Akut njursvikt

Bakgrund

Ofta multifaktoriella orsaker. En obehandlad prerenal njursvikt kan övergå i kronisk. Ökad risk för akut njursvikt föreligger hos äldre, vid diabetes, generell arterioskleros, hjärtsvikt och kronisk njursvikt.

Klinisk bild

Symtombilden kan domineras av den utlösande sjukdomen/orsaken. Initialt ses ofta endast förhöjda kreatinin- och ureavärden. Sjunkande urinproduktion. Njursvikt med låg urinproduktion/oliguri har sämre prognos än njursvikt utan oliguri. Kussmaul-andning vid uttalad acidos. Symtom på övervätskning. I akutskedet saknas ofta uremi-symtom som trötthet, illamående, matleda, klåda och förvirring.

Det typiska förloppet vid akut reversibel njursvikt

Initialstadium med stigande kreatinin och sjunkande diures

Oliguriskt stadium (dagar-veckor)

Polyuriskt stadium (dagar-veckor)

Restitutionsstadium (veckor-månader)

Indelning/orsaker till akut njursvikt

Prerenala orsaker

Kan också leda till ischemi med akut tubulär nekros

• Hypovolemi:
• T ex urinförluster (diuretika, hyperglykemi mm), svettning, brännskador, blödning, gastroenterit eller dåligt vätskeintag.
• Hypotension:
  • Chock på grund av blödning, sepsis, akut hjärtinfarkt mm.
  • Utan sänkt extracellulärvolym (ödem vanligt): Patienter med hjärtsvikt eller systemisk vasodilatation (leversvikt, hepatorenalt syndrom).
• Läkemedel som påverkar glomerulär hemodynamik: NSAID, ACE-hämmare, ARB, ciclosporin, tacrolimus.
• Selektiv renal ischemi: bilateral eller ensidig njurartärstenos som ofta orsakar njursvikt i samband med läkemedelsinsättning. Arteriell trombos. Aortadissektion.

Renala orsaker

• Akut glomerulonefrit, vaskulit, myelom, malign hypertension, infektion, trombotisk mikroangiopati, sklerodermi, njurinfarkt, njurvenstrombos, tumörsjukdom, hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS), sorkfeber, eklampsi, DIC.
• Nefrotoxiska läkemedel/substanser: aminoglykosider, cisplatin, svamptoxiner, acyklovir, methotrexat, kontrastmedel m.fl.
• Andra orsaker: T ex paraneoplastiska orsaker ofta i samband med cell-sönderfall vid behandling, kristallnefropatier (t ex etylenglykolförgiftning), hyperkalcemi, rabdomyolys.

Postrenala – avflödeshinder

Utredning

1. Anamnes: Predisponerande sjukdomar, läkemedel (t ex antibiotika, ACE-hämmare, ARB, NSAID), dåligt vätskeintag, vätskeförluster, infektioner som sorkfeber, svampintag, missbruk, trauma.
2. Status: Blodtryck, tecken på intorkning eller övervätskning, vikt/ viktförändring, palpabel blåsa, hud, leder, nässlemhinna. Gnidningsljud (perikardit). Encefalopati.
3. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, CRP, glukos, urea, calcium, fosfat, albumin, standardbikarbonat. Blodgasanalys.
4. U-sticka, U-sediment. U-albumin/kreatininkvot.
5. Uteslut postrenalt hinder med akut bladderscan. Sätt KAD vid behov.41
6. U-ljud njurar. Avflödeshinder/hydronefros, njurstorlek, parenkym-tjocklek.
7. EKG.
8. Röntgen hjärta och lungor.

Utvidgad provtagning mm (helst i samråd med njurmedicinare).

Misstanke om systemsjukdom (mikro-/makrokopisk hematuri, granulära cylindrar i sediment, proteinuri): ANCA (MPO-ak, PR3-ak, GBM-ak), ANA. S-Proteinfraktioner, FLC (M-komponent, lätta kedjor, Ig-nivåer). SR, komplement, kryoglobuliner.

Misstanke om rabdomyolys: P-CK, P-Myoglobin.

Misstanke om nefropathia epidemica (Puumalavirus). Serologi

Misstanke om TTP/HUS: Se separat avsnitt.

Misstanke om interstitiell nefrit. Reaktion mot läkemedel, t ex penicillin, cefalosporin, NSAID. Blodprov: B-celler kan visa eosinofili. Leukocyter i U-sediment.

Misstanke om hypertensiv kris eller vaskulär njurpåverkan, se kapitel.

Behandling

• Vid hypovolemi ges Ringer-Acetat, 1000-2000 ml på 6-8 timmar. Utvärdera kliniskt svar. Beakta svar från elektrolytstatus/blodgas. Loopdiuretika ska inte ges rutinmässigt vid oliguri/anuri men kan prövas vid tecken till övervätskning.
• Symtomgivande övervätskning med andningspåverkan eller allvarlig elektrolytrubbning:
  • Hjärtläge, oxygen, 5-10 l/min på mask. CPAP-behandling vid kvarstående hypoxi.
  • Vätskekarens.
  • Inj Furosemid 10 mg/ml, 25-50 ml långsamt iv eller som infusion (ca 250 mg/tim, outspädd i infusionspump).
  • Nitroglycerin som infusion eller sublingualt 0,25-0,5 mg vid tecken till hypertont lungödem.
  • Överväg akut dialys vid lungödem hos oligurisk eller anurisk patient.
• Hyperkalemi korrigeras. Se särskilt vårdprogram.
• Acidos
  • Acidos vid akut njursvikt värderas bäst med blodgas + syra-basstatus (base excess; standardbikarbonat).
  • Korrigera hypovolemi med Ringer-Acetat i första hand.
  • Korrigera kvarstående acidos med inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml alternativt tabl Natriumbikarbonat 1 g. BE <-10 mmol/l. Ge 100-200 ml Natrium-bikarbonat 50 mg/ml (100 ml= 60 mmol). med efterföljande kontroll syrabasstatus och kalium.
  • Måttlig acidos (BE >-10 mmol/l) ge tabl Natriumbikarbonat 1 g, 1-2 x 3.
• Sätt ut nefrotoxiska läkemedel, t ex NSAID-preparat. Pausa ACE-hämmare och ARB. Bör i regel återinsättas efter stabilisering.
• Sätt ut kaliumsparande diuretika.
• Andra medel med renal utsöndring utsättes, t ex metformin. Dosjustera digitalis, Litium m fl.
• Residualvolym: Tappning vid urinmängd >200 ml, kvarliggande KAD om residualurin >400 ml.
• Hydronefros: Om kombination hydronefros och högt hinder anlägges perkutan nefrostomi snarast.
• Kontakta njurmedicinare vid behov.

Fortsatt förlopp och restitutionsfas

En akut njursvikt kan i lindriga fall vända på något dygn eller återställas efter veckor till månader. Efter en akut njursvikt kommer ofta en polyurisk fas som är mest uttalad efter postrenalt hinder. Diuresen kan uppgå till >10 l/dygn och denna volym och elektrolytförluster måste substitueras, per oralt i första hand, iv om otillräckligt per oralt intag eller behov av elektrolyt-korrigering. Kontrollera daglig vikt, urinmängder, elektrolyter, samt blodtryck. Minska mängden tillförd vätska gradvis.

Dialysfrågor

Indikationer för akut dialys

• Lungödem eller övervätskning vid anuri eller oliguri.
• Hyperkalemi (>7,0-7,5 mmol/l) och dåligt svar på annan terapi.
• Hyperkalcemi; P-Calcium >3,25-3,75 mmol/l och beroende av symtomen och där annan terapi bedömes otillräcklig.
• Grav acidos; BE <-15 mmol/l och där annan terapi bedömes otillräcklig.
• Uremiska komplikationer - perikardit, encefalopati eller kramper.
• Förgiftningar; T ex metformin, litium, etylenglykol, metanol, teofyllamin, acetylsalicylsyra, vissa svamp¬förgiftningar. (Se intoxikationer).

Accessproblem hos dialyspatienter

Ta ej blodprover och ge inga infusioner i AV-fistel, graft eller CDK. Mät ej blodtryck i accessarmen!

Hemodialyspatienter har ofta en AV-fistel eller ett graft som sitter på under- eller överarmen. Stopp i en AV-fistel eller ett graft på grund av trombos märks genom att man ej kan känna eller auskultera ”svirr/blåsljud” över accessen och inte palpera pulsationer. Brådskande kontakt med njurmedicinjour och/eller kärlkirurg är indicerat, även jourtid.

Dialysaccess kan även erhållas via central dialyskateter (CDK).

Infektioner och problem med centrala veninfarter

CDK, CVK, PICC-line eller subkutan venport utgör en ingångsport för hudbakterier och septikemi är en relativt vanlig komplikation. Oftast S. aureus eller koagulasnegativa stafylokocker. Vid urosepsis i regel gramnegativa bakterier. Patienten behöver inte te sig septisk!

Inspektera en dialysaccess för rodnad, svullnad, smärta. Blododling, lokal odling, Hb, LPK, CRP, urinodling. För antibiotikaval och dosering se: Antibiotikabehandling vid nedsatt njurfunktion Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Janusinfo). Tromboser kan också förekomma.

Peritonit hos patient med peritonealdialys

Symtomen ofta mildare än vid kirurgisk peritonit. Buken kan vara mjuk. Dessa patienter ska inte ligga och vänta på buköversikt eller kirurgkonsult på akuten. Vid misstanke om peritonit, kontakta njurkonsult/-jour. Diagnosen baseras på minst två av följande kriterier: 1) Grumligt dialysat. 2) Buksmärtor. 3) LPK i dialysat >100 x 10⁶/l med övervikt poly. Dialysatet bör ha varit minst 4 tim i buken annars risk för falskt låga LPK; gränsen gäller ej vid låg dialysatvolym.

Initial behandling. Efter odling insättes på ordination av njurmedicinjour vancomycin (Vancocin) 25 mg/l och tobramycin (Nebcina) 6 mg/l och Heparin till dialysatet. Dialysatbyten 6 gånger/dygn. Aggregatbyten när påsarna klarnat.

Terapisvikt. Odla flera gånger. Överväg tarmperforation och svamp­infektion.

Kateteringångsinfektion och ”tunnelinfektion”

Rodnad, ömhet vid PD-kateterns utgång respektive längs kateterns sträckning subkutant. Eventuellt vätskande vid kateteringången. Odla lokalt. Blodstatus, CRP. Vanligaste agens är S aureus. Behandling ordineras av njurmedicinjouren. Vid lindrig kateteringångsinfektion räcker oftast antibiotika per os. Vid tunnelinfektion måste antibiotika ges i dialysat och katetern eventuellt avlägsnas.

Blödning hos patient med kronisk njursvikt.

Njursvikt kan leda till trombocytdysfunktion. Vid misstanke om pågående blödning, överväg inj desmopressin (Octostim) 0,3 µg/kg sc.

Elektrolytproblem hos patienter med njursvikt

Hyperkalemi. Se särskilt program.

Hypokalemi. Ses i polyuriska fasen efter en akut njursvikt, vid snabb acidoskorrektion samt efter behandling med Resonium. Digitalis innebär arytmirisk. Behandla med kaliumsubstitution peroralt eller iv. Kalium-substitution vid njursvikt ska följas noggrant.

Hyperkalcemi. Se även avsnitt Elektrolytrubbningar. Behandling med D-vitamin och calciumkarbonat är vanlig orsak. Hyperkalcemi innebär en risk att njurfunktion går förlorad. Rehydrera med stora mängder vätska, följ timdiures. Bisfosfonater rekommenderas inte vid eGFR <35 ml/min/1,73m². Denosumab (Prolia) kan övervägas.

Hypokalcemi är vanligt hos patienter med måttlig-grav njursvikt som har en störd calcium-/fosfatbalans. Behandlas med aktivt D-vitamin.

Läkemedel vid njursvikt

Läkemedel som elimineras genom njurarna måste doskorrigeras vid njursvikt. Notera alltid eGFR vid läkemedelsdosering. Gå igenom medicinlistan. Kontrollera mot FASS. Sätt ut nefrotoxiska läkemedel. Undvik intramuskulära injektioner på grund av blödningsrisk.

Metformin utsöndras renalt och är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Sätt ut om risk för (hastig) försämring av njurfunktionen. Metformin är inte njurtoxiskt men kan vid ackumulering leda till allvarlig laktatacidos.

Insulindoserna måste ofta reduceras vid grav njursvikt på grund av minskad metabolism i njurarna.

NSAID minskar njurgenomblödningen och utsättes då preparaten kan förvärra njursvikt.

RAAS-blockad kan ge akut njursvikt vid hypotoni och dehydrering och bör pausas. Återinsätts vid stabilisering.

Undvik kaliumsparare vid eGFR <25 ml/min/1,73m². Tiazider rekommenderas inte vid eGFR <25 på grund av sämre effekt, undantag metolazon.

Trombocythämmare/antikoagulantia kan ge ökad risk för blödnings-komplikationer.

Exempel på läkemedel med övervägande eller enbart renal utsöndring

Den njurtransplanterade patienten

Kontakta alltid njurmedicin- eller transplantationsjour vid handläggning av njurtransplanterade patienter.

• Njurtransplanterade patienter ska alltid ha immunosuppression, vanligen prednisolon och tacrolimus (Prograf) eller ciclosporin (Sandimmun Neoral) och mycofenolatmofetil (CellCept) alternativt azathioprin (Imurel). Kontrollera tacrolimus-koncentration (dalvärde före morgondos) vid inläggning av transplanterad patient.
• Patienten får inte missa doser med immunosuppressiv behandling. Sätt slang vid behov. Kapslar kan öppnas och lösas i vatten för administrering i sond alternativt ge oral lösning. Intravenös beredning bör undvikas på grund av risk för njurtoxiska koncentrationer.
• Diarré och kräkningar kan ge dåligt upptag av immunosuppresiva medel. Patienten ska läggas in för parenteral behandling. Diarré kan ge ökad plasmakoncentration av tacrolimus, kontrollera alltid tacrolimus-koncentration (dalvärde) under episoder av diarré.
• Stor interaktionsrisk med tacrolimus och ciclosporin, vilket kan leda till toxiska nivåer. Se www.janusinfo.se Länk till annan webbplats..
• Kreatininstegring. Tecken på rejektion, läkemedelsinteraktion, infektion, dehydrering eller postrenalt hinder? Beställ akut ultraljudsundersökning.
• Akut buk. Tänk på tarmperforation. Steroider kan maskera symtomen.

ICD-kod: Akut njursvikt N17.0-9