Akut urologi hos barn

Wilms tumör - Nefroblastom

Nefroblastom. 95% unilaterala. Bilaterala oftast i samband med konstitutionell WT-1-mutation. Generellt god prognos, även vid primärt metastaserad sjukdom. En anaplastisk celltyp i samband med primär metastasering innebär dock en långtids-överlevnad om endast 30%.

Anamnes

Typålder 2–4 år. Presenterar ofta med lätt buksmärta, tyngdkänsla eller knölighet i ena flanken. Makrohematuri kan ses. Många patienter har en utspänd buk, men är helt symptomfria. Flanksmärta och hematuri kan uppkomma vid tumörruptur i samband med relativt lindrigt trauma.

Status

Palpabel resistens i buken. Hematuri. Sekundärt varikocele kan ibland ses.

Lab, röntgen etc

Ultraljud njurar påvisar en tumör i buken. DT eller MR-buk med kontrast är diagnostisk. Biopsi görs vid barnonkologisk klinik, endast vid oklar diagnos.

Handläggning

Omedelbar telefonkontakt samt akutremiss till barnonkologisk klinik.

Akut skrotum: Testistorsion och Morgagnis hydatid

Anamnes

Det finns två typåldrar för testistorsion:

1. nyfödda;
2. i början av puberteten.

Tvärställda testiklar, s.k. klock-kläppsdeformitet (bell clapper deformity) samt icke nedstigna testiklar utgör en förhöjd risk för torsion. Ofta momentan smärtdebut, unilateralt. Smärtan ger inte med sig förrän testikeln är helt trombotiserad. Illamående, kräkning.

Symtomen vid en torkverad Morgagnis hydatid är ofta diffusare men kan likna de vid testistorsion, typåldern är dock 5–10 år. Symtomdebut är ofta inte lika momentan som vid torsion.

Status

Eventuellt svullen extremt smärtande högt liggande testikel, ibland rodnad över skrotalhuden. Funikeln kan ibland palperas som en hård tvinnad sträng ovan testikeln. Frånvaro av cremasterreflex. Ofta en tvärställd testikel även på den kontralaterala friska sidan.

En blå prick (Blue dot sign) vid testikelns övre pol talar för torkverad Morgagnis hydatid. Denna ömmar kraftigt och kan palperas som en liten knuta.

Lab, röntgen etc

Vid stark klinisk misstanke om torsion, bör akut kirurgi prioriteras framför röntgen eller lab. UL kan påvisa annan patologi, t.ex. epididymit, med eller utan torsion av Morgagnis hydatid, i de fall där torsion och ischemi inte misstänks i första hand.

Handläggning

Akut exploration. Ställs operativ testistorsionsdiagnos detorkveras testikeln, varefter båda testiklarna fixeras med suturer eller i en subkutan ficka (orkidopexi). Helt trombotiserad (svart) testikel exstirperas. Om operation inte kan utföras omgående, kan manuell detorkvering försökas: rotera testikeln utåt likt en bok (”open book”) sett från patientens fotända. Denna manöver bör dock aldrig fördröja akut kirurgi!

Retentio testis och retraktil testikel

Uni- eller bilateralt. Vid födsel 5% incidens, sjunker till 1% vid 6 månaders ålder. De flesta kan palperas i ljumske eller ovan skrotum. De som ej kan palperas kan vara belägna intraabdominellt eller saknas helt. Om testikel kan mjölkas ned i skrotum och manuellt manipuleras till att ligga kvar, föreligger retraktil testikel (normalvariant). Retentio föreligger om testikel är icke palpabel eller om testikeln fjädrar upp igen efter manipulering ned i skrotum, se nedan.

Anamnes

Ta reda om på båda testiklarna fanns i skrotum vid födseln. Har de vandrat uppåt sedan dess? Har föräldrarna tänkt på om testiklarna är på plats vid t.ex. varmbad?

Status

Patienten undersöks bäst sittandes varmt och tryggt i förälders knä. En doktors kalla händer får även de friskaste testiklar att åka upp i ljumsken! Noggrann palpation av bägge testiklar. Är ena palpabel strax ovanför pungen kan den försiktigt pressas ned och hållas kvar 30–60 sekunder för att trötta ut cremastermuskeln. Dras testikeln upp snabbt när man släpper föreligger retentio vilket ska behandlas, men stannar den kvar är den retraktil och exspektans förordas.

Lab, röntgen etc

Ultraljud kan påvisa testikel i ljumske, medan intra-abdominella testiklar säkrast diagnosticeras laparoskopiskt.

Handläggning

Remiss till barnmottagning. Retentio testis opereras optimalt <18 mån ålder. Testikel i ljumske opereras öppet som dagkirurgi. Intraabdominell testikel opereras i första hand laparoskopiskt (Fowler-Stephens operation). Vid bilateral avsaknad av testiklar är remiss till barnendokrinolog indicerad utan dröjsmål.

Fimosis hos barn

Icke retraherbar, ärrad förhud. Fysiologisk fimosis saknar ärrbildning och går oftast i spontanregress i samband med puberteten. Kvarvarande fimosis åtgärdas först mot slutet av pubertet. Endast ärrig (äkta) fimosis behandlas kirurgiskt.

Anamnes

Trång förhud. Vid miktion sprids urinstrålen ut. Ballonering av förhuden. Smärta vid miktion eller urinretention förekommer sällan vid fysiologisk fimosis, men kan däremot vara ett tecken på en äkta fimosis.

Status

Trång förhud där det rosafärgade inre förhudsbladet kan skönjas vid retraktion är fysiologisk och kräver ingen åtgärd. En vit fibrosring i förhudsframkanten talar för en ärrig fimosis som kan kräva kirurgisk åtgärd. Ärrig fimosis kan uppkomma till följd av återkommande balaniter (se Balanit). Bladderscan.

Handläggning

Vid äkta eller besvärande fysiologisk fimosis hos barn appliceras stark grupp-IV-steroid (Dermovat) på retraherad förhud (ej glans!). Behandlingstid 1–8 veckor. Urinretention eller kraftig smärta vid miktion innebär en brådskande indikation för circumcisio eller förhudsplastik. Upprepade balaniter innebär inte i sig en operationsindikation.

Parafimosis hos barn

Förhud som fastnat i retraherat läge proximalt om glans penis. Akut tillstånd.

Förhuden fastnar bakom glans, varpå stas orsakar ett ödem i den lucka förhuds-vävnaden vilket omöjliggör protraktion av förhuden och riskerar distal stasischemi.

Anamnes

Svullnad, smärtande förhud som inte går att föra fram över glans.

Status

Svullen förhud, ofta rejält ödematös och svår att dra fram över glans. Smärtar. Bladderscan.

Handläggning

Behandling på akuten syftar till att få ned ödemet för att tillåta protraktion av förhuden. Eventuellt behov av penisblockad (se kapitel Procedurer, slangar och dränage). Stadigt, jämnt tryck över ödemet i 10–15 minuter. Använd kompresser på förhuden för att jämna ut trycket. På grund av nekrosrisk måste en parafimosis lösas, om manuellt tryck ovan ej fungerar övervägs dorsalklipp i narkos av kirurgjour. Parafimosis recidiverar i regel inte och kräver sällan kirurgisk behandling.

Balanit

Bakteriell infektion i förhuden/glans.

Anamnes

Ofta i samband med fimosis. Efterfråga ballonering och svårigheter att miktera.

Status

Rodnad svullen och kraftigt ömmande förhud. Eventuellt vitt pus vid mynningen.

Lab, röntgen etc

Ej nödvändigt. Ev. bladderscan vid trång förhud.

Handläggning

Dagliga sittbad i varmt vatten, oral smärtlindring. Balanit förekommer oftast i åldern 1–5 år och upphör spontant att återkomma efter det. Återkommande balaniter är innebär oftast ingen indikation för fimosiskirurgi, men kan leda till en ärrig fimosis. (se Fimosis)

Hypospadi

Medfött ektopiskt mynnande uretra meatus. Meatus kan återfinnas någonstans på undersida penis hela vägen bak till penisroten.

Anamnes

Kissar pojken ”nedåt”? Efterfråga urinstrålens tjocklek, om den inte noterats överhuvudtaget kan föreligga risk för meatusstenos och postrenalt hinder.

Status

Uretras meatus mynnar på undersidan av penisskaftet. Oftast ses kluven förhud, ibland som enda fynd (lindrigaste hypospadivarianten).

Handläggning

Verifiera att barnet kissar med stråle för att utesluta en meatusstenos som kräver snabb åtgärd. Remiss till barnkirurgisk klinik. Operation vid 1–2 års ålder.

Om innehållet

Publicerad: November 2021

Författare: Gustaf Drevin och Jakob Stenman