9 gånger vanligare och depression eller ångestsyndrom 1,5-2 gånger vanligare. Intellektuell funktionsnedsättning tillsammans med autismspektrumdiagnos, adhd eller en kombination av dessa ger en förhöjd risk för suicidala beteenden och suicid. En studie av äldre personer med LSS-insats rapporterar 17% med psykisk sjuklighet jämfört 10% i jämnårig kontrollgrupp.

För att ställa rätt diagnos och behandla psykisk sjukdom hos personer med intellektuell funktionsnedsättning krävs bred kunskap om målgruppens fungerande och levnadsvillkor. Symtom och svårigheter relaterade till funktionsnedsättningen måste separeras från symtom på psykisk sjukdom som behöver behandlas med läkemedel och/eller psykiatrisk behandling. Instrument och behandlingsmetoder som är anpassade för personer med kognitiva och/eller kommunikativa svårigheter behöver ofta användas.

Problemskapande beteende

Våldsamt utagerande beteende är vanligare vid svårare intellektuell funktionsnedsättning men förekommer även vid lindrig sådan, särskilt i kombination med andra funktionsnedsättningar och/eller psykisk sjukdom. Större brister i kommunikationsförmåga ökar risken för problemskapande beteende. Vid nytillkommen beteendeförändring:

  • Uteslut somatiska orsaker såsom epilepsi, smärta, vaxpropp etc.
  • Kartlägg tänkbara psykiatriska orsaker såsom ångest, depression, psykos etc.
  • Kartlägg patientens livssituation, om möjligt tillsammans med anhörig/personal:
    • Finns tillräckligt med stöd i vardagen? Bemötande, kommunikation etc.
    • Överkrav, understimulans, brist på meningsfull sysselsättning, fysisk aktivitet?
    • Förändringar i vardagen, boende, personal, familj, övriga relationer?
    • Eventuella utlösande händelser som gett oro, rädsla, ångest?
    • Tecken på tidig demensutveckling, särskilt vid Downs syndrom?
  • Om somatisk och psykisk orsak uteslutits: remittera till habiliteringscenter för hjälp med fortsatt kartläggning av det problemskapande beteendet.

Problembeteenden såsom våldsamhet eller självskadebeteende hos personer med lindrig intellektuell funktionsnedsättning i kombination med autism och/eller psykisk sjukdom hanteras i regel bäst genom psykiatrins samverkan mellan habilitering, kommunens personal, patienten och närstående, med stöd från primärvården. Vid svåra problemskapande beteenden finns möjlighet att remittera till VUB-teamet, ett tvärprofessionellt team i samarbete mellan psykiatri och habilitering specialiserat på intellektuell funktionsnedsättning och svåra beteendeproblem se VUB-teamet. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Utredning

Basutredning

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en Basutredning genomföras för varje patient. Basutredningen behöver inte repeteras men utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras. Patientskattad EQ-5D och behandlarskattad CGI inom basutredningen utgör härvid en global standard för kommande mätning av behandlingsutfall. Därtill kan adderas andra mått som individuell vårdplanering och respektive vårdprogram implicerar.

När kan utredning av misstänkt intellektuell funktionsnedsättning bli aktuell

Misstankar om intellektuell funktionsnedsättning eller svag teoretisk begåvning kan uppstå då personal inom exempelvis hälso- och sjukvård, skola, socialtjänst, Arbetsförmedling eller Försäkringskassa uppfattar att en person har svårt att tillgodogöra sig vård och behandling, eller att klara de praktiska och vardagliga färdigheter som behövs. Frågeställningen kan också komma från personen själv eller närstående, som inte sällan haft misstankar om autism eller adhd i första hand. För att skilja olika slags utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar från varandra krävs i de flesta fall en bred neuropsykiatrisk utredning.

För att neuropsykiatrisk utredning ska bli aktuell ska patienten uppvisa symtom på autismspektrumtillstånd, adhd eller intellektuell funktionsnedsättning eller på annat sätt inge misstankar om utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse, samt ha signifikant lidande eller funktionsnedsättning inom viktiga livsområden. Patienten själv ska också vilja genomgå utredning. Neuropsykiatrisk utredning för patienter med tidigare psykiatrisk kontakt bör om möjligt ske vid patientens ordinarie mottagning och utan väntetid. Vid eventuell kö för utredning bör följande patientgrupper prioriteras, så att lång väntetid undviks:

  • Unga patienter med stort lidande eller funktionsnedsättning som har omedelbart behov av behandling och stöd
  • Gravida och småbarnsföräldrar
  • Patienter vars liv och/eller hälsa riskeras på grund av funktionsnedsättningen eller samtida sjukdomar/tillstånd
  • Patienter med aggressivt eller farligt beteende

Vilken information behövs

Remiss för neuropsykiatrisk utredning ska inkludera uppgifter om bakgrund och resultat av basutredning, se särskild remissmall Pdf, 34.9 kB. (pdf). Relevant dokumentation såsom tidigare journaler, eventuella utredningar, utlåtanden och omdömen kan med fördel rekvireras i god tid före utredningsstarten.

Vart remittera

Neuropsykiatrisk utredning ska i första hand ske vid allmänpsykiatrisk öppenvårdsmottagning. Patienter som har pågående kontakt vid psykosmottagning eller annan specialiserad enhet bör utredas där. I undantagsfall kan utredning bli aktuell även inom heldygnsvård. Patienter med samtidigt missbruk/beroende ska utredas inom beroendevården, i första hand vid lokal beroendemottagning. Vissa kliniker har specialiserade neuropsykiatriska team eller enheter.

Utredningsteamets sammansättning

Läkare och psykolog i samarbete bör utgöra basen i utredningsteamet. Det bör även finnas tillgång till arbetsterapeut och eventuellt kurator.

Diagnostik av utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning vid samtidigt missbruk bör ske när patienten är dokumenterat drogfri. Minst fyra till sex veckors drogfrihet rekommenderas före eventuell bedömning av neuropsykologiska funktioner, beroende på vilken drog som använts. Innan dess kan dock andra delar i utredningen påbörjas och genomföras. En noggrann klinisk genomgång av när symtomen börjat, om och hur de visat sig före missbruksstarten och under drogfria perioder, är ett sätt att avgöra om problemen är relaterade till missbruk eller till utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse. Tidslinjer kan användas för att genom visualisering främja patientens möjlighet att komma ihåg och återberätta.

Utredningen kan i de flesta fall göras i öppenvård, men ibland kan vissa moment behöva genomföras inom heldygnsvård för att säkerställa drogfrihet. Samordning med socialtjänsten är ofta av stor vikt för att utredningen ska kunna genomföras och senare behandling ska lyckas.

Utredning, diagnostik och behandling sker på patientens uppdrag och enbart efter diskussion med vederbörande. Syftet med utredningen formuleras tillsammans med patienten:

  • Finns det enbart behov av en diagnos?
  • Behövs även utredning av bakomliggande faktorer?
  • Behövs en funktionsbedömning som underlag för val av stödinsatser?

Omfattning och innehåll

Utredningens omfattning och innehåll utformas av läkare och psykolog och individualiseras med avseende på utredningens frågeställning och syfte. Utredningen ska alltid vara effektiv och meningsfull och genomföras på ett ekonomiskt sätt, utan onödiga insatser. Följande delar ska alltid gås igenom innan eventuell diagnos kan ställas:

  • Aktuella symtom, beteende och fungerande inom olika livsområden
  • Utveckling, symtom, beteende och fungerande under barndomen
  • Allmänintellektuell förmåga/begåvning (för att diagnostisera eller utesluta intellektuell funktionsnedsättning och teoretisk svag begåvning)
  • Psykiatriska differentialdiagnoser och psykiatrisk samsjuklighet
  • Somatiska differentialdiagnoser samt eventuella bakomliggande tillstånd

Utredande teamet ska efter avslutad utredning rekommendera åtgärder angående den eller de diagnoser man eventuellt kommit fram till: läkemedelsbehandling, psykologisk behandling och andra stödinsatser.

Inledande bedömning

Både läkare och psykolog kan med fördel delta vid det inledande besöket, så att utredningsteamet får ta del av samma grundläggande information och göra gemensamma observationer. En eller flera intervjuer genomförs med patienten, helst med en anhörig närvarande och delaktig. Om patientens önskar kan anhöriga intervjuas senare, eventuellt per telefon. Fokus för den inledande bedömningen bör vara anamnes inklusive noggrann utvecklingsanamnes, psykiskt status inklusive beteendebedömning (för dessa delar se utredningens innehåll nedan) samt inhämtande av kompletterande information genom tidigare dokumentation.

Den inledande bedömningen dokumenteras noggrant. Utifrån vad som har framkommit beslutar utredande läkare och psykolog tillsammans med patienten om vidare utredning behövs, i så fall samråder de om innehållet i denna.

Utredningen kan avslutas om hållpunkter för utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning helt saknas; patienten får då rekommendationer om hur han eller hon kan gå vidare med sina problem. Den kan också avslutas om erfarna bedömare redan på basis av den inledande bedömningen tycker sig se en entydig bild av okomplicerad adhd eller autism, och det inte finns behov av funktionsbedömning.

Vidare utredning

Eventuell vidare utrednings omfattning och innehåll varierar beroende på initial frågeställning och problematikens komplexitet (se vidare under utredningens innehåll nedan). En tydlig tidsplan med överblick över utredningsgången bör göras upp, och kommuniceras med patienten.

Sammanfattning av utredningen

Utredningen innefattar bedömning av läkare, psykolog och eventuellt också av andra yrkeskategorier. När tillräcklig information inhämtats bör utredningsteamet sammanfatta utredningen och ta ställning till följande:

  • Art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • Om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • Eventuell tilläggsproblematik och psykiatrisk samsjuklighet
  • Eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar
  • Preliminär åtgärdsplan som sedan behöver diskuteras med patienten och eventuellt med närstående

Återföring av utredningsresultat

En sammanfattande presentation av utredningsresultaten ska göras för patienten, som gärna får ha med sig närstående vid tillfället:

  • Vilka undersökningar och andra åtgärder som har gjorts
  • Vilka styrkor som har framkommit och hur dessa kan tillvaratas
  • Patientens dominerande problematik
  • Eventuell diagnos eller diagnoser, samt innebörden av dessa - mer generellt och för just denna individ
  • Vilka åtgärder som kan vara aktuella; möjligheter till behandling och stöd, samt information om hur man ansöker om fortsatta insatser (alternativit remiss)
  • Intresseföreningar, litteraturtips och annat som kan vara till hjälp

Informationen bör ges såväl muntligt som skriftligt. Samtalet bör ha en bearbetande karaktär där patienten ges utrymme att ställa frågor, formulera sina reaktioner på utredningen och dess resultat samt sina egna önskemål och behov av behandling och stöd. Flera uppföljande samtal kan behövas.

Vårdplan, samordnad individuell plan

Efter avslutad utredning påbörjas snarast möjligt planeringen av fortsatta insatser och man gör upp en vårdplan. Av den ska det framgå:

  • Vilka insatser för behandling och stöd som behövs
  • Vem eller vilka som tillhandahåller dessa insatser
  • Hur dessa ska kontaktas
  • Vem som ska vara patientens ansvariga läkare respektive fast vårdkontakt
  • Ansvarig för att vårdprocessen följs (vanligen fast vårdkontakt)
  • Uppföljning och utvärdering av behandling och andra insatser

Patienter med adhd, lindrig intellektuell funktionsnedsättning och/eller autism behöver ofta insatser från många olika instanser. Ett effektivt sätt att initiera stöd- och behandlingskontakter är att efter några veckor kalla till ett uppföljningsmöte. Till detta inbjuds de som är av betydelse för den vidare uppföljningen, till exempel närstående, arbetsgivare, skolpersonal, primärvård, habilitering, socialtjänst, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan.

Patienten bör informeras om möjligheten till en samordnad individuell plan (SIP), som bör upprättas vid behov och innefatta:

  • Vad som beslutas
  • Vem som har ansvar för vilken insats
  • Namn och telefonnummer till ansvarig läkare samt fast vårdkontakt vid respektive instans
  • Vem som ansvarar för samordning och uppföljning av insatserna

Hänsyn måste tas till personens funktionsnedsättning vid alla typer av mötesplanering. Stora möten kan ofta upplevas som svårbegripliga och den samordnade planeringen kan då behöva anpassas till den enskilda individens behov.

Utlåtande

Skriftlig sammanfattning av utredningen i ett utlåtande bör vara informativ, begriplig och användbar för patienten, anhöriga och uppföljande instanser. Utlåtandet bör vara kortfattat och omfatta:

  • Tidpunkt för utredningen
  • Använda metoder
  • Eventuellt en kort sammanfattning av tidigare och aktuella symtom och funktionsnedsättning
  • Initiativtagare och orsak till utredningen
  • Namn på diagnos eller diagnoser inklusive diagnoskod enligt ICD/DSM
  • Resultat av eventuell funktionsbedömning
  • Svaga respektive starka sidor hos patienten
  • Behov av behandling, stöd, hjälpmedel och uppföljning (som formulerats i samråd med patienten)
  • Utredarnas namn, profession och arbetsplats

Patienten kan erbjudas ett förkortat utlåtande, där integritetskänslig information uteslutits. Ett separat neuropsykologiskt utlåtande kan ges till patienten, om vederbörande så önskar. Ytterligare intyg, till exempel till Försäkringskassan, för körkortstillstånd eller för god man, kan bli aktuella.

Anamnesen bör innefatta:

  • Kontaktväg, kontaktorsak
  • Patientens förväntningar på utredningen
  • Uppväxt, tidigare sociala förhållanden
  • Aktuella sociala förhållanden (notera om det finns minderåriga barn)
  • Hereditet
  • Utvecklingsanamnes (se nedan)
  • Tidigare psykiatrisk anamnes
  • Aktuella psykiatriska symtom och diagnoser
  • Aktuella funktionsnedsättningar respektive starka sidor
  • Tidigare somatisk anamnes
  • Aktuella somatiska besvär och sjukdomar (inklusive syn- och hörselproblem)
  • Alkohol- och droganamnes
  • Tidigare utredningar och behandlingar
  • Aktuella mediciner

Utvecklingsanamnesen är av avgörande betydelse för diagnostiken och bör prioriteras. Kartlägg utvecklingen av grundläggande funktioner såsom motorik, aktivitetsnivå, språk, icke-verbal kommunikation, ömsesidig social interaktion, lek och intressen, uppmärksamhet, impulskontroll och inlärningsförmåga. Använd gärna konkreta och detaljerade frågor.

Se vidare checklista för utvecklingsanamnes Pdf, 267.9 kB.

Redan de inledande bedömningssamtalen ger möjlighet till observation av patientens förmåga till ömsesidig kontakt, tal och språk, mimik och kroppsspråk, eventuell motorisk rastlöshet, verbal hyperaktivitet, tecken på bristande uppmärksamhet eller förståelse, impulskontroll, minne, etc.

Om man går vidare i utredningen bör utredarna tillvarata alla tillfällen att observera beteende i anslutning till testningar, samtal och undersökningar, under pauser, i väntrummet samt vid behov i strukturerade situationer (se nedan). Svårigheter kommer inte alltid fram under strukturerade förhållanden varför man också bör inhämta uppgifter om hur personen fungerar i sin vardagsmiljö. Om patienten samtycker kan till exempel partner, vänner och arbetskamrater ge värdefull kompletterande information.

Autism Diagnostic Interview – Revised (ADI-R): Strukturerad anhörigintervju inriktad på att ta fram beskrivningar av beteenden som är typiska för autism.

The Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders (DISCO): Strukturerad anhörigintervju som berör samtliga autismspektrumtillstånd samt screening för utvecklingsstörning, ADHD och andra psykiatriska tillstånd.

Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS): Halvstrukturerad beteendeobservation och bedömning av kommunikation, social interaktion, lek och fantasi. Modul 4 är för vuxna. Kan med fördel filmas.

Användning av ovanstående instrument kräver speciell utbildning, se exempel på frågeformulär och skattningsskalor.

Frågeformulär och skattningar

Frågeformulär och skattningsskalor ska ses som komplement till intervjuer och ska inte användas isolerat som diagnostiska instrument. De kan heller inte användas för differentialdiagnostik då de i regel inte har specificitet och/eller sensitivitet att användas diagnostiskt. Urval av frågeformulär måste bestämmas efter behov. De flesta formulär som är aktuella vid vuxenutredningar saknar auktoriserad översättning och normativa data för svenska förhållanden. Vid utredning av intellektuell funktionsnedsättning bör individens förmåga att besvara självskattningsformulär särskilt beaktas och informationen kan behövas inhämtas på ett annat sätt.

Beroende på aktuell frågeställning används olika frågeformulär och skattningar:

Utvecklingsrelaterade svårigheter: 5-15 (pdf) även kallad FTF. Kan användas för att beskriva svårigheter under barndomen.

Adhd:

Autism:

Kartläggning av eventuell psykiatrisk samsjuklighet:

  • Screening: MDQ Pdf, 33.5 kB., bipolaritet; PHQ-9 Pdf, 43.5 kB. depression; BAI (copyrightskyddad) ångest; BOCS eller Y-BOCS, tvångssyndrom; AUDIT Pdf, 93.7 kB. alkoholanvändning och DUDIT Pdf, 147.1 kB. droganvändning. Vid misstanke om personlighetsproblematik av klinisk betydelse kan SCID-II-screening övervägas, eventuellt följt av diagnostisk SCID-II-intervju (copyrightskyddad).
  • Diagnostik: Utöver en bred, klinisk intervju används M.I.N.I Pdf, 953.1 kB. eller SCID-I f(copyrightskyddad) för diagnostik av psykiatriska tillstånd. Eventuellt SCID-II (se ovan, copyrightskyddad).

Det finns flera syften med att göra en noggrann somatisk bedömning - att utreda somatisk genes, förbereda eventuell läkemedelsbehandling, söka ledtrådar avseende etiologi och hitta samtidiga tillstånd som behöver åtgärd (remittera eller hänvisa vidare vid behov). Eventuellt kan den somatiska anamnesen behöva kompletteras, se checklista för utvecklingsanamnes Pdf, 267.9 kB. (pdf) . Vid somatisk undersökning iakttas patientens förmåga att förstå och följa instruktioner, reaktion på fysisk närhet och kroppskontakt, samspel och kommunikation. Notera särskilt i status:

Allmäntillstånd

Tecken i fråga om kroppsbyggnad och eventuella yttre stigmata kan finnas på etiologiskt intressanta syndrom såsom kromosomavvikelser eller fetalt alkoholsyndrom.

Neurologi

Utvidgat status bör göras. Inkludera undersökning av ögonmotorik och skelning, testa hörsel genom visktest från 5 meters håll. Beakta att olika funktionella domäner kan vara olika mycket drabbade. Undersök grov- och finmotorik samt notera talförmåga. Diskreta avvikelser (”soft signs”) kan finnas såsom bristande motorkoordination och ofrivilliga rörelser.

Övrigt

Fullt status enligt vanliga rutiner, med särskild observans på hjärtstatus, blodtryck, tecken på missbruk, hygien och tandstatus.

Provtagning

Blodprov

Blod-, njur- och leverstatus inklusive albumin, TSH, B12, folat, CDT samt elektrolyter inklusive calcium. Överväg även vitamin D3 (25-OH-D-vitamin), ferritin och zink.

Urinscreening för narkotika

Bör göras vid samtliga utredningar utom i de fall där användning helt kan uteslutas. Analys avseende dopningpreparat bör övervägas.

För läkemedelsbehandlade patienter

Gå igenom läkemedelslistan, beakta särskilt preparat med kognitiva eller psykiska biverkningar.

Genetisk utredning

Finns misstanke om genetisk avvikelse bör klinisk genetiker konsulteras för råd om provtagning.

Hjärnavbildning och EEG

Överväg CT- eller MRI-undersökning av hjärnan vid tidigare outredda skalltrauman. Remittera för EEG vid misstanke om epilepsi.

Funktionsbeskrivning

Den del av utredningen som psykologen specifikt ansvarar för är att bedöma bland annat allmänintellektuell begåvning, grundläggande och högre psykologiska funktioner. Bedömningen görs av legitimerad psykolog, PTP- psykolog eller psykologkandidat under handledning. Psykologen bedömer vilka funktioner som behöver testas och med vilka metoder detta ska göras.

En neuropsykologisk funktionsbeskrivning bör ses som en förutsättning för att ställa intellektuell funktionsnedsättningsdiagnos, samt ett underlag för vidare insatser. Den kan dessutom öka patientens självinsikt och delaktighet i behandling och stöd.

Lämpliga instrument att använda:

Wechsler´s Adult Intelligence Scale: Allmänintellektuell nivå. Vid frågeställning intellektuell funktionsnedsättning behövs en grundlig bedömning av helskala IQ. I samband med screening (för att utesluta allmänintellektuella svårigheter) kan en kortversion vara tillämplig.

Adaptive Behavior Assessment System (ABAS) eller Vineland: Tillgång till adaptiva färdigheter som möjliggör både självständighet och delaktighet i samhället. En grundlig undersökning av adaptiva beteenden behövs alltid vid frågeställning intellektuell funktionsnedsättning.

Ytterligare instrument som kan behövas:

Rey Complex Figure Test (RCFT): Visuospatial konstruktionsförmåga, visuospatialt minne.

Wechsler Memory Scale-IV (WMS-IV): Minne och inlärning.

Delis-Kaplan Executive Functions System (D-KEFS): Exekutiva funktioner.

Conner’s Continous Performance Test (CPT) eller annat CPT test: Uppmärksamhet, impulsivitet och vigilans.

Det är upp till den enskilde psykologen att avgöra vilka test eller deltest frågeställningen och/eller erhållna testresultat motiverar. Man kan välja att utvidga testbatteriet eller förkorta det utifrån patientens behov och frågeställning.

Testbeteende
Under testning är psykologen observant på beteenden som kan påverka bedömningen eller tolkningen av testresultaten, exempelvis patientens motivation och insikt om sina svårigheter, kontaktförmåga, samarbetskvalitet, förståelse av instruktioner samt förmåga att adekvat bedöma sina egna prestationer.

Psykologutlåtande
I ett skriftligt utlåtande sammanfattar psykologen sin bedömning av patientens funktioner, oberoende av diagnos. Utlåtandet ska redovisa testresultaten och vilka tolkningar man gör av resultaten. Det utmynnar i en beskrivning av patientens begränsningar och tillgångar i olika avseenden samt rekommendationer om bemötande, behandling och stöd.

En arbetsterapeutisk funktionsbedömning ger värdefull information om patientens fungerande i vardagen och om behovet av stödinsatser. Den arbetsterapeutiska utredningen syftar till att beskriva och kartlägga patientens kognitiva och motoriska förutsättningar samt analysera färdigheter, förmågor och begränsningar i aktiviteter.

Utredningen ska fungera som komplement till diagnos och orsaksorienterat underlag. Dokumentationen av den arbetsterapeutiska utredningen kan ligga till grund för kognitivt stöd och hjälpemedel i hemmet eller i studier/arbete.

Lämpliga instrument att använda:

Bedömning av Delaktighet i Aktivitet (BDA): Ett instrument som ger en struktur för att systematiskt samla, rapportera och analysera information om en persons aktivitetssituation och delaktighet i det dagliga livet.

"Min Mening" (OSA - Occupational Self Assessment): Ger patienten möjligheter att uttrycka sin egen uppfattning om sin aktivitetsförmåga och miljöns inflytande på de dagliga aktiviteterna.

Canadian Occupational Performance Measure (COPM): Intervju med patienten om resurser och begränsningar i aktivitet.

Perceive, Recall, Plan and Perform (PRPP): Observation av patientens förmåga att utföra aktiviteter.

Assessment of Motor and Process Skills (AMPS): Observation av patientens förmåga att utföra aktivitet.

Worker Role Interview (WRI): Syftet med intervjun är att identifiera hur psykosociala och miljömässiga faktorer påverkar patientens möjligheter att vara kvar i, återgå till eller skaffa sig ett arbete.

Dialog om arbetsförmåga (DOA): Ett självskattningsinstrument med fokus på arbetsförmåga.

Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS): Bedömning av kommunikations- och interaktionsfärdigheter.

Arbetsterapeuten väljer lämpliga instrument i varje enskilt fall. Ovan listade instrument är licensierade. Användningen förutsätter innehav av licens.

Arbetsterapeutiskt utlåtande: Bedömningen av patienten görs i största möjliga mån i hemmiljö eller i annan för patienten relevant miljö.

Kompletterande underlag bör regelmässigt inhämtas med patientens skriftliga godkännande, såsom relevanta tidigare journaler, eventuella utredningar, utlåtanden och omdömen (exempelvis från BVC, skolhälsovård, BUP, barnmedicinsk klinik, neurologisk klinik, primärvård, dyslexiutredning, betyg eller psykologtest vid mönstring).

Vidare kan ytterligare yrkesgrupper behöva konsulteras, vid behov genom remissförfarande:

Logoped: Vid behov av fördjupad bedömning av kommunikationsförmåga elelr vid misstanke om specifika läs-, skriv- eller räknesvårigheter.

Fysioterapeut: Vid behov av en kvalificerad motorisk bedömning.

Kurator: Kan vara till god hjälp exempelvis vid inhämtande, genomgång och bedömning av socialtjänstens akter och utlåtanden, samt till exempel vid frågor om anhörigstöd och barn som närstående.

Riskbedömning

Suicidrisk

Lindrig intellektuell funktionsnedsättning kan i sig innebära höjd suicidrisk, framförallt om personen också har psykiatrisk sjukdom såsom depression. Risken är ytterligare förhöjd i kombination med autism och/eller adhd.

Våldsrisk

Intellektuell funktionsnedsättning innebär en liten ökad risk för våldsamma beteenden. Personer med intellektuell funktionsnedsättning har en ökad risk att bli utsatta för våld, inte minst sexuellt våld.

Behandling och insatser

Intellektuell funktionsnedsättning medför rätt till anpassad skolgång inom särskola och rätt till LSS-insatser. Olika former av stödinsatser kan öka och bevara färdigheter, öka självständighet och livskvalitet samt minska risken för sekundära problem.

Se även viss.nu: Vuxna personer med utvecklingsstörning primärvårdens roll   Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.och viss.nu Utvecklingsstörning - primärvårdens roll Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Det finns ingen medicinsk behandling som minskar funktionsnedsättningen i sig. Alla personer med intellektuell funktionsnedsättning behöver dock en ansvarig läkare för medicinsk uppföljning och behandling av somatisk och psykiatrisk sjukdom.

Funktionsnedsättningen i sig innebär ingen kontraindikation mot någon typ av medicinering, samtidigt som klinisk erfarenhet talar för att många patienter i denna grupp är mer känsliga för mediciner än andra är. Patienter med intellektuell funktionsnedsättning kan få såväl effekter som biverkningar av lägre medicindoser och paradoxala reaktioner förekommer. Samtidigt har målgruppen en hög föreskrivning av psykofarmaka, även utan psykiatrisk diagnos och polyfarmaci är vanligt. Läkemedelsgenomgångar är därför viktiga.

Behov kan finnas av psykologisk behandling inom första linjens psykiatri eller inom specialistpsykiatrin vid exempelvis ångesttillstånd eller depression. All psykologisk behandling måste ges med anpassning till patientens kognitiva nivå och kommunikationsförmåga. Exempel på sådana anpassningar är användning av kognitiva hjälpmedel, närstående/personal som stöd vid hemuppgifter, exponering i långsammare takt och ökat antal sessioner.

Vuxna med intellektuell funktionsnedsättning bör erbjudas insatser från Region Stockholm habiliteringscenter för vuxna Länk till annan webbplats.. Där kartläggs personens behov och en vårdplan upprättas. Målet för stödinsatserna är att underlätta vardagen samt skapa förutsättningar för delaktighet i samhället.

Kontakt kan initieras via remiss eller egen ansökan Länk till annan webbplats.

Vid habiliteringscentren arbetar kuratorer, psykologer, logopeder, arbetsterapeuter, fysioterapeuter, ibland specialpedagoger men inga sjuksköterskor eller läkare. Personalen arbetar med insatser riktade till patienten, till närstående och vid behov till personal i patientens närmiljö, till exempel gruppbostäder och dagliga verksamheter. Exempel på insatser som erbjuds av habiliteringen för vuxna med lindrig intellektuell funktionsnedsättning:

  • Psykoedukation: Information och utbildning om funktionsnedsättningen, dess konsekvenser samt stödinsatser till patient och närstående.
  • Samtalsgrupper med fokus på till exempel relationer och sexuell hälsa, transition/vuxenblivande.
  • Anhörigsamtal och syskongrupp.
  • Specifika insatser: av exempelvis psykolog eller kurator t ex kring föräldraskap; logoped t ex kring kommunikation; arbetsterapeut t ex för utprövning och förskrivning av hjälpmedel.
  • Habiliteringens resurscenter Länk till annan webbplats. ger information och rådgivning om funktionsnedsättningar, samhällets stöd och kommunikativt samt kognitivt stöd. Utställning och visningsmiljö med kommunikativt och kognitivt stöd finns för patienter, anhöriga och personal.

I vårdplaneringen för vuxna med lindrig intellektuell funktionsnedsättning ingår att kartlägga behov av stöd utanför sjukvården och att initiera detta, exempelvis:

Kommunala insatser enligt LSS: Personer med lindrig intellektuell funktionsnedsättning tillhör personkrets 1 och har rätt till exempelvis daglig sysselsättning och boende med särskilt stöd om de har behov av det. Behoven bedöms av kommunens LSS-handläggare. Den som får insatser enligt LSS har rätt till en individuell plan, som ska omfatta beslutade och planerade insatser från kommun, landsting och andra stödjande insatser. Kommunen ska arbeta för att insatserna i planen samordnas.

Personen ansöker själv om LSS-insatser, vid behov med stöd av närstående, god man eller personal. Ansökningsblankett finns på varje kommuns hemsida.

Tandvård: Personer som tillhör LSS:s personkrets har rätt till utökat tandvårdsstöd vilket innebär avgiftsfri munvårdsbedömning, uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård inklusive behandling för en kostnad motsvarande öppen hälso- och sjukvård. Avgiften omfattas av högkostnadsskyddet. Kommunens LSS-handläggare utfärdar tandvårdsintyget. För den som bedömts tillhöra personkretsen men inte har pågående LSS-insatser kan till exempel en distriktssköterska utfärda intyget.

Stöd vid studier: Exempelvis Lärvux inom kommunen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., eller folkhögskola med särskild inriktning mot personer med funktionsnedsättning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Stöd i arbete: Hjälp att finna och behålla ett lämpligt yrkesarbete, ibland med stöd och anpassning Länk till annan webbplats.. Ofta krävs ett samarbete med kommunens LSS-handläggare och med Försäkringskassan.

Försörjningsstöd: Via Arbetsförmedlingen, socialtjänsten eller Försäkringskassan. För information se Försäkringskassans stöd till personer med funktionsnedsättning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

God man/förvaltare: Ansökan till tingsrätten eller kommunens överförmyndare.

Stöd till närstående: Stöd och avlastning för anhöriga, stöd i föräldrarollen. Samarbete mellan BVC, förskola/skola, andra kommunala stödpersoner, primärvård, habilitering och psykiatrin kan bli aktuellt

ADL-bedömningar på begäran av till exempel Försäkringskassan, görs vanligen inom primärvårdsrehabilitering eller vid den psykiatriska enhet patienten har kontakt med.

Arbetsförmågebedömning som del i läkarutlåtande, görs vanligen vid den enhet där patienten har sin läkarkontakt.

Uppföljning

Alla med lindrig intellektuell funktionsnedsättning bör ha en medicinsk uppföljning hos ansvarig läkare med god kunskap om funktionsnedsättningen och den enskilde patienten. Kontinuitet är viktig.

Rutinmässigt årsbesök bör inkludera

  • Allmän hälsokontroll, genomgång av somatiska och psykiatriska besvär
  • Läkemedelsgenomgång, ställningstagande till fortsatt behov
  • Anpassade råd om friskvård; kost, motion, sömn och egenvård med stöd av anhöriga/personal och eventuella hjälpmedel
  • Intyg vid behov
  • Hjälp med samordning av stödinsatser vid behov
  • Information och stöd till berörda minderåriga vid behov
  • Kontakt med andra specialister vid behov

Komplikationer

Personer med intellektuell funktionsnedsättning har en ökad dödlighet i olycksfall och förgiftningar. De utsätts oftare än andra för misshandel och övergrepp. Se avsnitt om samsjuklighet, utredning och insatser.

Juridik

Lag om psykiatrisk tvångsvård, LPT (1991:1128) Länk till annan webbplats. Länk till annan webbplats.

För att tvångsvård enligt LPT ska bli aktuell krävs att tre förutsättningar är uppfyllda:

  • Patienten lider av en allvarlig psykisk störning.
  • Patientens behov av psykiatrisk vård kan ej tillgodoses på annat sätt än genom sluten vård.
  • Patienten motsätter sig vården eller saknar förmåga till grundat ställningstagande.

Bedömning av förutsättningar för psýkiatrisk tvångsvård för en patient med intellektuell funktionsnedsättning kan vara svår. En noggrann bedömning krävs med särskilt beaktande av:

Uppfyllelse av kriterium 1: Av lagtexten framgår att "Tvångsvård inte får ges om patientens psykiska störning enligt första stycket utgör enbart en utvecklingsstörning". I de fall då en patient med intellektuell funktionsnedsättning uppvisar tecken på allvarlig psykisk störning kan vård enligt LPT vara tillämplig. Vid bedömningen beaktas att exempelvis psykotiska symtom eller suicidalitet i kombination med intellektuell funktionsnedsättning kan påverka funktionen i den grad att en allvarlig psykisk störning föreligger.

Uppfyllelse av kriterium 2: Vid bedömningen av om patienten har oundgängligt behov av psykiatrisk heldygnsvård beaktas även hemsituationen och möjligheten till stöd i hemmiljön.

Uppfyllelse av kriterium 3: Patienter med intellektuell funktionsnedsättning kan ha svårt att bedöma sitt eget beteende samt bristande föreställningsförmåga, och därmed svårt att fullt ut ta ställning till erbjudande om vård. Detta behöver särskilt beaktas vid bedömning av om vården kan ges med patientens samtycke eller ej.

Sjukskrivning

Patientens kognitiva nivå, adaptiva färdigheter, eventuell samsjuklighet och möjligheter till anpassning av arbetsuppgifter och -tempo är avgörande för om behov av sjukskrivning finns. I många fall kan patienter med lindrig intellektuell funktionsnedsättning bedömas ha permanent nedsatt arbetsförmåga till följd av sin funktionsnedsättning. På Försäkringskassans webbplats finns blanketter för sjukvården.

Om innehållet

Uppdaterad: November 2019

Författare: Ylva Ginsberg, överläkare, specialist i psykiatri Neuropsykiatriska teamet, PRIMA barn- och vuxenpsykiatri; Christoffer Rahm, ST läkare Psykiatri Sydväst, 2011.

Granskad av: Tatja Hirvikoski, Annika Brar, Eva Flygare Wallén, och Agneta Siegmeyer. Sakkunniga i Regionalt programområde Psykisk hälsa, Region Stockholm och Annika Brar, PRIMA vuxenpsykiatri Lidingö 2011.

Publicerad: Oktober 2017

Till toppen