Antidepressiva

Klinisk bild - förgiftning med SSRI-preparat

Kramper förekommer vid stor överdos av SSRI-medel. Det finns rapporter om fall med breddökade QRS-komplex och förlängt QT-intervall men allvarlig arytmi är ovanligt. Venlafaxin har i några fall med stort intag (>10 g) orsakat dödlig förgiftning på grund av hjärtkomplikationer.

Nytt EKG efter 2 tim, eventuellt telemetri. Vid QTc >500 ms och puls >100 följ P-Kalium och fritt-Calcium. Korrigera låga värden. Ytterligare insatser kan behövas, se Giftinfo.

Serotonergt syndrom

SSRI-förgiftning i kombination med moderna antidepressiva medel kan ge upphov till ett syndom som påminner om malignt neuroleptika-syndrom med förvirring, hallucinos, svettning, takykardi, hypertermi, tremor, myoklonier, trismus, hyperreflexi, muskelrigiditet, rabdo­myolys och kramper.

SSRI är mindre toxiska än TCA. Förgiftningar med dödlig utgång har dock inträffat efter överdos, oftast med fler serotonerga preparat. Syndromet kan också uppträda vid behandling med ett eller flera serotonerga preparat i normal dosering.

Blodprover: Elstatus, CK, myoglobin, eventuellt blodgaser.

Följ temperatur. Intensivvård och ventilatorbehandling. Cyproheptadin eller olanzapin kan prövas, se Giftinfo. Dantrolen (licenspreparat) övervägs vid muskelrigiditet och hypertermi, ring GIC.

Klinisk bild - förgiftning med klassiska TCA

God korrelation mellan QRS-tid och förgiftningens svårighetsgrad. Akut intag av >2 g TCA är en potentiellt letal dos för vuxen person.

Lättare fall: Lätt vakenhetssänkning, excitation, sinustakykardi, lätt breddökade QRS-komplex, förlängd QT-tid, ST-T-förändringar.

Svårare fall: Koma, tarmparalys, hypokalemi, metabolisk acidos, andnings­depression, blodtrycksfall, kramper, breda QRS-komplex, växlande EKG-bild med AV-block samt supraventrikulära och ventrikulära taky­arytmier.

Indikation för särskild övervakning

TCA är farliga på grund av krampframkallande och hjärttoxiska effekter. Uppgift om intag av >1 g inom de senaste 6-8 tim motiverar EKG-övervakning/intensivvård även om EKG är normalt och patienten är vaken. Det fortsatta förloppet avgör observationstidens längd.

Åtgärder/behandling - förgiftning med klassiska TCA

1. Arytmiövervakning i minst 6 timmar (följ EKG initialt varannan timme). a) Om inga förändringar ses på EKG efter 6 timmar, hjärtfrekvensen <110/min, och patienten är opåverkad behövs ingen fortsatt vård på somatisk avdelning. b) Om EKG visar breddökade QRS-komplex, bör arytmiövervakningen fortsättas ytterligare minst 12 timmar efter det att EKG-bilden normaliserats.
2. Intubation, ventilatorbehandling, ventrikelsköljning och koltillförsel på vid indikation. Lätt hyperventilation (pH= 7,50-7,55).
3. Korrigera hypokalemi. Metabolisk acidos behandlas med Natrium-bikarbonat. Se även punkt 4, nedan.
4. Vid allvarlig förgiftning med QRS-bredd >0,11 s starta inf Natrium-bikarbonat. Se kapitel.
5. Inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 1-2 ml iv vid oro, hallucinos eller kramper.
6. Inj/inf lidocain (Xylocain) eller inj amiodarone (Cordarone) 100 mg övervägs vid terapiresistens. Elkonvertering på vitalindikation.
7. Vid ”torsades de pointes” ges i första hand inf isoprenalin, eller temporär pacemaker. Magnesiumbehandling. Långsam bolus 10-15 mmol Addex-Magnesium följt av infusion 40 mmol magnesiumsulfat under 6 timmar.
8. Vid cirkulatorisk chock bör ECMO övervägas. Vid hjärtstopp är långvarig HLR motiverad.