Akut hjärtstopp och ECMO

Akuta åtgärder

• 12-avlednings-EKG.
• Blodgas.
• Kroppstemperatur.
• EKO kan ofta påverka vidare handläggning. Bedöm perikardvätska, vänster- och högerkammarfunktion, regionalitet, dimensioner, aorta, AI.
• Dokumentera neurologiskt status innan eventuell sedering (inklusive GCS, pupill-, pupill-, corneal-, svalg- och hostreflex samt spontanandning).
• Status (beakta åtgärdbara orsaker): lungemboli, tamponad, ventilpneumothorax, elektrolytrubbning, intoxikation.
• Kartläggning av prognostiska faktorer såsom första rytm, om bevittnad kollaps, larmtider, antal minuter till påbörjad HLR, tid till ROSC osv.
  

Akut diagnostik/behandling (tidigt ställningstagande)

• LUCAS (vid pågående HLR vid ankomst till akuten).
• ECMO (överväg vid refraktärt hjärtstopp/ accidentell hypotermi/ intoxikation/ ung patient, se nedan).
• Koronarangiografi/PCI (vid misstänkt akut hjärtinfarkt, se nedan).
• DT-thorax (vid misstänkt lungemboli/aortadissektion).
• DT-hjärna/halsrygg (på vid indikation vid misstanke om cerebral genes, vid signifikant falltrauma i samband hjärtstopp samt vid angiografi utan signifikanta fynd).
• Trombolys (vid stark klinisk misstanke om massiv lungembolisering).
  
• Temperaturkontroll och sedering enligt nedan.

Akut angiografi/PCI

Prospektiva randomiserade studier saknas, vilket medför att aktuella riktlinjer baseras på registerdata och konsensus. Hjärtstoppspatienter med AKS har ofta ocklusion i ett kranskärl (cirka 30%) trots frånvaro av ST-höjningar, varför man bör överväga akut angiografi/PCI, och rekommenderas speciellt vid:

• EKG med ST-höjning eller BBB/kammarpacad rytm.
• EKG utan ST-höjning men anamnesen inger misstanke om akut myokardischemi (överväg i första hand inklusion i DISCO-studien, se nedan).
• Ekokardiografiska fynd talande för akut myokardischemi.
• Cirkulatorisk instabilitet trots adekvata inotropa läkemedel.
• Återkommande/refraktär ventrikulär arytmi.
  

Notera att den randomiserade DISCO-studien pågår inom Region Stockholm. I denna studie randomiseras patienter utan ST-höjningar till akut angiografi/PCI eller ej akut angiografi/PCI.

Temperaturkontroll/hypotermi och sedering

Baserat på bästa tillgängliga evidens och klinisk praxis föreslås följande rekommendation avseende temperaturreglering efter hjärtstopp: För alla vuxna medvetslösa patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning efter hjärtstopp (oavsett initial rytm eller om hjärtstoppet är bevittnat) att:

• Monitorera temperatur kontinuerligt och behandla feber ≥37,8°C.
• Om inte konservativa metoder räcker för att hålla patienten feberfri (paracetamol, avklädning av patienten) använda en TTM-device (ytkylning eller intravaskulär kylning) för temperaturkontroll och sträva efter temperaturer på ≤37,5°C.
• Fortsätta med feberbehandling fram till 72 timmar från hjärtstoppet så länge patienten förblir medvetslös.
• Sedera alla patienter i minst 24 timmar.
• Ej värma en patient aktivt som ankommer milt eller måttligt hypoterm (≥32°C) om ej komplikationer föranleder en snabbare uppvärmning.

Om det finns positiva effekter av nedkylning eller av att nedkylning startas tidigare i förloppet är ännu inte klarlagt. Dessa rekommendationer är överensstämmande med nyligen (december 2021) publicerade rekommendationer från Svenska HLR-rådet.

ECMO vid akut hjärtstopp

I vissa fall – upp emot 50 stycken varje år i Stockholms län – tvingas man avsluta återupplivningsförsöken trots relativt sett goda prognostiska omständigheter kring hjärtstoppet (unga patienter, ventrikelflimmer som initial rytm). Behandling med ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) under pågående HLR (ECPR) har i observationsstudier, samt en mindre randomiserad studie (ARREST), pekat mot förbättrad överlevnad. ECMO kan snabbt och effektivt återställa och upprätthålla cirkulationen medan man behandlar reversibel orsak till kardiogen chock och/eller hjärtstopp.

Sedan 2020 pågår ett projekt inom hela Region Stockholm, där selekterade fall med refraktärt hjärtstopp transporteras till sjukhus (med mekaniska bröstkompressioner) för ECMO-kanylering och behandling med ECPR. Prehospital enhet kontaktar, vid uppfyllda kriterier, ledningssjuksköterska på Intensivakuten, Karolinska Solna (telefon: 08-517 788 92, om ej svar larmsjuksköterska, telefon: 08-517 711 77) som då blocksöker ECPR-teamet.

Vid kardiogen chock/refraktärt hjärtstopp på annat sjukhus i regionen ska man ta kontakt med ECMO Centrum, Karolinska Solna (telefon: 08-517 780 50). ECMO-teamet kan då inställa sig på kort varsel för implantation på lokalt sjukhus.

Indikationer för ECMO

1. Kardiogen chock trots inotropa och/eller vasokonstriktiva läkemedel
2. Bevittnade hjärtstopp hos patienter:
   • <65 år.
   • Initial rytm ventrikelflimmer/ventrikeltakykardi, eller PEA.
   • HLR är påbörjad av bystander ambulans- eller sjukvårdspersonal inom 5 minuter från kollaps.
   • Fortsatt hjärtstopp efter 6 minuter D-HLR/A-HLR.
   • Low-flow time <60 minuter till ECMO-start.

Obs! Utökad tid bör beaktas vid hypotermi, intermittent egen cirkulation eller reaktiv neurologi såsom spontanrörelser eller tubreaktioner.

Kontraindikationer för ECMO

1. Ålder >70 år (generellt sett).
2. Obevittnat hjärtstopp.
3. Hjärtstopp med asystoli som initial rytm.
4. Tid för start av kanylering/ECMO-HLR >75 minuter från hjärtstopp (se undantag ovan).
5. Förväntad livslängd mindre än ett år eller signifikant komorbiditet (såsom kronisk syrgasbehandling, signifikant neurologiskt handikapp, terminal malign sjukdom)
6. Hjärtstopp uppenbart orsakat av trauma, blödningschock, drunkning, kvävning, hängning, svår kronisk eller terminal sjukdom.
7. Okontrollerad koagulopati/blödning.
8. Aortadissektion eller fri aortainsufficiens.

ECMO ska ses som en "brygga till beslut"-strategi. Medvetandesänkning/ medvetslöshet eller exempelvis ljusstela pupiller under pågående HLR ska ej utesluta behandling.

I likhet med andra kliniska bedömningar behöver individuella bedömningar göras. Ett exempel kan vara om en etiologi som grav hjärtsvikt eller lungemboli som går in i PEA, vilket i sig inte utesluter ECPR. Andra exempel är intoxikation och hypotermi samt väldigt unga patienter, vilka ej omfattas av ovanstående indikationslista/resonemang.

Handläggning av kramptillstånd

Kramper förekommer hos cirka 15% av patienterna och ökar den cerebrala metabolismen 2-3 gånger.

• Kontinuerlig EEG-monitorering på vid indikation (alltid vid synliga kramper).
• Vid kliniska kramper, EEG-mässigt epileptisk aktivitet eller vid status EP behandlas med ökad sedering samt laddningsdos valproat (Ergenyl) 30 mg/kg alternativt Levetiracetam (Keppra) 1,5-2 g iv. Därefter dosering 2 ggr/dag och kontakt med neurolog.
• Myoklonier/status myoclonus (duration >30 minuter) är svårbehandlat. Utöver propofol, valproat och levetiracetam kan clonazepam ha bra effekt, dosering 0,5-1 mg x 4.