Handläggning av blödningskomplikationer
Uppdaterat:
Bakgrund
Vid akuta koronara syndrom, AKS, förekommer allvarlig blödning hos cirka 2-4% av patienterna. Blödning ökar femfaldigt risken för död, hjärtinfarkt och stroke.
Riskfaktorer för blödning vid AKS är:
- Långtidsbehandling med antikoagulantia
- Nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min)
- Betydande leversjukdom
- Aktiv cancer
- Hög ålder >75 år
- Låg kroppsvikt
- Kvinnligt kön
- Anemi
- Trombocytopeni
- Behandling med NSAID eller steroider
- Anamnes på tidigare blödning eller aktiv ulcussjukdom
- Tidigare stroke
- Genomgången kirurgi/trauma inom 30 dagar
Blodtransfusion vid AKS är kopplat till en sämre prognos. Riktlinjer avråder därför från transfusion vid AKS hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken till pågående blödning eller tecken på ny myokardischemi vid Hb >80 g/L.
Vid blödning måste alltid risken med blödningen ställas mot den tromboemboliska risken vid seponering av antitrombotisk behandling.
Allmänna åtgärder
- Överväg att seponera antitrombotisk behandling. Pausa initialt nästkommande dos för att få kontroll över situationen inför vidare ordination.
- Notera senaste intag av antitrombotiskt läkemedel och uppskatta kvarvarande effekt.
- Identifiera blödningskällan, använd om möjligt lokala hemostatika samt vidta lämpliga mekaniska åtgärder: kompression/endovaskulära/endoskopiska, för att erhålla lokal hemostas.
- Vid mindre blödning prioriteras ovanstående, avvakta reverserande läkemedel och potenta hemostatika som i sig är trombogena.
- Optimera hemostasen:
- Korrigera pH-rubbningar (pH >7,2), hypokalcemi (Ca >1,0 mmol/L).
- Eftersträva normotermi – håll patienten varm!
- Adekvat smärtstillning, ångestdämpande.
- Systoliskt blodtryck >80–100 mmHg.
Provtagning
- Hb, TPK, PK-INR, APTT, fibrinogen, fritt kalcium, kreatinin, blodgas.
- Upprepad provtagning är viktig (2–4 timmars intervall).
- Blodgruppering och BAS-test.
Målsättning vid fortsatt blödning är att bibehålla följande
- Hb 90–100 g/L
- TPK >100
- PK-INR <1,5
- APT-tid kortare än 1,5 gånger referensvärdet (dvs <45 s om ref 20-30 s)
- Fibrinogen >2,0 g/L. Ge fibrinogenkoncentrat (Fibryga/Riastap), se Blödning vid trombolys
Vid allvarlig blödning:
Rådgör med koagulationsjouren på Karolinska Solna, telefon: 123 726 26.
Behandling vid allvarlig blödning
Vid livshotande eller allvarlig blödning (cirkulatorisk påverkan, Hb-fall >30 g/L, blödning i kritiskt organ, t.ex. hjärnblödning) krävs snabb reversering av blodförtunnande behandling.
Nedan följer riktlinjer för olika preparat i den akuta situationen. Vid fortsatt behandling efter akutfasen gäller att risken med blödningen ställs mot risken med att utsätta antitrombotisk behandling, efter exempelvis PCI med stent.
Transfusion
Transfusion med plasma och erytrocytkoncentrat ges samtidigt i en proportion om 1:1 eller 1:2. Trombocytkoncentrat ges endast vid stor blödning: ett koncentrat vart fjärde erytrocytkoncentrat.
Reversering av trombocythämmare
1. Acetylsalicylsyra (ASA)
Acetylsalicylsyra hämmar irreversibelt enzymet cyklooxygenas (COX). Trombocyters livslängd är 7-10 dagar. Efter 2-3 dygns uppehåll föreligger ofta god hemostas, eftersom nya trombocyter bildas kontinuerligt.
Vid allvarlig blödning | ||
|---|---|---|
Tranexamsyra | Dos: 1–2 g iv som bolus. Kan upprepas 2–3 gånger per dygn. Reduceras vid nedsatt njurfunktion (se tabellen nedan).
| |
S-kreatinin (mikromol/L) | Dos tranexamsyra | |
120-249 | 10 mg/kg kroppsvikt x 2/dygn | |
250-500 | 10 mg/kg kroppsvikt/dygn | |
>500 | 5 mg/kg kroppsvikt/dygn | |
Trombocytkoncentrat | Dos: 2 enheter, upprepas vid behov. | |
Desmopressin | Ges efter trombocyttransfusion.
Desmopressin har en antidiuretisk effekt som, vid upprepad dosering, kan leda till symtomgivande (medvetslöshet, kramper) hyponatremi. Vid minskad urinproduktion efter desmopressin: behandla med små doser furosemid iv. | |
2. P2Y12-receptorhämmare (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
Clopidogrel (Plavix) och prasugrel (Efient) är irreversibla hämmare av trombocytens P2Y12-receptor, medan ticagrelor (Brilique) är en reversibel hämmare.
Vid allvarlig blödning | |
|---|---|
Tranexamsyra (Cyklokapron) | Dos: se ovan under ASA (ej dokumenterad effekt). |
Trombocytkoncentrat | Dos: 2 enheter om pågående behandling eller kortare behandlingsuppehåll än 3 dygn. Upprepas vid behov.
Vid ticagrelorbehandling hämmas även transfunderade trombocyter. Därmed kan det kan vara svårare att uppnå hemostas och fler enheter kan behöva ges. |
Desmopressin (Octostim) | Viss evidens finns för effekt vid behandling med clopidogrel i samband med kirurgi/skada men data avseende klinisk effekt vid behandling med prasugrel/ticagrelor saknas.
|
ASA + clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
Vid allvarlig blödning |
|---|
Trombocytkoncentrat kan vara enda sättet att få hemostas vid blödning (2 trombocytkoncentrat). Upprepas vid behov. Kontakt med koagulationskunnig kollega rekommenderas. |
3. NSAID
Ger en reversibel hämning av cyklooxygenas. Halveringstiden (se Fass) avgör effekten av NSAID:s påverkan på trombocytaggregationen.
Vid allvarlig blödning |
|---|
Behandling såsom vid ASA. |
4. COX 2-hämmare
COX 2-hämmare påverkar inte trombocyterna.
5. GPIIb/IIIa-hämmare (eptifibatide, tirofiban)
Verkar genom en direkt reversibel hämning av GP IIb/IIIa-receptorer. Halveringstid 4–8 timmar. Behandling med GP IIb/IIIa-hämmare är associerad med plötslig trombocytopeni, men även pseudotrombocytemi (trombocytagglutination i EDTA-rör) → kontrollera trombocytvärdet även i citratrör. Upprepa inte GP-behandling vid äkta trombocytopeni. Om TPK <90 ska behandlingen avbrytas och fortsatt kontroll av TPK ordineras (var 4–8:e timme tills stabil nivå). Om TPK <30 ska trombocyttransfusion övervägas.
Vid allvarlig blödning |
|---|
Trombocytkoncentrat ges till hemostas erhållits (2 trombocytkoncentrat). Upprepas vid behov. Kontakt med koagulationskunnig kollega rekommenderas. |
Reversering av koagulationshämmare
1a. Warfarin
Warfarin hämmar syntesen av koagulationsfaktor II (trombin), VII, IX och X. Vid allvarlig blödning eftersträvas PK-INR <1,5. Kontrollera PK-INR cirka 10 minuter efter infusion av Protrombinkomplexkoncentrat (PKK), samt efter ett par timmar.
Vid allvarlig blödning | ||||
|---|---|---|---|---|
PKK | Dos: Se doseringstabellen nedan. | |||
Fytomenadion | Dos:(2-)10(-20) mg iv, dosen beror på situationen, se Fass. | |||
Plasma | Ges om PKK inte finns tillgängligt och patienten tål volymbelastningen. Behöver inte vara fryst. | |||
Eptacog Alfa | Faktor VIIa-koncentrat. Rekommenderas inte som förstahandsmedel för reversering av warfarin. Hög protromboticitet. Ordineras endast undantagsvis och enbart efter diskussion med koagulationsspecialist. | |||
Dosering PKK (Confidex/Ocplex) | ||||
Vikt (kg) | PK-INR 1,5-2 | PK-INR 2-3 | PK-INR >3 | Ge ytterligare om otillräcklig effekt |
40-60 | 500 IE | 1000 IE | 1500 IE | 500 IE |
60-90 | 1000 IE | 1500 IE | 2000 IE | 1000 IE |
>90 | 1500 IE | 2000 IE | 2500 IE | 1000 IE |
1b. Warfarin i kombination med acetylsalicylsyra +/- clopidogrel
Vid allvarlig blödning | |
|---|---|
Trombocytkoncentrat som vid ASA+/-clopidogrel samt Konakion, PKK enligt ovan. |
2. Dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana)
Dabigatran är en direkt trombinhämmare. Rivaroxaban, apixaban och edoxaban är direkta hämmare av faktor Xa. Antidot finns för dabigatran (Praxbind). Antidot för faktor Xa-hämmare (Ondexxya) är registrerat men ej tillgängligt och rekommenderas inte på grund av mycket hög kostnad i förhållande till effekt.
Halveringstiden är vanligen cirka 10–12 timmar, men njurfunktionsberoende (för dabigatran påtagligt redan vid eGFR <50ml/min) och läkemedelseffekt kan finnas kvar 2–3 dygn. Beställ plasmakoncentration, finns som akutprov via klinisk kemi (indirekt funktionell analys) för dabigatran, rivaroxaban och apixaban. För edoxaban finns ännu bara koncentrationsbestämning via klinisk farmakologi (ej akutsvar). Akut plasmakoncentration av edoxaban kan dock uppskattas med analysen Heparin, LMWH (afXa)-P. Lokala hemostatiska åtgärder har högsta prioritet, t.ex. mekanisk kompression, endoskopisk och endovaskulär intervention. Tidig kontakt med koagulationskunnig kollega är viktig.
Vid allvarlig blödning | |
|---|---|
Antidot: idarucizumab | Vid dabigatranrelaterad blödning. Dos: 5 g iv (2 x 50 ml) som inj/inf under 10 minuter. Samma dos för alla patienter. Effekten är omedelbar. |
Aktivt kol | Vid intag av DOAK senaste 10 timmarna. |
PKK | Dos: Senaste dos (DOAK) <15 timmar: 2000 IE (cirka 25 IE/kg), senaste dos 15–24 timmar: 1500 IE (cirka 15 IE/kg), men vid eGFR <50 ml/min, 2000 IE. |
Eptacog Alfa | Faktor VIIa-koncentrat. Rekommenderas inte som förstahandsmedel för reversering av DOAK. Hög protromboticitet. Ordineras endast undantagsvis vid mycket svår blödning och enbart efter diskussion med koagulationsspecialist. |
3. Heparin
Heparin hämmar via antitrombin, koagulationsfaktor IIa och Xa.
Halveringstid: <2 timmar. Heparin metaboliseras i levern och utsöndras renalt.
Vid allvarlig blödning | |
|---|---|
Protaminsulfat (antidot) | Dos: 50 mg iv (neutraliserar 7500 E standardheparin). |
4. Lågmolekylära hepariner (enoxaparin, dalteparin)
Lågmolekylära hepariner (LMWH) metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna. LMWH hämmar aktiviteten av FXa och trombin (FIIa). Protaminsulfatbehandling har begränsad reverserande effekt av LMWH, varför denna kan bli inkomplett.
Vid allvarlig blödning | |
|---|---|
Var god se respektive preparats produktinformation i Fass, under överdosering. Protaminsulfat kan ges vid allvarlig blödning om senaste LMH-dos har givits inom de senaste 3-4 timmarna eller LMWH har givits i över 50% för hög dos. Om endast profylaxdos givits ska protaminsulfat inte ges även om patienten blöder. Mer än en dos protaminsulfat bör inte ges utan samråd med koagulationsjour.
Används mycket sparsamt. | |
5. Fondaparinux (Arixtra)
Syntetiskt framställd selektiv FXa-hämmare, elimineras via njurarna. Halveringstiden är 17 timmar. Specifika faktorkoncentrat, såsom Eptacog Alfa (NovoSeven) alternativt Faktor VIII inhibitor bypassing activity (Feiba), kan övervägas vid starkt behov av att reversera effekten men har bristfällig dokumentation och behöver diskuteras med koagulationskunnig läkare.
Blödning vid trombolys
Trombolytiska läkemedel verkar genom aktivering av plasminogen till plasmin. Vid behandling sjunker P-fibrinogen, och vid blödning kan P-fibrinogenet sjunka till nivåer suboptimala för hemostas (<2 g/L). Halveringstiden för streptokinas är 60-80 minuter, alteplas 5 minuter, tenecteplas 20-30 minuter och för reteplas 10-20 minuter. Rådgör med koagulationskunnig kollega.
Vid allvarlig blödning | |
|---|---|
Färskfrusen plasma | |
Trombocytkoncentrat | |
Fibrinogenkoncentrat | Dos: 1g Fibryga/Riastap höjer P-fibrinogen med cirka 0,3 g/L. |
Tranexamsyra | Dos: se ovan under ASA. |
Heparininducerad trombocytopeni, HIT
Ovanlig men allvarlig immunologisk reaktion med antikroppar riktade mot heparin/heparinliknade substanser. Uppstår vanligen inom 5-10 dagar efter exposition eller inom första dygnet efter re-exposition inom tre månader. Kännetecknas av en massiv trombinaktivering + trombocytopeni, sällan uttalad (TPK <30) och sällan förenad med blödning men istället med nya alternativt progress av kända tromboser. HIT är vanligare i samband med heparin än med LMWH, har även beskrivits (sällsynt) med fondaparinux.
Åtgärder vid hög och intermediär klinisk misstanke om HIT enligt T4-score:
- Avbryt behandling med heparin/LMWH/fondaparinux/GP-blockare.
- Blodprov för bestämning av heparinantikroppar (Klinisk Kemi, Karolinska Solna, akutprov dygnet runt).
- Undvik trombocyttransfusion, intravasala katetrar.
- Heparin/LMWH-behandling ersättes, om nödvändigt, med antikoagulantia som danaparoid (Orgaran) eller argatroban (Novastan). Fondaparinux kan övervägas som ersättning.
- Rådgör alltid med koagulationskunnig läkare.