Våld i nära relationer

Det våld som avses är bredare än det som innefattas av brottsbalken och den våldsdefinition som används är den norske psykologen Per Isdals definition:

Våld är varje handling riktad mot en annan person, som genom denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får denna person att göra något mot sin vilja eller avstå från något som den vill.

Hälso- och sjukvården har ansvar för att personer som är utsatta för våld i en nära relation får ett adekvat medicinskt och psykosocialt omhändertagande. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att ett liv under förtryck, där våld eller hot om våld förekommer, påverkar hälsan negativt. Hälso- och sjukvårdspersonal har en viktig funktion i att upptäcka personer som är utsatta för våld i samband med att de söker för akuta skador eller kroniska besvär. Våld som orsak till sjukdom och ohälsa behöver upptäckas för att kunna erbjuda god vård. Även tandvården har ansvar och kan medverka till tidig upptäckt.

Vad våld i nära relationer innebär

Våld i nära relation kan utövas fysiskt, psykiskt, sexuellt och genom försummelse och kan ge upphov till symtom på både kort och lång sikt. De omedelbara konsekvenserna av våldet handlar i huvudsak om fysiska skador som ofta kan kräva akut behandling och uppföljning. De mer långtgående konsekvenserna av att vara utsatt för våld kan handla om smärta, ångest/oro, depression, sömnsvårigheter och andra psykosomatiska symtom.

Våld i nära relationer omfattar alla typer av våld som kan förekomma mellan närstående i både heterosexuella och samkönade relationer samt inom syskon- och andra familje- och släktrelationer. Det som kännetecknar detta våld är att den person som är utsatt och den som använder våld har en nära relation med känslomässiga band till varandra. Detta gör det svårt för den våldsutsatta att göra motstånd, bryta relationen eller berätta om det man är utsatt för.

Olika former av våld

Fysiskt våld kan exempelvis vara slag, sparkar och knuffar som ofta lämnar synliga skador, till exempel blåmärken, svullnader och tandfrakturer.

Psykist våld kan innebära verbala kränkningar, hot, isolering och integritetskränkande handlingar som kontroll av telefonsamtal, sms, mejl och ekonomi.

Sexuellt våld kan exempelvis innebära oönskad beröring, sexuella kränkningar, bli utsatt för sex av partner när man sover eller är påverkad av substanser. Sexuellt våld kan också vara att någon sprider privata bilder av sexuell karaktär, att bli tvingad till sexuella handlingar eller bli utsatt för våldtäkt.

Försummelse kan innebära att en person inte får sina dagliga behov tillgodosedda som exempelvis mat, hygien och medicin. Försummelse drabbar oftast personer som är beroende av andra för sin dagliga livsföring och drabbar främst personer med fysiska och psykiska funktionsvariationer samt äldre och barn.

Våld består ofta av en kombination av handlingar och det är inte ovanligt att den som utsätts, blir utsatt för flera former av våld. En person som slår utövar ofta även psykiskt våld och ibland sexuellt våld inom ramen för relationen.

Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar

Hälso- och sjukvården har ett uppdrag att ta hand om och ge god omvårdnad till alla personer som söker hälso- och sjukvård och kan ha varit utsatta för våld i en nära relation. Det behövs kunskap för att uppmärksamma symtom och tecken
som kan bero på våld.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2014:4 Våld i nära relationer är styrande för hälso- och sjukvårdens arbete om våld i nära relationer.

Vid symtom eller tecken som väcker misstanke om att någon har utsatts för våld eller andra övergrepp av en närstående, ska hälso- och sjukvårdspersonalen fråga den vuxne i enrum om orsaken till symtomen eller tecknen.

Om misstanke kvarstår om våld eller andra övergrepp, ska hälso- och sjukvårdspersonalen:

  1. Ta reda på om det finns barn under 18 år i familjen (berörda minderåriga barn)
  2. Göra en anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap. 1 § Socialtjänstlagen (2001:453) om det finns barn i familjen
  3. Informera om möjligheterna till vård och omvårdnad från hälso- och sjukvården som kan
    erbjudas, vilket stöd och hjälp från socialtjänsten eller frivilligorganisationer som kan erbjudas
  4. Beakta vilka behov den vuxne kan ha av vård såväl fysiskt som psykiskt med anledning av våldet.

Hälso- och sjukvården ansvarar för att det ledningssystem som finns innehåller de processer och lokala rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de kraven, se checklista i bilaga 2.

Anmälan till socialtjänst om ett barn som riskerar att fara illa

Om vetskap, misstanke eller oro finns för att barn bevittnar våld i hemmet, ska en anmälan göras till socialtjänsten enligt 14 kapitlet 1§ (orosanmälan). Anmälningsskyldigheten gäller alla anställda oberoende av yrke och arbetsuppgifter. Skyldigheten kan inte delegeras eller remitteras bort. En anmälan till socialtjänsten görs i den vårdsökandes namn om det inte är barnet som är patient. När anmälan görs på grund av att fysiskt våld eller sexuella övergrepp misstänks eller har förekommit mot barnet eller i familjen och vårdnadshavare kan vara utövare, bör vårdnadshavarna inte underrättas om att anmälan är gjord. Vid osäkerhet i samband med anmälan, ring och rådfråga socialtjänsten. Ring även när en anmälan görs för att informera och diskutera ärendet och kom överens om vart anmälan ska faxas, skickas eller liknande. Få även bekräftat att anmälan har kommit fram.

Dokumentation av anmälan till socialtjänsten - orosanmälan

Dokumentera i den våldsutsatta patientens journal att anmälan till socialtjänsten är gjord. Dock bör ingen övrig information om barnet dokumenteras i den vuxnes journal.

  • En anmälan skrivs i den vårdsökandes namn om det inte är barnet som är patient
  • I journalsystemet TakeCare kan en anmälan skrivas utan att dokumentet sparas i journalen
  • Kontakta socialtjänst och skicka anmälan enligt överenskommelse
  • Dokumentera kontaktuppgifter till socialtjänsten
  • Själva anmälan bör inte sparas i den vuxnes journal
  • En kopia sparas på anmälan (ej i journalen) för arkivering och diarieföring enligt vårdverksamhetens egna rutiner
  • Diarienumret ska sedan registreras i den våldsutsattas journal enligt vårdverksamhetens egna rutiner
  • Registrera en KVÅ-kod GD008

Det finns två alternativ att registrera KVÅ-kod GD008. Se bilaga 5 för hur registrering ska göras för att det inte ska synas i Journal via nätet. Om inte rätt sätt att registrera en KVÅ-kod används, syns koden med efterföljande text - anmälan enligt SoL angående barn med möjligt skyddsbehov. Detta innebär att en vårdnadshavare som då kan vara våldsutövare har möjlighet att se att anmälan är gjord i Journal via nätet och påverka sitt barn att inte berätta något för socialtjänst eller polis med risk för att barnet tystas och inte har samma möjlighet att få stöd och hjälp så att våldet upphör. I de fall det är viktigt att inte något från vårdtillfället ska vara synligt i Journal via nätetkrävs att en försegling av journalen görs av hälso- och sjukvårdspersonalen.

Vårdgivaren ansvarar för att det finns rutiner för hur anmälan ska dokumenteras i
enlighet med gällande regelverk. Hälso- och sjukvårdspersonal som i sin verksamhet tar emot barn eller deras närstående ska fastställa de rutiner som behövs för att fullgöra sin anmälningsskyldighet enligt 14 kap. 1 § i socialtjänstlagen (2001:453) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Läs mer om orosanmälan på Vårdgivarguiden Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., där finns kontaktuppgifter till kommuner och stadsdelar.

Symtom och tecken på våld

Hälso- och sjukvården ska ge ett adekvat medicinskt omhändertagande och behandla skadorna men också erbjuda och hänvisa patienten till ett psykosocialt stöd.

Tydliga tecken som bör leda tanken till våldsutsatthet:

  • Blåmärken, strypmärken, frakturer, svullnader
  • Stickmärken, brännskador, tandskador
  • Bortslitet hår
  • Skador på flera ställen på kroppen
  • Blåmärken av olika ålder kan tyda på upprepat våld

Förutom fysiska skador och akuta krisreaktioner söker många personer sjukvård för
symtom av långvarig karaktär. Ofta är de inte medvetna om att symtomen kan hänga samman med det våld de utsatts för.

Symtom som kan tyda på våldsutsatthet:

  • Kronisk smärta och psykosomatiska symtom utan tydlig orsak
    Psykiska symtom som ångest, depression, nedstämdhet, självmordsbenägenhet, ätstörningar
  • Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
  • Sexuell dysfunktion
  • Sexuellt riskbeteende
  • Alkohol- och/eller drogproblem

Vid långvarig stress med psykisk eller fysisk ohälsa,
bör alltid erfarenheter av våld inkluderas i anamnesen.

Var uppmärksam om:

  • Uppgiven orsak till skadan inte överensstämmer med skadans utseende
  • Patienten haft tidigare vårdkontakter med oklar skadebild
  • Patienten upprepade gånger söker vård för diffusa åkommor
  • Patienten väntat länge med att söka vård
  • Partner eller närstående är överbeskyddande, kontrollerande eller vägrar att lämna personen ensam med vårdpersonalen.

I mötet med patienten

Bemötande

Ett gott bemötande och att ge förutsättningar för ett bra samtal om våld är något alla inom hälso- och sjukvården bör kunna erbjuda. Vid samtalet ska patienten känna sig trygg och även få information om vilket ytterligare stöd som går att erbjuda. Följ länken Intersektionella perspektiv på våld i nära relationer Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. och få verktyg hur du kan uttrycka dig för att möta den enskildes behov.

Viktiga faktorer att tänka på inför ett samtal:

  • Frågor om våld ska ställas enskilt till patienten
  • Medföljande personer ska hänvisas till väntrum
  • Finns behov av tolk ska sådan användas. Närstående bör inte tolka då det kan vara den som utövar våld som har följt med patienten, för att ha makt och kontroll
  • Prata inte illa om den person som utfört våldet, utan fokusera på att patienten inte skuldbelägger sig själv och har skamkänslor
  • Informera och erbjud patienten professionellt psykosocialt stöd, exempelvis via kurator
  • Erbjud om möjligt återbesök för uppföljning av patientens hälsa och utsatthet för våld.
  • Överväg att ge information om vart våldsutövaren kan vända sig

Ställa frågor om våld

Hälso- och sjukvårdspersonal ska ställa frågor om våld till en vuxen vid symtom eller tecken som väcker misstanke om våld eller andra övergrepp av en närstående enligt SOSFS 2014:4 Våld i nära relationer. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Enligt Socialstyrelsens vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet, (SOSFS 2014:4) bör frågor om erfarenheter av våld ställas på rutin till:

  • Alla blivande mödrar inom mödrahälsovården
  • Alla kvinnor inom vuxenpsykiatrin
  • Samtliga inom barn- och ungdomspsykiatrin

Förslag på olika sätt att formulera frågor om våld

När du frågar en patient om våld är det bra att förklara vad som menas med våld. Under rubriken symtom/ tecken beskrivs olika våldsformer som kan användas när information om våld ska definieras.

Det viktiga är att använda ord och formuleringar som känns bekvämt och passar bra utifrån din vårdverksamhet.

Fråga om fysiskt, psykiskt och sexuellt våld eftersom många likställer våld endast med fysiskt våld.

Det kan underlätta att inleda samtal om våld genom att börja ställa frågor om sömn, rädsla, oro för att sedan ställa frågor om våld

Exempel på rutinmässiga frågor

  • Många har erfarenheter av att bli utsatta för hot och våld. Det kan gekonsekvenser för hälsan och därför brukar vi fråga om det. Har du varit med om att någon slagit, hotat eller på annat sätt gjort dig illa?
  • Eftersom vi vet att depression/smärta/sömnsvårigheter (eller det som patienten söker för) kan vara en reaktion på att man blivit utsatt för våld brukar jag ställa frågor om det. Hur är det för dig, har någon gjort dig illa?
  • Eftersom många av de personer jag träffar i mitt arbete lever med eller har levt med någon som skadar eller hotar dem, frågar jag numera alla mina patienter om detta. Har du varit utsatt för det?
  • Har någon tagit på dig på ett sätt som inte känts okej eller tvingat dig till sexuella
    handlingar?
  • Har någon hindrat dig från att använda käpp/rullstol/hjälpmedel? Hindrat dig från att ta din medicin/få mat och dryck/komma upp ur sängen eller till badrummet?
  • Har någon annan tagit kontroll över din ekonomi?

Frågor på indikation

  • När jag lyssnar/undersöker/tittar på dig ser jag tecken som kan bero på våld. Är det så att någon har gjort dig illa?
  • Jag ser att du har ett blåmärke där – hur fick du det, har någon gjort dig illa?
  • Du berättar att du känner dig ledsen/trött/orolig – hur är det hemma?
  • Du berättade att du och din partner bråkar mycket. Vad händer när ni bråkar?
  • Känner du dig trygg eller finns det delar av ditt liv som känns otrygga eller hotande?

Information till en patient som är utsatt för våld

Informera om tystnadsplikt och det lagstadgade kravet på orosanmälan och att syftet är att få stöd och hjälp med sin situation. Tala om att i de fall det finns barn kan våldet ha skadande effekt på dem genom att de bevittnat våld. Våld i nära relationer är vanligt, ofta upprepat och riskerar att trappas upp. Alla har rätt att leva ett liv utan våld. Tala om att våld är brottsligt och att den våldsutsatta har rätt att få hjälp och stöd med sin situation från hälso- och sjukvården och tandvården samt från socialtjänsten. Informera patienten om att dokumentation om våldsutsatthet kan skyddas så att det inte är möjligt att läsa i Journal via nätet, det kan däremot framgå att patienten har sökt vård

Vilket stöd kan erbjudas patienten

Varje verksamhet bör ha aktuella kontaktlistor till både interna och externa samverkanspartners. För att samverkan ska fungera krävs också att upparbetade kontaktnät underhålls och uppdateras. Samhället har ett ansvar att erbjuda adekvata stödinsatser utifrån individuella behov. Insatser får sämre effekt om de inte är anpassade efter en persons situation. Utgångspunkten är att alla har lagstadgad rätt till stöd och hjälp samt ett jämlikt bemötande vid utsatthet för våld i nära relationer. Utöver medicinsk omvårdnad ska hälso- och sjukvårdspersonalen ta reda på vilka övriga behov den person som blivit utsatt för våld har i sin situation och underlätta eller stödja en våldsutsatt person i kontakten med andra aktörer som kan vara aktuella.

Samverkan med andra aktörer

Kvinnofridslinjen 020-50 50 50 ger stöd till personer som utsatts för våld och hot.
Hit kan både personer som är utsatta för våld, närstående och personal ringa för att få råd och stöd som en första kontakt via telefon för vidare hänvisning. Läs mer på
Kvinnofridslinjens hemsida Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

En person som är utsatt för aktuellt våld kan skyndsamt behöva komma i kontakt med socialtjänsten i den kommun eller stadsdel där han/hon är bosatt eller vistas. Efter kontorstid kontaktas socialjouren. Aktuella kontaktuppgifter finns på Orosanmälan på Vårdgivarguiden Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Operation Kvinnofrid drivs av Länsstyrelsen i Stockholm. På deras hemsida finns information om stöd och hjälp i Stockholms län. Gå in under fliken ”Stöd & hjälp”. Där finns en kartfunktion med kontaktuppgifter till verksamheter där personer som är utsatta för eller utför våld kan erbjudas stöd. Läs mer på Operation Kvinnofrids hemsida Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Origo Stockholm arbetar med information, stöd och hjälp i ärenden som handlar om hedersrelaterat våld och förtryck. Origo Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. erbjuder såväl våldsutsatta som professionella rådgivning och stöd.

Stöd till patienten vid hemgång

Hälso- och sjukvården behöver underlätta och förmedla kontakt med andra aktörer för vidare stöd och hjälp. Framför allt kan det handla om insatser som socialtjänsten beviljar, exempelvis skyddat boende, stödsamtal, ekonomiskt bistånd eller andra insatser utifrån en våldsutsatt persons behov.

För information till både patienten och hälso-och sjukvårdspersonal finns nedanstående webbplatser:

Anmälan till polis

Den våldsutsatta ska uppmuntras till och få stöd i att själv göra en polisanmälan. Var
behjälplig med att ta fram telefonnummer. Utgångspunkten är att alltid samråda med den våldsutsatta patienten innan en polisanmälan görs av vårdpersonal. Du kan alltid ringa och rådfråga polisen i ärenden där du känner dig osäker. Inom polismyndigheten finns relationsvåldsgrupper som kan kontaktas. Läs mer på polisens hemsida Brott i nära relation - utsatt Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Risk för fortsatt våld

Innan patienten går hem, undersök om:

  • Patienten känner sig trygg med att gå hem
  • Socialtjänsten har fått information, om det finns barn i hemmet
  • Det finns risk för att våldet trappas upp
  • Det föreligger livshotande fara

Vid behov av akut skydd, kontakta socialtjänst eller socialjour. Socialtjänsten har en
lagstadgad skyldighet att erbjuda stöd till våldsutsatta akut, men även på längre sikt.

Om patienten har erfarenheter av våld men det inte föreligger något behov av omedelbart skydd, lämna kontaktuppgifter till andra aktörer för rådgivning och stöd. Om möjligt erbjud kontakt med kurator.

Uppföljning

Samordnad individuell plan (SIP)

Patienter som varit utsatta för våld befinner sig ofta i en komplex situation och kan ha svårt att själva ta initiativ till vårdkontakt. I vissa fall kan det vara aktuellt att upprätta en samordnad individuell plan när en våldsutsatt patient behöver insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Den individuella planen görs av regionen (landstinget) och kommunen gemensamt. Både kommun och region kan ta initiativ till att upprätta en SIP och ger bägge aktörerna möjlighet att följa upp de insatser som överenskommits med patienten.

I en SIP ska ingå:

  • Vilka mål patienten har
  • Vilka insatser som behövs
  • Vilka insatser som socialtjänsten eller hälso- och sjukvården ansvarar för
  • Vilka åtgärder som ska vidtas av någon annan än socialtjänsten och hälso- och sjukvården
  • Vem av socialtjänsten och hälso- och sjukvården som har det övergripande ansvaret för SIP
  • Uppföljning


Här kan du läsa mer om SIP Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. och på sidan De olika aktörernas respektive roller Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. finns mer information om andra aktörer och deras särskilda ansvar.

Dokumentation

Våld i nära relationer är ett folkhälsoproblem och liksom vid alla vårdkontakter krävs det dokumentation för att:

  • Kunna ge en god och säker vård
  • Kunna vara en informationskälla för patienten
  • Möjliggöra uppföljning och utveckling av verksamheten
  • Tillgodose den lagstadgade uppgiftsskyldigheten
  • Kunna utföra forskning
  • Utgöra ett underlag för rättsintyg

Det är viktigt att både fysiska skador, psykisk utsatthet samt försummelse journalförs.

Dokumentationen kan utgöra stödbevisning i en framtida rättsprocess, ibland flera år från det att våldet har inträffat. Dokumentera alltid såväl akuta allvarliga skador som återkommande lindrigare skador, då dokumentation av lindriga skador kan utgöra bevis för upprepad utsatthet. Dokumentera även våldsutsatthet som inte är pågående då det kan ha påverkan på hälsan.

Att dokumentationen skyddas är en viktig patientsäkerhetsfråga därför behöver dokumentationen ske under skyddade termer om man inte vill att den ska synas i journalen via nätet. Det går även att blockera enskild patients direktåtkomst.

Vad som bör ingå i dokumentation

Dokumentera under termer om våld (se nedan) för att det inte ska bli synlig i Journal via nätet. Det är viktigt då det kan finnas anhöriga som kan tvinga patienten att visa journalen. Det finns undantagna sökord om våld i de flesta journalsystem. Varje vårdverksamhet behöver besluta om vilka termer om våld (av de som finns tillgängliga) som passar deras verksamhet när det gäller dokumentation.

I TakeCare finns även en term uppgifter som kräver särskild menprövning att använda sig av i speciella fall då det krävs ytterligare sekretess för patient eller anhöriga. Detta kan gälla vid akut fara för patienten exempelvis vid utsatthet för våld i en nära relation, misstänkt självskadebeteende eller vid hedersrelaterat våld och förtryck. Termen går att använda sig av vid dokumentation då övriga skyddade termer inte passar för sammanhanget och journalen inte bör visas i journal via nätet.

Journalen bör innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.

Dokumentera om:

  • Patienten har berättat om våldsutsatthet
  • Sådant som framkommer i samtal, observationer eller undersökningar
  • Vilka symtom eller tecken som har observerats
  • Vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder som vidtagits eller planeras
  • Den vuxne har barn under 18 år, barnets födelseår och kön (se nedan); Berörda minderåriga barn
  • Anmälan är gjord om att ett barn far illa (enligt 14 kap. 1 § Socialtjänstlagen) i den vuxne patientens journal, dokumentera ingen annan information om barnet
  • Registrera KVÅ-kod GD008 (se avsnitt Dokumentation av anmälan)
  • Anmälan behöver diarieföras och dokumenteras i journalen (se lokala rutiner för detta)
  • Sådant som är viktigt för att göra ett underlag om det kommer en begäran om rättsintyg (se nedan). Hela kroppen ska undersökas och alla skador dokumenteras

Termer om våld i journalsystemen

Här följer lite information om undantagna sökord i olika journalsystem som inte är tillgängliga för patienten i Journal via nätet.


TakeCare

22 olika termer som berör våld, här ser du vilka som finns och hur du kan gå till väga: Tillämpningar och kompletteringar i TakeCare.

Melior

Våldsutsatthet journalförs med termen ”Våldsutsatthet i nära relationer” eller ”Tidiga hypoteser” i patientjournalen.

PMO

Använd ”Våldsutsatthet i nära relationer” eller ”Tidiga hypoteser” för att dokumentera våldsutsatthet.

Obstetrix

Använd mall i MHV2 för att ange om den gravida under graviditeten tillfrågats om våldsutsatthet. Dokumentera fysisk, psykisk och sexuell utsatthet i sökordet ”Tidiga hypoteser” eller ”Våldsutsatthet i nära relationer”.

Tandvård

Anteckna våldsutsattheten i det journalsystem som används. Tandvårdens journalsystem är inte kopplade mot Journal via nätet.

Beskriv våldets konsekvenser i journalen

Psykisk utsatthet

  • Beskriv psykisk våldsutsatthet såsom isolering, kontroll, hot, kränkningar, rädsla, tvång
  • Beskriv omfattningen, graden och frekvensen av det psykiska våldet
  • Beskriv våldets påverkan på patientens psykiska och fysiska hälsotillstånd
  • Beskriv påverkan på dagligt liv

Fysisk utsatthet

  • Beskriv alla skador och undersök hela kroppen
  • Beskriv typ av skada – exempelvis blåmärke, rivsår, skärsår
  • Beskriv skadans storlek, form och färg
  • Ange höger eller vänster kroppsdel, insida eller utsida så att det tydligt framgår var skadorna sitter
  • Beskriv om det är flera olika skador, dokumentera var på kroppen de sitter
  • Beskriv alltid vad som undersökts, inte bara ”inga skador” då det är svårt att minnas vad som undersökts och inte.

Dokumentation av våldsutsatthet som inte är pågående

Många gånger kommer utsatthet för våld i nära relationer inte fram förrän långtefter den aktuella händelsen. Det kan vara i samband med en direkt fråga eller i ett samtal då patienten söker för långvarig nedstämdhet eller smärta. I sådana fall är det viktigt att dokumentera detta för att patienten ska kunna få rätt hjälp i den fortsatta behandlingen. Den hälso- och sjukvårdspersonal som konstaterar att patienten blivit utsatt för våld bör dokumentera detta, även om händelsen ligger långt tillbaka i tiden.

Skyddad identitet

Det finns tre grader av skyddade personuppgifter:

  • Sekretess- eller spärrmarkering
  • Kvarskrivning
  • Fingerade personuppgifter

Alla tre nivåerna kan kombineras med exempelvis namnbyte. Sekretess- eller spärrmarkering är en varningssignal som sätts in på en eller flera uppgifter i folkbokföringsdatabasen. Den signalerar att det ska göras en noggrann prövning innan uppgiften lämnas ut. Det är vanligt att det är namn, personnummer eller adress som man vill skydda med en sekretessmarkering, och i dagligt tal kallas förfarandet ibland även "skyddad adress" eller "skyddad identitet". Den som vill ha sekretessmarkering begär detta hos Skatteverket. Skatteverket kan vidarebefordra post till personer med sekretessmarkering.

Information om sekretess

Försegla

Detta innebär att patienten stänger av möjligheten att läsa sin journalinformation via sitt konto på 1177 Vårdguidens e-tjänster.

Låsa upp förseglingen

För att låsa upp en försegling behöver patienten kontakta sin mottagning, avdelning eller annan enhet som patienten varit på. Mottagningens kontaktperson skickar en ifylld blankett till kontaktpersonerna på e-hälsa som administrerar upplåsningen under kontorstid.

Blockera enskild patients direktåtkomst

Då vårdpersonal bedömer att det kan vara till men för patient eller för tredje person finns det möjlighet att försegla åtkomst för just den enskilde, med möjlighet att ta bort den förseglingen vid ett senare tillfälle. Detta används i undantagsfall och betecknas som ”blockera” för att skilja åtgärden från ”försegling”, vilken görs av patienten själv

Berörda minderåriga barn

Barn som bevittnar, eller lever med våld i hemmet påverkas i så hög grad att de betraktas som utsatta för en allvarlig form av psykiskt våld. De påverkas negativt både psykologiskt, fysiologiskt och beteendemässigt. Dessutom är risken mycket stor att barnen själva också utsätts för olika former av våld. Det är därför av yttersta vikt att hälso- och sjukvården uppmärksammar barn som bevittnar och lever med våld, även då barnet inte är patient eller medföljer den vuxne patienten.

Fråga om patienten har barn under 18 år. Dokumentera under termen berörda minderåriga barn och ange födelseår samt kön i journaltexten.

Syftet är att utifrån ett tydligt barnperspektiv uppmärksamma, skydda och stärka barn i situationer som hotar barnens säkerhet och trygghet och bör ses som ett komplement till den anmälningsskyldighet som föreskrivs i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. – och som ett förtydligande av hälso- och sjukvårdens och dess personals skyldigheter att samverka kring barn som far illa eller som riskerar att fara illa.

KVÅ-koder - Berörda minderåriga barn

Det finns även koder för att uppmärksamma barn och ge barn möjlighet att få sin röst hörd och rättighet till att få information samt skydda och stärka barn i situationer som upplevs hota barnens säkerhet och trygghet.

Koder för registrering av information, råd och stöd

Från 2014 finns tre KVÅ-koder för registrering av åtgärd utifrån 5 kap. 7 § HSL Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.:

DU055

Samtal med vuxen patient om minderårigs behov och möjlighet till stöd

DU056

Samtal med vuxen patient och berörd minderårig om barnets situation och behov

DU057

Samtal med minderårig vars förälder är patient om den minderårigas situation och behov

Koderna ger en möjlighet att på sikt följa utvecklingen av tillämpningen gällande 5 kap. 7 § HSL på nationell, regional och lokal nivå.

KVÅ-koder för insatser vid våld

Dokumentera så långt som möjligt med hjälp av standardiserade termer och begrepp samt använd Klassifikation av Vårdåtgärder, KVÅ-koder. Verksamheter kan via KVÅ-koder följa upp vilka åtgärder som gjorts för exempelvis anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap. 1 § Socialtjänstlagen.

Befintliga klassifikationer

av vårdåtgärder (KVÅ) för

insatser vid våld

KVÅ-kodens benämning



AV025

Mer omfattande undersökning efter misshandel och våld

AV046

Undersökning efter incest eller misstänkt incest

AV047

Undersökning efter våldtäkt eller misstänkt våldtäkt

QT014

Bearbeta omgivningen i våldsförebyggande syfte

GD008

Anmälan enligt 14 kap. 1 § SoL, socialtjänstlagen (2001:453) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Läs mer om berörda minderåriga barn

Läs mer om KVÅ-koder Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Rättsintyg

Även om polisanmälan inte görs vid det aktuella tillfället kan en anmälan upprättas senare. Det är därför viktigt för patienten att det finns dokumentation från vårdtillfällena. Dokumentationen kan komma att fungera som ett underlag för medicinska utlåtande eller rättsintyg, som polis eller åklagare kan begära ut av hälso- och sjukvården i samband med brottsutredning eller rättegång. Rättsintyget är ofta ett viktigt underlag för att bedöma om ett brott har begåtts eller inte. En grundregel är att den som intyget avser ska lämna sitt samtycke till både läkarundersökningen och till att ett rättsintyg utfärdas.

Dokumentation som kan utgöra underlag för rättsintyg:

  • Typ av skada – till exempel blåmärke, rivmärke, skärsår.
  • Skadans storlek, form, färg och lokalisation – använd kroppsmall.
  • Fotografera med digitalkamera, använd måttband som appliceras invid skadan. Ta en översiktsbild samt närbilder. Ange höger eller vänster och kroppsdel.

Läs mer: rättsintyg Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. och dokumentation av skador Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Rättsmedicinalverkets jourtelefon 010- 483 48 00 (dagtid) om du behöver diskutera med en rättsläkare.

Fördjupad kunskap om våld i nära relationer

Våld i nära relationer och forskning

Befintlig forskning när det gäller våldsutsatthet i nära relationer rör huvudsakligen forskning om kvinnor utsatta för våld. Forskningen på män som utsätts för våld i nära relationer är idag begränsad.

Hälso- och sjukvården spelar en central roll i omhändertagandet av personer som utsatts för sexuella övergrepp, fysiskt och psykiskt våld. Våldet utövas oftast i hemmet eller på platser där utomstående har dålig insyn. Detta gör att våldet ofta kan fortsätta utan att någon märker något eller reagerar. Den vanligaste formen av våld i nära relationer utövas av en man mot en kvinna som han har eller har haft en relation till. Det våld en kvinna utsätts för är ofta grövre och mer systematiskt i förhållande till det våld en man utsätts för av en kvinnlig nuvarande eller före detta partner.

Kvinnor uttrycker en starkare rädsla för den man som utövar eller har utövat våld mot henne i förhållande till hur män upplever rädsla inför en kvinnlig, våldsam partner. Att känna rädsla, skuld och skam är vanligt bland personer som utsatts för våld och kan göra det svårt att berätta om våldet för någon utomstående.

Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) utgör våld ett allvarligt hot mot den utsatta kvinnans hälsa och säkerhet. Förutom direkta fysiska skador kan det ge upphov till både psykiskt lidande och mer långsiktiga fysiska konsekvenser. I en nationell befolkningsundersökning från 2014 uppgav 46 procent av kvinnorna och 38 procent av männen att de någon gång i livet varit utsatt för allvarligt våld. De som varit utsatta för våld uppger i högre utsträckning olika former av ohälsa än de som inte varit utsatta för våld.

Av Socialstyrelsens dödsfallsutredningar 2016-2017 Länk till annan webbplats. framgår att majoriteten av såväl brottsoffren som gärningspersoner hade varit i kontakt med hälso- och sjukvården en kort tid före gärningen.

Förekomst

Ur ett livtidsperspektiv visade studier att cirka var fjärde kvinna och var sjätte man någon gång i livet hade varit utsatt för fysiskt eller psykiskt våld av närstående (Frenzel, 2014 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.).

Enligt de senaste nationella prevalensstudierna, se Våld och hälsa från Nationellt centrum för kvinnofrid Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., utsattes cirka 7 procent av befolkningen för våld i en nära relation (fysiskt och/eller psykiskt) under 2012. Det som skiljer kvinnors och mäns utsatthet för våld var att det var vanligare att kvinnor utsattes för grövre våld och hade betydligt större behov av hjälp och stödinsatser, framför allt sjukvård. Unga vuxna i åldern 20 till 24 år var mest utsatta. Ensamstående kvinnor med barn är också en utsatt grupp.

I Sverige dödas varje år cirka 16–19 kvinnor av en manlig nuvarande eller före detta partner. Motsvarande siffra för män som dödas av en kvinnlig nuvarande eller före detta partner är cirka 4 personer per år. I runt hälften av de fall där kvinnan dödat sin partner har brottet föregåtts av att kvinnan utsatts för våld av partnern.

Ungefär 10% av barn i Sverige (0–18 år) lever i en familj där det förekommer våld. Risken för att barnet själv blir utsatt för våld ökar med ungefär 6 gånger om det redan förekommer våld i familjen. (Frenzel, 2014 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.) I genomsnitt dödas årligen cirka 5 barn till följd av våld i en nära relation i Sverige.

Normalisering och uppbrott

Normaliseringsprocessens nyckelbegrepp är anpassning och internalisering vilka innebär att kvinnan anpassar sig till mannens försök att upprätthålla och utöka kontrollen av henne samt internaliserar våldet så att det blir en del av hennes vardag.

Det som från början kanske yttrade sig som en hotfull blick, straffande tystnad eller en elak kommentar utvecklas gradvis till olagliga handlingar som sexuella övergrepp, slag och sparkar, stryptag och inlåsning. Under tiden har kvinnans uppfattning om vad som är rätt och fel successivt förskjutits mot en acceptans av det hon tidigare skulle ha protesterat mot.

Gränserna suddas ut alltmer och i takt med att mannen isolerar henne bit för bit från hennes sociala nätverk kan hon inte heller få någon yttre bekräftelse på att de skador han tillfogar henne strider mot både lagen och hennes mänskliga rättigheter.

Så småningom kontrollerar mannen sin partner i så hög utsträckning att hon tagit över hans kvinnosyn och införlivat den med sin självbild. Det är i det stadiet kvinnan blir övertygad om att hon gjort sig förtjänt av våldet och kränkningarna. Blotta tanken på att ta sig ur relationen ter sig absurd. För kvinnan handlar normaliseringsprocessen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. om överlevnads- och anpassningsstrategier.

Uppbrottsprocessen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. beskriver den process som våldsutsatta kvinnor i nära relationer genomgår, när de på olika sätt försöker bryta de känslomässiga och traumatiska band som utvecklats med den våldsutövande partnern, för att slutligen lämna relationen.

Uppbrottsprocessen kan sträcka sig över väldigt lång tid innan kvinnan slutligen blir fri. Det kan vara svårt för omgivningen att förstå varför en kvinna stannar i en relation där hon utsätts för våld samt förstå vilka svårigheter som kan förekomma vid ett uppbrott.

Sjukvårdspersonal behöver vara medveten om detta för att förstå kvinnans ambivalens inför att bryta upp ur en våldsam relation.

Sårbarhet och riskfaktorer

En särskild sårbarhet innebär att personen löper större risk att utsättas för våld men också att våldsutsattheten kan vara svårare att upptäcka. De faktorer som kan vara bra att ta hänsyn till i mötet med patienter är språk, fysiska och psykiska funktionsnedsättningar, missbruk, ålder och sexuell identitet. Att leva i ett sammanhang där hedersrelaterade normer är viktiga att upprätthålla kan också utgöra en särskild sårbarhetsfaktor.

Dessa faktorer kan påverka den utsatta personens situation och möjlighet att berätta om sin utsatthet och söka stöd och hjälp. Det kan också vara så att det, på grund av allmänt rådande föreställningar om våld och våldsutsatta, kan vara svårt för hälso- och sjukvårdspersonal att tänka sig att patienter som är äldre, missbrukar eller lever i en samkönad relation kan vara utsatta för våld av sin partner. Det som är gemensamt för särskilt sårbara grupper kan snarare anses vara att det finns ett svagt samhällsskydd och bristande samhälleligt stöd för att förändra sin situation.

Exempel på faktorer som kan innebära särskild sårbarhet kan vara:


  • Kognitiva, psykiska och fysiska funktionsvariationer
  • Missbruk och beroende
  • Åldrande och demens
  • Språksvårigheter
  • Att leva i ett sammanhang där hedersnormer är viktiga att upprätthålla
  • Utländsk bakgrund

Vid graviditet är risken förhöjd för att våld ska uppstå.

En risk för grövre och eskalerande våld finns vid separation. Av Socialstyrelsens Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
dödsfallsutredningar Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. framgår att merparten av dödsfallen skett i anslutning till uppbrott och separation.

I Handboken Våld Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. från Socialstyrelsen kan du läsa mer om sårbarhet och särskild utsatthet.

I rapporten Våld och hälsa Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. – en befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt koppling till hälsa framgår att:

  • Band både kvinnor och män som varit utsatta för allvarliga sexuella övergrepp i barndomen eller i vuxen ålder är PTSD-symtom (posttraumatiskt stressymtom) cirka tre till fem gånger vanligare än bland andra.
  • Bland kvinnor och män som varit utsatta för allvarligt psykiskt våld under barndomen eller i vuxen ålder är symtom på depression dubbelt så vanlig som bland andra.
  • Utsatthet för allvarligt sexuellt våld i vuxenlivet är starkt kopplat till självskadebeteende, som är mer än tre gånger vanligare hos de utsatta kvinnorna och fem gånger så vanligt hos de utsatta männen jämfört med andra.
  • Omkring var tredje kvinna och man som har varit utsatt för allvarligt sexuellt eller fysiskt våld som vuxen, rapporterade riskbruk av alkohol. Detta är ungefär dubbelt så vanligt som bland dem som inte varit utsatta.
  • Bland dem som utsatts för allvarligt sexuellt våld i barndomen är psykosomatiska symtom dubbelt så vanligt bland kvinnor och tre gånger vanligare bland män jämfört med dem som inte varit utsatta.
  • Bland kvinnor i åldern 56–74 år som varit utsatta för allvarligt sexuellt eller fysiskt våld är hjärtinfarkt två till fyra gånger vanligare än bland dem som inte varit utsatta.
  • Att självmordstankar och självmordsförsök är signifikant vanligare bland kvinnor som varit utsatta för våld.

Barn som bevittnar våld

Att bevittna våld behöver inte innebära att barnet ser när våldet utövas. Det kan vara att barnet förstår att våldet skett för att någon är ledsen, har ett beteende som barnet relaterar till att våldet har skett eller att saker har slagits sönder.

Exponering för våld under de tidiga åren har allvarliga konsekvenser då det påverkar barnets samspel med vårdnadshavare och förmåga att reglera känslor. Yngre barn löper större risk för att uppvisa negativa psykiska reaktioner. Barn har också svårare att förstå och begreppsliggöra våldet samt att distansera sig från våldsepisoden.

Redan under spädbarnstiden tycks barn kunna skapa kroppsliga (beteendemässiga) minnen av våld och från treårsåldern får barn så starka minnen att de kan minnas och berätta om dem. Graden av exponering och våldets allvarlighetsgrad påverkar barnens sårbarhet, vilket lyfts fram i ett flertal studier. Yngre barn är mer sårbara då de ännu inte utvecklat förmågan att förstå och hantera traumatiska händelser på samma sätt som äldre barn.

När barn bevittnar våld i familjen under sin uppväxt påverkas deras nära relationer och mönster för socialt samspel negativt. De kan uppleva fler konflikter i kamratrelationer, känna sig mer ensamma än andra barn samt ha ett utåtagerande beteende.

Förskolebarn uppvisar vanligen psykosomatiska symtom som ont i magen, mardrömmar och ätstörningar, men även rastlöshet och överdrivet föräldraberoende. De återupprepar ofta traumatiska händelser i sina lekar.

Skolbarnen känner ofta skuld för att de inte kunnat förhindra våldssituationerna, får skamkänslor och försöker bevara våldet som en familjehemlighet. Både pojkar och flickor i den här åldern kan besväras av koncentrationsstörningar och minnessvårigheter, vilket påverkar skolarbetet negativt.

Hos tonåringarna blir skamkänslor och självanklagelser vanligare.

Alla barn uppvisar inte synliga symtom, man har även funnit att barn till mammor som utsatts för våld har en tendens att vara mer omhändertagande, generösa och hjälpsamma än andra barn. Risken för att detta i förlängningen innebär en negativ belastning för barnen har lyfts fram då de anpassar sig till en situation som kräver att de undertrycker sina egna behov till förmån för andras.

Juridik och sjukskrivning

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:4) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. regleras hälso-och sjukvårdens ansvar i arbetet med våld i nära relationer.

Hälso- och sjukvårdens ansvar beskrivs i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Anmälningsskyldigheten regleras dels enligt 14 kap. 1 § i socialtjänstlagen 2001:453) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.(SoL)och dels enlig 5 kap. 6 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.. I ovanstående lagrum regleras också hälso- och sjukvårdens skyldighet att lämna information, råd och stöd till barn i vissa fall.

Upprättande av samordnad individuell plan (SIP) regleras i 16 kap. 4 § HSL Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. och i 8 kap. 4 § SOSFS 2014:4 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Socialstyrelsens vägledning om sjukskrivning vid vissa situationer, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, anger att risken för att utveckla posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. är särskilt stor vid erfarenheter av våld eller hot mot närstående.

En ny sexualbrottslagstiftning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. byggd på frivillighet gäller från 1 juli 2018. En samordnad individuell plan kan upprättas med patientens samtycke och därmed bryts sekretessen.

Verksamhetschefens ansvar

Hälso- och sjukvården ansvarar för att det ledningssystem som finns innehåller de
processer och lokala rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs och rekommenderas i dessa medicinska riktlinjer. Se checklista i slutet av vårdprogrammet.

Enligt Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd Våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. ska vårdgivaren:

  • Fastställa de rutiner som behövs för att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och barn som bevittnat våld.
  • Fastställa rutiner för hur anmälningsskyldigheten enligt 14 kap. 1 § i socialtjänstlagen (2001:453) ska fullgöras vad gäller ett barn som kan vara våldsutsatt eller kan ha bevittnat våld.
  • Samverka externt med andra verksamheter, myndigheter och organisationer som berörs för att skapa förutsättningar för att samordna insatserna från de olika aktörerna så att de inte motverkar varandra.
  • Fastställa rutiner för hur dokumentationen ska föras i patientjournalen om vilka åtgärder samt vilka symtom eller tecken som har observerats och som väckt misstanke om att den vuxne har utsatts för våld eller andra övergrepp.

bör vårdgivaren:

  • Avgöra när och hur hälso- och sjukvårdspersonalen ska ställa frågor om våld för att kunna identifiera våldsutsatta vuxna och barn som bevittnat våld.
  • Se till att hälso-och sjukvårdspersonalen har kunskap om våld och andra övergrepp av eller mot närstående för att kunna ge god vård samt har förmågan att omsätta kunskaperna i det praktiska arbetet.

Verksamhetschefen ansvarar för att anpassade vårdrutiner tas fram utifrån de lokala och specifika förhållanden som gäller inom respektive verksamhet. De verksamheter som har vårdrutiner kan behöva revidera dem så att de går i linje med regionala medicinska riktlinjer.

I verksamhetschefens ansvar ingår att:

  • Vårdprogrammet implementeras och vårdrutiner skapas
  • Tillse att alla anställda har kunskap om anmälningsskyldigheten enligt 14 kap. 1 § i socialtjänstlagen (2001:453) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
  • Tillse att hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens och arbetssätt kvalitetssäkras
  • Utarbeta samverkansrutiner internt och externt med andra verksamhetsområden inom hälso-och sjukvården, tandvården, socialtjänst och polis
  • Utarbeta rutin för återkoppling och uppföljning till patienter utsatta för våld

Stöd för att upprätta rutiner i arbetet med att upptäcka och ställa frågor om våld i nära relationer

Här hittar du förslag på frågor om våld att ställa till patienten  Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.från Nationellt centrum för kvinnofrid.

Här hittar du förslag på ett flödesschema Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. från Nationellt centrum för kvinnofrid att använda i mötet med en våldsutsatt kvinna.

En webbkurs om ”Våld i nära relationer” Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. har tagits fram inom Region Stockholm. Kursen går att genomföra både som inloggad (e-legitimation) eller på kursplatsens öppna sida. Det finns även möjlighet att skriva ut en pdf-fil om hur frågor kan ställas till vuxna och barn. Är vårdpersonalen inloggad finns möjlighet för verksamhetschefer att följa upp antalet som genomfört kursen. Kursen kan även genomföras i grupp, på arbetsplatsen.

”Webbstöd för vården” Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., som har utarbetats av Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK i samverkan med Socialstyrelsen, vänder sig till personal inom tandvården och hälso- och sjukvården som möter våldsutsatta patienter. Webbkursen kan läggas in i en regional lärplattform för att få egen uppföljning och statistik.

Kvalitetsindikatorer för uppföljning

För att mäta och följa upp vårdverksamhetens arbete med våld i nära relationer kan följande indikatorer vara användbara:

  • Förekomst av aktuella rutiner
  • Uppföljning och statistik av sökord
  • Antal genomförda orosanmälningar vid misstanke om att barn far illa (14 kap. 1 § SoL Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.)
  • Antal upprättade SIP (Samordnad individuell plan)
  • Antal som genomfört webbkursen Våld i nära relationer. Möjlighet till uppföljning finns om personalen loggar in med e-tjänstekort.

Om innehållet

Innehållet är framtaget av: Catharina Ahlsten, vårdutvecklingsledare, enheten Våld i nära relationer, Akademiskt primärvårdscentrum, Carina Gyllner Bergmark, vårdutvecklingsledare, enheten Våld i nära relationer, Akademiskt primärvårdscentrum

Publicerat: 2019