Akut njursvikt

Bakgrund

Ofta multifaktoriella orsaker. En obehandlad prerenal njursvikt kan övergå i kronisk. Ökad risk för akut njursvikt föreligger hos äldre, vid diabetes, generell arterioskleros, hjärtsvikt, svår leversvikt och kronisk njursvikt.

Klinisk bild

Symtombilden kan domineras av den utlösande sjukdomen/orsaken. Initialt ses ofta endast förhöjda kreatinin- och ureavärden. Sjunkande urinproduktion. Njursvikt med låg urinproduktion/oliguri har sämre prognos än njursvikt utan oliguri. Kussmaul-andning vid uttalad acidos. Symtom på övervätskning. I akutskedet saknas ofta uremisymtom som trötthet, illamående, matleda, klåda och förvirring.

Indelning/orsaker till akut njursvikt

Prerenala orsaker

Kan också leda till ischemi med akut tubulär nekros

• Hypovolemi:
• Urinförluster, till exempel diuretika, hyperglykemi, svettning, brännskador, blödning, gastroenterit eller dåligt vätskeintag.
• Hypotension:
  1. Chock på grund av blödning, sepsis, akut hjärtinfarkt mm.
  2. Hjärtsvikt eller systemisk vasodilatation (leversvikt, hepatorenalt syndrom, abdominellt kompartmentsyndrom).
• Läkemedel som påverkar glomerulär hemodynamik: NSAID, ACE-hämmare, ARB, MRA, ciclosporin, tacrolimus.
• Selektiv renal ischemi: bilateral eller ensidig njurartärstenos som orsakar njursvikt i samband med läkemedelsinsättning. Arteriell trombos. Aorta-dissektion.

Renala orsaker

• Glomerulonefrit, vaskulit, myelom, malign hypertoni, infektion, mikroangiopatier (TTP/HUS), sklerodermi, njurinfarkt, njurvenstrombos, tumörsjukdom, sorkfeber, eklampsi, DIC.
• Nefrotoxiska läkemedel/substanser: aminoglykosider, cisplatin, svamptoxiner, acyklovir, methotrexat, jodkontrastmedel med flera
• Andra orsaker: Cell-sönderfall vid behandling med cytostatika, kristallnefropatier (till exempel etylenglykolförgiftning), hyperkalcemi, rabdomyolys.

Postrenala – avflödeshinder

Prostataförstoring, uretärsten, tumörsjukdomar, retroperitoneal fibros.

Utredning

• Anamnes: Predisponerande sjukdomar, läkemedel (till exempel antibiotika, ACE-hämmare, ARB, NSAID), dåligt vätskeintag, vätskeförluster, infektioner som sorkfeber, svampintag, missbruk, trauma, se ovan.
• Status: Blodtryck, tecken på intorkning eller övervätskning, vikt/ viktförändring, palpabel blåsa, hudstatus. Gnidningsljud (perikardit). Encefalopati.
• Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, CRP, glukos, urea, calcium, fosfat, albumin, standardbikarbonat. Blodgasanalys.
• U-sticka.
• Uteslut postrenalt hinder med akut bladderscan. Sätt KAD vid behov.41
• U-ljud njurar. Avflödeshinder/hydronefros, njurstorlek, parenkym-tjocklek.
• EKG.
• Röntgen hjärta och lungor.

Utvidgad provtagning (eventuellt i samråd med njurmedicinare).

Misstanke om systemsjukdom: U-Sediment, U-Albumin/kreatininkvot. (mikro-/makrokopisk hematuri, granulära cylindrar, proteinuri). ANCA (MPO-ak, PR3-ak, GBM-ak), ANA, S-Proteinfraktioner, FLC (M-komponent, lätta kedjor, Ig-nivåer). SR, komplement, kryoglobuliner.

Misstanke om rabdomyolys: P-CK, P-Myoglobin.

Misstanke om nefropathia epidemica (Puumalavirus): Serologi.

Misstanke om TTP/HUS: Se separat avsnitt.

Misstanke om interstitiell nefrit: Reaktion mot läkemedel, till exempel NSAID, omeprazol, antibiotika, 5-ASA. Blodprov: B-celler kan visa eosinofili. Leukocyter i U-sediment.

Misstanke om hypertensiv kris eller vaskulär njurpåverkan, se kapitel.

Behandling

• Vid hypovolemi ges Ringer-Acetat, 1000–2000 ml på 6–8 timmar. Utvärdera kliniskt svar. Beakta svar från elektrolytstatus/blodgas. Loopdiuretika ska inte användas rutinmässigt vid oliguri/anuri men kan ges vid tecken till övervätsk-ning.
• Symtomgivande övervätskning med andningspåverkan eller allvarlig elektrolytrubbning:
• Hjärtläge, oxygen, 5–10 l/min på mask. Eventuellt CPAP-behandling.
• Nitroglycerin som infusion eller sublingualt 0,25–0,5 mg vid tecken till hypertont lungödem.
• Inj furosemid 10 mg/ml, 25–50 ml långsamt iv eller som infusion (ca 250 mg/tim, outspädd i infusionspump).
• Överväg akut dialys vid lungödem hos oligurisk eller anurisk patient.
• Hyperkalemi. Se särskilt vårdprogram.
• Acidos.
• Acidos vid akut njursvikt värderas bäst med blodgas + syra-basstatus (base excess; standardbikarbonat).
• Korrigera hypovolemi med Ringer-Acetat i första hand.
• Korrigera kvarstående acidos med inf natriumbikarbonat 50 mg/ml alternativt tabl natriumbikarbonat 1 g. BE <-10 mmol/l. Ge 100–200 ml natriumbikarbonat 50 mg/ml (100 ml= 60 mmol), med efterföljande kontroll av syrabasstatus och kalium.
• Måttlig acidos (BE >10 mmol/l) ge tabl natriumbikarbonat 1 g, 1–2 x 3.
• Justera läkemedel. Sätt ut NSAID-preparat. Pausa eller dosjustera ACE-hämmare, ARB, MRA, SGLT2-hämmare och diuretika; bör i regel återinsättas efter stabilisering.
• Sätt ut kaliumsparande diuretika.
• Andra medel med renal utsöndring utsättes, till exempel metformin. Dosjustera digitalis, litium med flera
• Residualvolym: Tappning vid urinmängd >200 ml, kvarliggande KAD om residualurin >400 ml.
• Hydronefros: KAD vid samtidig resurin. Perkutan nefrostomi vid högt avflödeshinder.
• Kontakta njurmedicinare vid behov.

Fortsatt förlopp och restitutionsfas

Akut njursvikt med stigande kreatinin och minskad urinproduktion kan i lindriga fall vända på något dygn eller återställas efter veckor till månader. Efter en akut njursvikt kommer ofta en polyurisk fas som är mest uttalad efter postrenalt hinder, varar oftast några dagar. Diuresen kan uppgå till >10 l/dygn och denna volym och elektrolytförluster måste substitueras, peroralt i första hand, iv om otillräckligt peroralt intag eller behov av elektrolytkorrigering. Kontrollera daglig vikt, urinmängder, elektrolyter, samt blodtryck. Minska mängden tillförd vätska gradvis. Efter detta följer i normalfallet en restitutionsfas under veckor till månader.

Dialysfrågor

Indikationer för akut dialys vid akut njursvikt

• Lungödem vid anuri eller oliguri.
• Hyperkalemi (>7,0–7,5 mmol/l) och dåligt svar på annan terapi, se kapitel.
• Grav acidos; BE <-15 mmol/l och där annan terapi bedöms otillräcklig.
• Vissa förgiftningar; till exempel metformin, litium, etylenglykol, metanol, teofyllamin, acetylsalicylsyra. Se respektive preparat i intoxikationskapitlet.
• Uremiska komplikationer som perikardit, encefalopati eller blödning.

Indikationer för ”icke-akut dialys” vid akut njursvikt

AKI med stigande urea (>40 mmol/l) + anuri-oliguri under minst 72 tim.

Accessproblem hos dialyspatienter

Ta ej blodprover och ge inga infusioner i AV-fistel, graft eller CDK. Mät inte blodtryck i accessarmen!

Hemodialyspatienter har ofta en AV-fistel eller ett graft som sitter på under- eller överarmen. Stopp i en AV-fistel eller ett graft på grund av trombos märks genom att man inte kan känna eller auskultera ”svirr/blåsljud” över accessen och inte palpera pulsationer. Kontakta njurmedicinjour och/eller kärlkirurg, även jourtid.

Dialysaccess kan även erhållas via central dialyskateter (CDK).

Infektioner och problem med centrala veninfarter

CDK, CVK, PICC-line eller subkutan venport utgör en ingångsport för hudbakterier och septikemi är en relativt vanlig komplikation. Oftast S aureus eller koagulasnegativa stafylokocker. Patienten behöver inte te sig septisk.

Inspektera en dialysaccess för rodnad, svullnad, smärta. Odla vid tecken på ytlig infektion. Blododla från infarten men även perifert blod, Hb, LPK, CRP, urinodling. Tromboser kan uppstå runt katetrar.

Peritonit hos patient med peritonealdialys

Ska misstänkas vid grumlig peritonelavätska, buksmärta eller feber utan annat fokus. Symtomen ofta mildare än vid kirurgisk peritonit. Buken kan vara mjuk. Hos patienter med peritonealdialys ska man alltid inspektera kateteringången samt odla och behandla vid infektionstecken. Vid misstanke kontakta njurkonsult/-jour. Diagnosen baseras på minst två av följande kriterier: 1) Grumligt dialysat. 2) Buksmärtor. 3) LPK i dialysat >100 x 10⁶/l. Dialysatet bör ha varit minst 4 tim i buken annars risk för falskt låga LPK; gränsen gäller inte vid låg dialysatvolym. Odla dialysvätskan, i blododlingsrör!

Initial behandling. Vancomycin 25 mg/l, tobramycin (Nebcina) 6 mg/l och heparin till dialysatet. Dialysatbyten 6 gånger/ dygn. Aggregatbyten när påsarna klarnat.

Terapisvikt. Odla flera gånger. Överväg tarmperforation och svamp­infektion.

Blödning hos patient med kronisk njursvikt

Njursvikt kan leda till trombocytdysfunktion. Vid misstanke om pågående blödning, överväg inj desmopressin (Octostim) 0,3 µg/kg sc.

Elektrolytproblem hos patienter med njursvikt

Hyperkalemi. Se särskilt program.

Hypokalemi. Kan uppstå i polyuriska fasen vid akut njursvikt, vid snabb acidos-korrektion samt efter behandling med jonbytare. Digitalis innebär arytmirisk. Kaliumsubstitution peroralt eller iv; följ P-Kalium noggrant.

Hyperkalcemi. Se även avsnitt Elektrolytrubbningar. Behandling med D-vitamin och calciumkarbonat är vanlig orsak. Hyperkalcemi innebär en risk att njurfunk-tion går förlorad. Rehydrera med stora mängder vätska, följ timdiures. Bisfosfonater rekommenderas inte vid eGFR <35 ml/min/1,73m². Denosumab (Prolia) ordineras ibland men efter kontakt med njurmedicinare.

Hypokalcemi är vanligt hos patienter med måttlig-grav njursvikt som har en störd calcium-/fosfatbalans. Behandlas med aktivt D-vitamin och oralt kalcium.

Läkemedel vid njursvikt

Kontrollera biverkan av läkemedel mm på janusmed.se Länk till annan webbplats..

Läkemedel som elimineras genom njurarna måste doskorrigeras vid njursvikt. Notera alltid eGFR vid läkemedelsdosering. Gå igenom medicinlistan. Kontrollera mot FASS. Sätt ut nefrotoxiska läkemedel. Undvik intramuskulära injektioner på grund av blödningsrisk.

Metformin utsöndras renalt och är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Sätt ut om risk för (hastig) försämring av njurfunktionen. Metformin är inte njurtoxiskt men kan vid ackumulering leda till allvarlig laktatacidos.

Insulindoserna måste ofta reduceras vid grav njursvikt på grund av minskad metabolism i njurarna.

NSAID minskar njurgenomblödningen, kan förvärra njursvikt och ska sättas ut.

RAAS-blockad kan ge akut njursvikt vid hypotoni och dehydrering och bör pausas. Återinsätts vid stabilisering.

Undvik kaliumsparare vid eGFR <25 ml/min/1,73m². Tiazider rekommenderas inte vid eGFR <25 på grund av sämre effekt, undantag metolazon.

Trombocythämmare/antikoagulantia kan ge ökad risk för blödningskomplikationer.

Exempel på läkemedel med övervägande eller enbart renal utsöndring

Den njurtransplanterade patienten

Kontakta alltid njurmedicin- eller transplantationsjour vid handläggning av njurtransplanterade patienter.

• Njurtransplanterade patienter ska alltid ha immunosuppression, vanligen prednisolon och tacrolimus (Prograf) eller ciclosporin (Sandimmun Neoral) och myco­fenolatmofetil (CellCept) alternativt azathioprin (Imurel). Kontrollera tacrolimus-koncentration (dalvärde före morgondos) vid inläggning av transplanterad patient.
• Patienten får inte missa doser med immunosuppressiv behandling. Sätt nasogastrisk slang vid behov. Kapslar kan öppnas och lösas i vatten för administrering i sond alternativt ge oral lösning. Undvik i första hand intravenös beredning på grund av risk för njurtoxiska koncentrationer. Se Enteral och parenteral administrering av immunhämmande läkemedel vid njurtransplantation - Janusinfo.se Länk till annan webbplats.
• Diarré och kräkningar kan ge dåligt upptag av immunosuppresiva medel. Patienten ska läggas in för parenteral behandling. Diarré kan ge ökad plasmakoncentration av tacrolimus, kontrollera alltid tacrolimus-koncentration (dalvärde) under episoder av diarré.
• Stor interaktionsrisk med tacrolimus och ciclosporin, kan leda till toxiska nivåer.
• Kreatininstegring. Tecken på rejektion, läkemedelsinteraktion, in­fektion, dehydrering eller postrenalt hinder? Beställ akut ultraljudsundersökning.
• Akut buk. Tänk på tarmperforation. Steroider kan maskera symtomen.

ICD-kod: Akut njursvikt N17.0-9