Fördjupad kunskap om våld i nära relation

Våld i nära relation och ohälsa

I en global kontext har nästan en tredjedel av världens kvinnor någon gång utsatts för fysiskt eller sexuellt våld i en nära relation (WHO, 2016). Utifrån en svensk kontext visar BRÅ:s statistik från 2012 att var fjärde kvinna och var sjätte man utsatts för våld i en nära relation någon gång i sitt liv. När det gäller pågående våldsutsatthet brukar detta definieras som händelser under de senaste 12 månaderna. Utifrån denna definition visar BRÅ:s undersökning från samma år att 6,7 procent av männen och 7 procent av kvinnorna lever med pågående våld i en nära relation (rådet 2012). Även om kvinnor och män uppger ungefär lika stor pågående våldsutsatthet är det stora skillnader i våldets allvarlighetsgrad och omfattning. Våldet mot kvinnor är generellt sett mycket grövre och det är tio gånger vanligare att kvinnor behöver uppsöka hälso- och sjukvården efter en våldshändelse. Våldet mot kvinnor är också ofta upprepat och systematiskt och varje år dödas mellan 16 och 20 kvinnor av en nuvarande eller före detta partner (Socialstyrelsen, 2022 Länk till annan webbplats.).

I en nyligen genomförd enkätstudie riktad till kvinnor i Region Stockholm framkommer att drygt 8 procent av de kvinnor som besvarat enkäten (drygt 6 000) lever med pågående våld i en nära relation (se Barimani & Elvin-Nowak, 2022 Länk till annan webbplats.).

Kopplingen mellan utsatthet för våld i en nära relation och såväl psykisk- som fysisk ohälsa har påvisats i mängder av studier från olika delar av världen och i olika kulturella kontexter. Det blir allt tydligare att inte bara psykisk ohälsa, utan också många av våra vanligaste fysiska ohälsotillstånd har samband med utsatthet för våld i nära relation (se Barimani & Elvin-Nowak, 2022 Länk till annan webbplats.).

Såväl forskning som klinisk erfarenhet visar också att våldsutsatta personer söker mer vård än icke våldsutsatta men oftast utan att berätta om sin våldsutsatthet. Istället är sökorsakerna ofta olika smärttillstånd, depression, ångest och sömnstörning. Flera studier visar en mycket hög vårdkonsumtion flera år innan våldsutsattheten uppdagats och i Socialstyrelsens dödsfallsutredning framkommer att majoriteten av de vuxna personer som dödats genom våld i en nära relation haft kontakt med hälso- och sjukvården de senaste året före brottet. Hälso- och sjukvården har då antingen inte upptäckt våldsutsattheten eller inte förstått omfattningen och vidtagit rätt åtgärder.

Ungefär 10 procent av barn i Sverige (0–18 år) lever i en familj där det förekommer våld. Risken för att barnet själv blir utsatt för våld ökar med ungefär 6 gånger om det redan förekommer våld i familjen, Brått i nära relationer Länk till annan webbplats.. I genomsnitt dödas årligen cirka fem barn till följd av våld i en nära relation i Sverige. (Socialstyrelsen, 2022 Länk till annan webbplats.).

Hälso- och sjukvården har alltså en mycket viktig roll i att upptäcka våldsutsatthet, att hänvisa den våldsutsatta patienten vidare till socialtjänsten och att omhänderta och behandla konsekvenserna av våldsutsattheten.

Normalisering och uppbrott

För att förstå mekanismerna bakom våldet brukar man tala om normaliseringsprocessen. Normaliseringsprocessens nyckelbegrepp är anpassning och internalisering. Våldet uppstår aldrig ur tomma intet utan har föregåtts av en process där den utsattas livsutrymme successivt begränsas. Det kan ha börjat med nedlåtande kommentarer eller svartsjuka som lett till att den utsatta börjat välja bort hela eller delar av sitt sociala umgänge. Kanske har hon då fått bekräftelse och uppvaktning i belöning av sin partner. Den utsatta kan fortfarande uppfatta sin partner som kärleksfull, eftersom relationen växlar mellan våld och värme. Detta är både nedbrytande och förvirrande.

Det som från början kanske yttrade sig som en hotfull blick, straffande tystnad eller en elak kommentar utvecklas gradvis till olagliga handlingar som sexuella övergrepp, slag och sparkar, stryptag och inlåsning. Under tiden har den utsattas uppfattning om vad som är rätt och fel successivt förskjutits mot en acceptans av det hon tidigare skulle ha protesterat mot. Gränserna suddas ut alltmer och i takt med att förövaren isolerar henne bit för bit från hennes sociala nätverk kan hon inte heller få någon yttre bekräftelse på att de skador han tillfogar henne strider mot både lagen och hennes mänskliga rättigheter.

Så småningom kontrollerar förövaren sin partner i så hög utsträckning att hon tagit över hans uppfattning om hennes värdelöshet och införlivat den i sin självbild. I det stadiet kan den våldsutsatta vara övertygad om att hon gjort sig förtjänt av våldet och kränkningarna, hon skäms över sin värdelöshet och tanken på att berätta för någon förefaller omöjlig.

Att lämna en relation som våldsutsatt kan ses som en process som kan ta lång tid. Under relationen har en mängd bindningar byggts upp mellan den våldsutsatta och våldsutövaren. Det kan exempelvis handla om att den våldsutsatta har motstridiga känslor till sin partner (både kärlek och förakt), att den utsatta känner skuld och skam och att de har barn ihop. Andra komplexa band kan vara försvårande, som när våldsutövaren är ett vuxet barn som kränker sin förälder. Sammantaget försvårar dessa bindningar ett uppbrott.

Det är vanligt att den utsatta försöker lämna sin partner, men går tillbaka, och att detta sedan upprepas ett flertal gånger innan ett slutligt uppbrott sker. Denna ambivalens kan handla om just motstridiga känslor och bristande självkänsla men också om praktiska frågor som svårigheter att hitta bostad eller rädsla för vad som ska hända vid en vårdnadstvist. En person som blir utsatt för våld av sitt vuxna barn eller någon annan släkting kanske överhuvudtaget inte ser det som en möjlighet att avsluta relationen med våldsutövaren.

Ett uppbrott kan innebära en risk för eskalerat våld. Av Socialstyrelsens dödsfallsutredningar Länk till annan webbplats. framgår att merparten – 75 procent– av dödsfall kopplade till våld i nära relation har skett i anslutning till uppbrott och separation. I de allra flesta fall hade brottsoffret haft en omfattande kontakt med hälso- och sjukvården innan dödsfallet. Majoriteten hade inte tillfrågats om våldserfarenheter i sin kontakt med vården, inte heller då det funnits tecken på våld.

Särskilt utsatta grupper

Vissa grupper i samhället löper större risk att utsättas för våld i nära relation, eller har extra svårt att söka hjälp om de blir utsatta. Det är särskilt viktigt att fråga om våldsutsatthet när hälso- och sjukvårdens personal träffar patienter inom dessa grupper, om de uppvisar symtom eller tecken som kan väcka misstanke om att de utsatts för våld. Det är dock viktigt att komma ihåg att det är situationen som personen befinner sig i som kan leda till en särskild utsatthet, inte att dessa patienter som individer är mer sårbara än andra.

Kvinnor drabbas i betydligt högre utsträckning än män av sexuellt våld, och unga kvinnor är särskilt utsatta för alla former av sexuellt våld. Likaså är det vanligare bland kvinnor än män att bli hotad av en partner, och även här är yngre kvinnor mer utsatta. Det är därför extra viktigt att fråga unga kvinnor som uppvisar symtom eller tecken som kan väcka misstanke om våldsutsatthet om de har upplevt hot eller sexuella övergrepp i en nära relation.

Homosexuella personer, bisexuella personer och transpersoner är generellt mer utsatta för sexuellt våld än heterosexuella personer. När det gäller utsatthet för hot från partner och grovt sexuellt våld, är homo- och bisexuella kvinnor den grupp som är mest utsatt.

Samtidigt kan omgivningens föreställningar om homo- och bisexualitet och om manlighet och kvinnlighet göra det svårare för den utsatta att söka hjälp och att få ett korrekt bemötande. Myter om att kvinnor inte kan utöva våld, eller att kvinnors våld inte kan vara lika allvarligt, och att män inte kan våldtas gör att en våldsutsatt hbtq-person riskerar att inte tas på allvar.

Hedersrelaterat våld och förtryck bygger på kulturella traditioner och normer om kön, makt och sexualitet. Den här typen av våld är ofta kollektivt utövat och innebär att en person som anses bryta mot de normer som finns kan bli utsatt för hot, förtryck och våld av flera förövare inom familjen eller den närmaste omgivningen. Framför allt är det kvinnors och flickors sexualitet och rörelsefrihet som begränsas och kontrolleras. Det kan yttra sig genom kontroll av allt från klädval och socialt umgänge till större livsval som utbildning, jobb, partner, giftermål och skilsmässa. Hedersnormer och begränsningar kan även drabba hbtq-personer, pojkar och unga män. I de mest extrema fallen kan personer som bryter mot hedersnormer utsättas för allvarligt våld och mord.

För patienter som är utsatta för hedersrelaterat våld kan det vara extra svårt att berätta om sin utsatthet, då de riskerar att helt uteslutas ur familjens och släktens gemenskap. Som yrkesverksam inom vården kan man ringa till Origo på telefonnummer 08-508 251 20. Origo är ett resurscentrum mot hedersrelaterat förtryck och våld och ett samarbete mellan kommunerna i Stockholms län, Region Stockholm och Polisregion Stockholm. Mer information finns på Origo Stockholm. Länk till annan webbplats. Det finns också en om hedersrelaterat våld och förtryck som är framtagen av Länsstyrelsen i Region Stockholm i samverkan med Origo, Länsstyrelsen i Östergötland och Södertälje Länk till annan webbplats..

Många inom hälso- och sjukvården möter personer som lever med nedsatt fysisk eller psykisk funktionsförmåga, eller både och. Det kan till exempel handla om personer inom habilitering och demensvård. Dessa personer är ofta beroende av andra, såsom anhöriga, personliga assistenter, färdtjänstchaufförer eller annan personal, för att få vård, stöd och service utförd i sitt dagliga liv. Detta beroende gör att dessa personer löper en högre risk att utsättas för våld i nära relation än andra, både av anhöriga och av vård- och omsorgspersonal. Våldet kan till exempel ta sig uttryck i att förövaren undanhåller viktiga hjälpmedel, såsom rullstol eller blindkäpp.

Även personer som är okunniga om sina rättigheter, är ekonomiskt beroende av andra, är isolerade och ensamma eller har språksvårigheter är särskilt utsatta då de har svårt att klara sig i samhället på egen hand och också har svårare att söka hjälp och stöd. Dessa faktorer bidrar till att till exempel kvinnor med utländsk bakgrund utsätts för våld i större omfattning är kvinnor som har minst en förälder som är född i Sverige.

Våldsutsatthet är vanligt även bland äldre personer. Äldre personer är dock ofta mer beroende av sin omgivning, både av närstående och av personal. Ett sådant beroende innebär en riskfaktor när det handlar om utsatthet för våld, då möjligheten att ta sig ur en destruktiv relation minskar och det finns risk för upprepat våld. Besök inom hälso- och sjukvården kan vara ett av få tillfällen för en våldsutsatt äldre person att få tillgång till hjälp och stöd. Detta kan dock försvåras av att en våldsutövande partner eller vuxna barn insisterar på och tillåts att närvara vid exempelvis läkarkonsultationer. Även vid hemsjukvård kan det vara svårt för vårdpersonal att få möjlighet att tala i enrum med personen.

Barn som upplever våld i hemmet

Det finns en stark koppling mellan att uppleva våld i hemmet och att själv utsättas för våldet. Forskning visar att barns psykologiska, fysiologiska och sociala utveckling äventyras av att uppleva att en förälder utsätts för våld.

Det behöver inte handla om att barnet ser våldet. Barnet kan även höra att det pågår i ett annat rum, eller förstå vad som hänt för att någon i familjen är ledsen eller att saker i hemmet är sönderslagna. Att uppleva våld i hemmet kan skada barn allvarligt. På vilket sätt och i vilken utsträckning barnet påverkas är individuellt.

Bland annat spelar barnets ålder in. Generellt sett visar små barn ofta fysiska symtom, som magsmärtor, sängvätning, sömnsvårigheter och liknande. Barn som är i skolåldern uttrycker oftare oro och ångest genom utåtagerande eller inåtvänt beteende, medan tonåringar kan rymma hemifrån eller utveckla ett beroende.

Det finns även stor risk att föräldraförmågan hos den vuxna som utsätts för våld påverkas negativt. Flera studier visar att våldsutsatta mödrar upplever höga stressnivåer gällande sitt föräldraskap. Några studier visar också att mödrar som utsatts för våld i nära relation själva uppger att de har ett ökat bruk av fysiskt och psykiskt våld mot barnen.

Sedan den 1 juli 2021 har Sverige ett nytt brott som kallas Barnfridsbrottet. Det nya brottet innebär att det är straffbart att låta ett barn bevittna våld mellan närstående. Syftet är att stärka det straffrättsliga skyddet för barn som bevittnar våld mellan närstående. Barn som bevittnar brott är målsägande och har rätt till biträde av särskilt företrädare/målsägandebiträde.

Hälso- och sjukvårdens uppdrag är inte att avgöra huruvida ett barn har bevittnat våld i nära relation eller ej, utan detta är en fråga för domstolen. Vid minsta oro för eller misstanke om att det förekommer våld i ett hem där det finns barn på hel- eller deltid, ska en orosanmälan göras omgående. Detta oavsett om barnet bevittnat våldet eller ej.