Antidepressiva

Klinisk bild - förgiftning med SSRI-preparat

Kramper ses vid stor överdos. Breddökade QRS-komplex och förlängt QT-intervall förekommer men allvarlig arytmi är ovanligt. Venlafaxin (>10 g) har orsakat dödlig förgiftning på grund av hjärtkomplikationer.

Nytt EKG efter 2 tim, eventuellt telemetri. Vid QTc >500 ms och puls >100 följ P-Kalium och fritt-Calcium. Korrigera låga värden. Ytterligare insatser kan behövas, se Giftinfo.

Serotonergt syndrom

SSRI-förgiftning i kombination med moderna antidepressiva medel kan ge upphov till ett syndom som påminner om malignt neuroleptika-syndrom med förvirring, hallucinos, svettning, takykardi, hypertermi, tremor, myoklonier, trismus, hyperreflexi, muskelrigiditet, rabdo­myolys och kramper.

SSRI är mindre toxiska än TCA. Förgiftningar med dödlig utgång har dock inträffat efter överdos, oftast med flera serotonerga preparat. Syndromet kan också uppträda vid behandling med serotonerga preparat i normal dosering.

Blodprover: Elstatus, CK, myoglobin, eventuellt blodgaser.

Följ temperatur. Intensivvård och ventilatorbehandling. Cyproheptadin eller olanzapin kan prövas, se Giftinfo. Dantrolen (licenspreparat) övervägs vid muskelrigiditet och hypertermi, ring GIC.

Klinisk bild - förgiftning med klassiska TCA

God korrelation mellan QRS-bredd och förgiftningens svårighetsgrad. Akut intag av >2 g TCA är en potentiellt letal dos för vuxen person.

Lättare fall: Lätt vakenhetssänkning, excitation, sinustakykardi, lätt breddökade QRS-komplex, förlängd QT-tid, ST-T-förändringar.

Svårare fall: Koma, tarmparalys, hypokalemi, metabolisk acidos, andnings­depression, blodtrycksfall, kramper, breda QRS-komplex, växlande EKG-bild med AV-block samt supraventrikulära och ventrikulära taky­arytmier.

Indikation för särskild övervakning

TCA är farliga på grund av krampframkallande och hjärttoxiska effekter. Uppgift om intag av >1 g de senaste 6–8 tim motiverar telemetri/intensivvård även om EKG är normalt och patienten är vaken. Det fortsatta förloppet avgör observa-tionstidens längd.

Åtgärder/behandling - förgiftning med klassiska TCA

• Ventrikelsköljning och kol, alternativt enbart kol, om befogat med hänsyn till dos och tidsfaktor. Den antikolinerga effekten och höga toxiciteten motiverar ofta VSK + kol även i något sent skede. Vid intag av Anafranil retard är ventrikelsköljning inte tillämpbar beroende på tablettstorleken (överväg gastroskopisk elimination av tabletterna) dock ges i de fallen en ny dos kol efter 2–4 timmar.
• Arytmiövervakning under minst 8 tim efter överdoseringen. Vid intag av >2 g klomipramin (depottabletter), ring GIC. Om observationen förflutit utan EKG-förändringar, HF <110/min och patienten är opåverkad kan telemetri avbrytas. Om EKG visat breddökad QRS, bör telemetri fortsättes i minst tills 12 timmar efter det att EKG-bilden normaliserats.
• Intensivvård inklusive CVK, artärkateter och ekokardiografi i allvarliga fall.
• Vid oro, hallucinos eller kramper ges diazepam iv, 5–10 mg initialt och upprepat vid behov (fysostigmin är kontraindicerat).
• Vid breddökade QRS-komplex och cirkulatorisk påverkan ges inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 200 ml under 10 min, Ring GIC.
• Vid lågt blodtryck ges i första hand vätska iv. Om otillräcklig effekt ges dobutamin (5–20 µg/kg/min) om dominerande pumpsvikt och/eller noradrenalin (0,05–0,5 µg/kg/min) om hypotension. Ring GIC.
• Vid uttalad bradykardi prövas atropin 0,5 mg iv. Om otillräckligt ges isoprenalininfusion (0,05-1 µg/kg/min). Pacemaker kan bli nödvändig.
• Vid ventrikeltakykardi ges i fösta hand Natriumbikarbonat (50 mg/ml). I terapiresistenta fall prövas Mg-sulfat (Addex-Magnesium). Bolus 10–15 mmol iv under 2 min följd av inf 6 mmol/tim under 6–12 tim. Alternativt ges lidokain, bolus 1 mg/kg iv följd av inf 2–4 mg/min under 12 tim.
• Vid torsade de pointes ges Mg-sulfat iv (se dosering ovan). Ring GIC.
• Andra antiarytmika och elkonvertering används enbart på vitalindikation.
• Tecken på serotonergt syndrom (hypertermi, muskelrigiditet).
• Vid terapiresistent chock eller hjärtstopp kan lipidterapi övervägas liksom VA-ECMO. Ring GIC. Vid hjärtstopp rekommenderas långvarig HLR.