Tyreotoxikos

Orsaker

Se avsnitt Tyreoidit. En tyreoidit leder ofta till en tyreotoxikos initialt. Beror på ökad frisättning och/eller syntes av tyreoideahormoner som påverkar de flesta organ och ökar metabola processer.

Graves sjukdom (toxisk diffus struma): Fem gånger vanligare hos kvinnor. Insjuknandeålder i regel 40-60 år men ses i alla åldrar från barnaåren och upp.
Subakut tyreoidit: Kort anamnes (ofta få veckor efter virusinfektion), halsont, feber, lokal ömhet (ibland uttalad) över tyreoidea. SR stegring.
Post-partumtyreoidit: Debut i regel 1-3 månader postpartum. Månadslång tyreotoxikos ibland följd av övergående (hos 90-95%) hypotyreos. Initial hypotyreos förekommer.
Toxisk nodös struma, ”toxisk knölstruma”: Vanligare hos personer >50 år. Ofta långvariga (månader-år) relativ måttliga hypertyreossymtom. Knölsttruma, hjärtklappning, eventuellt förmaksflimmer.
Läkemedel: Jodkontrastmedel, interferon, amiodaron samt litium kan orsaka destruktionstyreoidit med bifasisk förlopp (se tyreoiditer) Amiodaron kan även orsaka en primär hypotyreos initialt.
Radiojodbehandling kan ge övergående hypertyreos på grund av ökad tyroxinfrisättning.
Autoimmun ”tyst” tyreoidit kan ge en övergående hypertyreos.
Hypofysär hypertyreos: TSH bildande tumör (mycket ovanligt).

Klinisk bild

Smygande till hastigt påkomna symtom som trötthet, sömnsvårigheter, humörsvängningar, hjärtklappning, darrhänthet, muskelsvaghet, svettningar, värmeintolerans, ökad aptit men trots detta ibland viktminskning. Frekvent avföring. Ökning av insulindos vid diabetes mellitus.
Förmaksflimmer (10-20 %), hjärtsvikt (kan vara debutsymtom hos äldre).
Menstruationsrubbningar och infertilitet.
Förstorad tyreoidea (men detta fynd kan saknas).
Varm, mjuk och fuktig hud.
Sväljsvårigheter (stor tyreoidea) förekommer men är ovanligt.
Graves sjukdom kan orsaka pretibiala ödem (”myxödem”) och är ofta associerat med oftalmopati.
Oftalmopati vid Graves sjukdom: Skavning/irritation vid blinkning och rodnad (kärl-injektion) av sklera. OBS kliar ej. Exoftalmus (utstående ögon). Diplopi och synnedsättning. Svullnad av ögonlock.
Tips: Uttalade tyreotoxikossymtom sedan få månader tyder i första hand på Graves sjukdom. Diagnosmisstanken stärks om diffus struma och ögonsymtom föreligger. Vid tyreoiditer klingar symtomen oftast av efter några veckor. Årslånga lätta symtom, främst kardiala (förmaksflimmer) indikerar toxisk knölstruma.

Utredning

Blodprover: TSH, och fritt T4. Vid hypertyreos är fritt T4 och/eller fritt T3 förhöjda. TSH är <0,1 mE/l. Vid mer uttalade symtom, se provtagning under Tyreotoxisk kris. Vid hypofysär tyreotoxikos (sällsynt) är TSH normalt eller lätt förhöjd.

Misstanke om Graves sjukdom: Tyreoidea antikroppar (TRAK= TSH-receptor-antikroppar och TPO= tyreoideaperoxidas-antikroppar). Toxisk nodös struma är ett långdraget tillstånd (ofta år). Initialt är endast TSH nedpressad men så småningom (ibland efter flera år) stiger fritt T3 och därefter fritt T4. TRAK saknas.

Behandling

På akutmottagningen är det viktigt att utesluta tyreotoxisk kris som kräver akut inläggning och behandling.

Symtomatisk behandling med tabl Propranolol 20-40 mg x 3-4 eller Metoprolol 50-100 mg x 1-2 kan som regel påbörjas direkt. Vid kontraindikation mot betablockad rek tabl Diltiazem 120-240 mg x 1.
Kurativ behandling vid Graves sjukdom. Remiss till endokrinolog/ medicinmottagning med förtur. Medicinsk behandling (tabl Propyltiouracil 50 mg 1-2 x 3 eller tabl Tiamazol 5 mg 2-3 x 2), operation, eller radiojod.
Uppföljning via endokrin- eller husläkarmottagning 1-2 veckor.
Tyreotoxikos under graviditet eller postpartum ska skötas av endokrinolog i samarbete med obstetriker. Börja med propranolol.
Vid tecken på eller misstänkt oftalmopati: Akut remiss till ögonläkare. Instruera om rökstopp. Eventuellt kortisonbehandling efter kontakt med endokrinolog eller ögonläkare.

ICD-koder: Diffus struma E05.0; UNS E05.9