Akut ST-höjningsinfarkt (STEMI)

Vid symtom talande för pågående ischemi bör EKG registreras och tolkas inom 10 minuter från första sjukvårdskontakt. Akut ekokardiografi är av stort värde vid svårvärderat eller normalt EKG, och samtidig typisk ischemisk bröstsmärta, för att påvisa regional hypokinesi talande för akut ischemi.

Akut ocklusion av kranskärl kan förekomma utan samtidiga ST-höjningar och detta är mer vanligt förekommande vid CX-ocklusioner.

Det väsentliga i akutskedet är att identifiera patienter med akut ocklusion av kranskärl och indikation för akut reperfusionsbehandling (primär PCI eller trombolys).

Frånvaro av ST-höjningar förekommer och därför ska beslutet om akut koronarangiografi baseras på den sammanlagda kliniska bilden med beaktande av symtom, EKG och ekokardiografiska fynd.

Reperfusionsbehandling

Indikation för akut koronarangiografi/primär PCI eller trombolys

Åtminstone punkt 1 ska vara uppfylld, dessutom ska minst en av punkt 2 eller 3 uppfyllas:

1. Klinisk misstanke om pågående hjärtinfarkt och smärtdebut <12 timmar eller kardiogen chock (vid kliniska tecken på pågående ischemi eller kardiogen chock kan tidsgränsen förlängas).
2. EKG som visar ST-höjning (STEMI)
   eller
   Klinisk bild som vid kardiogen chock.
3. Ekokardiografi visar nytillkommen regional hypo/akinesi.
   

Andra indikationer där akut koronarangiografi ska diskuteras

• Känt eller nytillkommet grenblock (LBBB/RBBB) eller kammarpacad rytm, och stark misstanke om hjärtinfarkt med pågående ischemi (svårkuperade bröstsmärtor, cirkulatorisk påverkan, vegetativa symtom eller ekokardiografiska tecken).
• ST-sänkningar V1-V4, typiska för bakväggsinfarkt.
• NSTEMI som uppfyller kriterier för "mycket hög" risk rekommenderas också akut koronarangiografi, dvs patient som trots initialt omhändertagande, inklusive antiischemisk- och antitrombotisk behandling, uppvisar något av följande:
  • Pågående eller upprepade episoder av ischemitypisk bröstsmärta alternativt återkommande ST-dynamik, särskilt intermittenta ST-höjningar.
  • Instabil hemodynamisk påverkan eller akut hjärtsvikt med angina och ST-förändringar.
  • Livshotande ventrikulär arytmibenägenhet.
    

Primär PCI

Förstahandsval om kranskärlsröntgen kan utföras inom 90 minuter från första vårdkontakt.

Kontakt och transport

Vid indikation för akut koronarangiografi kontaktar HIA-jouren ambulans per telefon och förmedlar beslut och ordinerar läkemedel alternativt förmedlar beslut om att aktivt avstå läkemedel, se nedan.

• Patienten ska omedelbart transporteras med prio 1-ambulans till ett sjukhus med PCI-verksamhet.
• Om det första sjukhuset inte har PCI-verksamhet ska ambulansen skicka FRAPP-EKG till det PCI-sjukhus som jourläkaren rekommenderar.
• Jourläkaren på det första sjukhuset kontaktar sedan HIA-jouren på PCI-sjukhuset för att bekräfta att så har skett. Detta är för att minimera risken att patienter tappas bort.

Om PCI-sjukhuset är upptaget

• Om det först kontaktade PCI-sjukhuset är upptaget och beräknas vara det i över 30 minuter, ansvarar dess HIA-jour för att omdirigera patienten till ett annat PCI-sjukhus efter telefonkontakt med dess HIA-jour.
• Ambulansorganisationen ska inte ansvara för att hitta ett tillgängligt PCI-sjukhus.
  

Dessa riktlinjer syftar till att minimera förseningar och säkerställa att patienter snabbt får rätt vård oavsett vilket sjukhus som först har bedömt patienten/tagit emot FRAPP-EKG.

Medicinsk behandling vid primär PCI

Behandling inför akut koronarangio/primär PCI

I ambulans eller på akutmottagning:

• Laddningsdos ASA 300-500 mg (helst Bamyl löslig)
  och vid tydlig EKG-bild av STEMI:
• Laddningsdos ticagrelor (Brilique) 180 mg (2 tabletter, gärna tuggad).
• Bolusdos heparin 5000 E iv. (får ej fördröja handläggningen, t.ex. om patienten är svårstucken och saknar venös infart).

Ticagrelordosen och heparindosen avvaktas till efter diagnostisk koronarangio vid:

• Kliniskt misstänkt ischemi som orsak till patientens symtom men osäker STEMI-diagnos som vid exempelvis:
  • Svårtolkat EKG och osäkerhet om ST-höjning föreligger
  • LBBB och RBBB (utan tydlig ST-höjning i bedömbara avledningar)
  • Kammarpacad rytm
    

Detta för att undvika dubbel trombocythämning till patient med t.ex. akut aortadissektion, lungemboli i behov av trombolys mm.

• Pågående behandling med oral antikoagulation (OAK).
• Hemodynamisk instabilitet eller akut hjärtsvikt där mekanisk komplikation till hjärtinfarkt ej kan uteslutas då bedside-EKO bör utföras före administrering av P2Y12-hämmare. Akut koronarangio överväges med endast ASA som trombocythämmande förbehandling, på grund av eventuellt behov av akut hjärtkirurgi.

Ticagrelordosen avstås helt vid något av följande:

• Ökad risk för allvarlig blödning (t.ex. anemi, trombocytopeni, svår koagulationsrubbning, allvarlig njur- eller leversvikt, tidigare intracerebral blödning eller ulcus <6 månader sedan).
  

Behandling under primär PCI

Ordineras av PCI-operatör på angiolab.

• ASA 75 mg x 1.
• Ticagrelor 90 mg x 2 (tidigast 8 timmar efter bolusdos) alternativt clopidogrel 75 mg x 1 i (3-)12 månader. För detaljer kring underhållsbehandling, se Dubbel trombocythämning efter AKS eller PCI i avsnitt Antitrombotisk behandling vid AKS.
• Överväg protonpumpshämmare på riskpatient för magblödning (tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, kroppsvikt <60 kg samt till patienter >80 år) oavsett vilken P2Y12-hämmare som ges.
• Vid pågående/planerad behandling med OAK och genomgången PCI med stent, ges kombinationsbehandling med trombocythämning + OAK under en begränsad tid, se under Kombinationsbehandling efter PCI i avsnitt Antitrombotisk behandling vid AKS.
• Betablockerare per os, främst till patient med nedsatt vänsterkammarfunktion, högt blodtryck och/eller takyarytmi.
• Statinbehandling initieras med atorvastatin 80 mg x 1. För patienter med LDL-kolesterol >2,8 mmol/l bör högdos atorvastatin/rosuvastatin + ezetimib initieras direkt vid hjärtinfarkten för att kunna nå målvärde för LDL < 1,4 mmol/l, se avsnitt Riskvärdering, prevention och utskrivning vid kranskärlssjukdom.
• ACE-hämmare/ARB ska övervägas till alla patienter med STEMI och har starkast indikation vid samtidig förekomst av vänsterkammardysfunktion, hjärtsvikt, hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt.
• Vaccination mot säsongsinfluensa bör erbjudas/rekommenderas till patienter efter AKS.
  

Behandling efter primär PCI

• ASA 75 mg x 1.
• Ticagrelor 90 mg x 2 (tidigast 8 timmar efter bolusdos) alternativt clopidogrel 75 mg x 1 i (3-)12 månader. För detaljer kring underhållsbehandling, se Dubbel trombocythämning efter AKS eller PCI i avsnitt Antitrombotisk behandling vid AKS.
• Överväg protonpumpshämmare på riskpatient för magblödning (tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, kroppsvikt <60 kg samt till patienter >80 år) oavsett vilken P2Y12-hämmare som ges.
• Vid pågående/planerad behandling med OAK och genomgången PCI med stent, ges kombinationsbehandling med trombocythämning + OAK under en begränsad tid, se OAK under Kombinationsbehandling efter PCI i avsnitt Antitrombotisk behandling vid AKS.
• Betablockerare per os, främst till patient med nedsatt vänsterkammarfunktion, högt blodtryck och/eller takyarytmi.
• Statinbehandling initieras, atorvastatin (40-)80 mg x 1. För patienter med hjärtinfarkt/mycket hög risk med högt LDL-kolesterol (>3,0) kan man överväga högdos atorvastatin/rosuvastatin + ezetimib direkt vid hjärtinfarkten.
• ACE-hämmare/ARB ska övervägas till alla patienter med STEMI och har starkast indikation vid samtidig förekomst av vänsterkammardysfunktion, hjärtsvikt, hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt.
• Vaccination mot säsongsinfluensa bör erbjudas/rekommenderas till patienter efter AKS.

Kardiogen chock

Behandling

Överväg tidig kontakt med PCI-jour/ECMO Centrum.

1. Revaskularisering, PCI eller CABG utifrån kranskärlsförändringar.
2. Intravenös vätska, särskilt vid högerkammarinfarkt.
3. Överväg inotropa läkemedel och/eller mekaniskt pumpstöd (Impella/ECMO) om kvarstående chock/svår svikt inför eller efter PCI.

Läs mer om kardiogen chock i avsnitt Behandling av akut hjärtsvikt och kardiogen chock.

Trombolys

Vid ST-höjningsinfarkt ges trombolys istället för PCI om tiden mellan första sjukvårdskontakt och koronarangiografi förväntas överstiga 2 timmar och om tiden mellan symtom och behandling understiger 12 timmar. Behandlingen ska ges omgående, helst inom 10 min från diagnostiskt EKG, eftersom effekten avtar över tid från symtomdebut. Ges prehospitalt vid ambulanstransport. Trombolys som reperfusionsbehandling är, på grund av lång transporttid till PCI- centrum, förstahandsval på Gotland.

Trombolys på sjukhus

Absoluta kontraindikationer:

• Tidigare cerebral blödning
• Ischemisk stroke under de senaste 6 månaderna
• Kärlmissbildning eller malignitet i CNS
• Större trauma, kirurgi eller skalltrauma under de senaste 3 veckorna
• Gastrointestinal blödning under den senaste månaden
• Blödningssjukdom eller pågående invärtes blödning (ej menstruation)
• Aortadissektion
• Punktion av icke komprimerbart kärl (inkl. leverbiopsi, lumbalpunktion) under de senaste 24 timmarna.
  

Relativa kontraindikationer:

• TIA under de senaste 6 månaderna
• Peroral antikoagulantiabehandling
• Graviditet och under en månad postpartum
• Refraktär hypertoni överstigande 180/110 mmHg
• Avancerad leversjukdom
• Infektiös endokardit
• Aktivt magsår
• Långdragen eller traumatisk HLR.
  

Val av trombolytiskt medel:

1. Metalyse (tenecteplas) i viktanpassad bolusdos.
   

Före trombolys:

1. Laddningsdos ASA 300–500 mg (helst Bamyl löslig).
2. Laddningsdos clopidogrel 300 mg (75 mg, 4 tabletter).

Efter trombolys:

• Inj fondaparinux 2,5 mg/0,5 ml x 1. Den första dosen ges intravenöst i samband med trombolys, därefter sc 1 ggr/dygn, där den andra dosen ges tidigast 16 timmar efter trombolys.
• I samband med trombolysbeslutet ordnas transport till PCI-centrum för koronarangiografi med PCI-beredskap oavsett reperfusion. Vid beställning av transporten informeras HIA-jour telefonledes. Vid ankomst till PCI-sjukhus görs bedömning om koronarangiografi ska göras direkt eller inom 24 timmar från insjuknandet.
• Underhållsdoser av ASA och clopidogrel/ticagrelor, samt initiering av betablockad, statin och ACE-hämmare, som efter primär PCI.
  
• Byte från clopidogrel till ticagrelor ska övervägas efter PCI, dag 2-3 efter given trombolys.
  

Prehospital trombolys

Ges av delegerad ambulanssjukvårdare efter etablerad telefonkontakt, EKG-tolkning samt ordination av ansvarig läkare. Indikation som för reperfusionsbehandling enligt ovan.

Kontraindikationer för prehospital trombolys är striktare än för behandling på sjukhus, se lokalt vårdprogram eller checklista.

Konservativt behandlad STEMI

Ingen reperfusionsbehandling.

• Laddningsdos ASA 300-500 mg (helst Bamyl löslig).
  
• Individuellt ställningstagande till behandling med P2Y12-hämmare och/eller fondaparinux samt till utredning med koronarangiografi.
• DAPT 3-6 månader om ej hög blödningsrisk.