Gynekologiska aspekter på akuta buksmärtor hos kvinnor
Detta kapitel omfattar misstänka gynekologiska orsaker till akut buksmärta. Fokus ligger på anamnes och status ur ett kirurgiskt perspektiv. Gravida kvinnor handläggs tillsammans med gynekolog.
Utredning
Anamnes, klinisk bild
Misstänk gynekologisk genes om kvinnan är i fertil ålder, vid graviditet, har låg buksmärta samt vid specifika gynekologiska symtom såsom dysmenorré, amenorré, menstruationsrubbning, spiral, vaginal flytning och blödning eller vid misstanke om sexuellt överförd infektion. Om misstänkt gynekologisk genes, kontakta gynekolog för undersökning och vaginalt ultraljud.
Alla kvinnor med akut buksmärta behöver inte remitteras för gynekologisk bedömning, inte heller de med misstanke om appendicit om gynekologisk orsak är mindre sannolik.
Lab, röntgen etc
Urinsticka. U-hCG. Lab-prover (Hb, CRP, LPK och elektrolyter). DT kan påvisa ovarialtorsion, ovarialtumör, myom och ovarialcystor. UL (transabdominellt) är mindre specifikt och används inte i första hand vid diagnostik av gynekologiska tillstånd.
- Vid chock och låg buksmärta hos en fertil kvinna måste rupturerad extrauterin graviditet med intraabdominell blödning misstänkas.
- Tillståndet är livshotande.
- Ta U-hCG. Ultraljud påvisar fri vätska (blod) i buken och patienten måste opereras akut.
Buksmärta vid graviditet
Alla akuta buk- och gynekologiska sjukdomar kan förekomma vid graviditet vilket är viktigt att beakta vid bedömning av en gravid kvinna. Ibland är symtomen mindre uttalade och mer svårtolkade. Man bör vara återhållsam med DT-undersökning, men om patienten är påverkad och man misstänker akut bukdiagnos som inte kan påvisas eller uteslutas med UL eller andra metoder måste DT göras.
Buksmärta relaterat till graviditet
X (extrauterin graviditet)
Cirka 1–2% av alla graviditeter är extrauterina vilket måste uteslutas hos gravid kvinna med buksmärta och/eller blödning.
- Ofta lågt sittande buksmärta, men vid stor intraabdominell blödning även smärta högt upp i buken med utstrålning till axeln.
- Vaginal blödning.
- Amenorré/utebliven mens (som tecken på graviditeten).
- Diagnosticeras med graviditetstest (postivit U-hCG) och transvaginalt UL.
Beslut om kirurgi eller konservativ behandling påverkas av om patienten är hemodynamiskt instabil, grad av buksmärtor, S-hCG-nivå och om graviditeten är viabel eller ej.
Kirurgi
- Hemodynamiskt instabil patient.
- Vid bekräftat X och patient med kraftiga buksmärtor.
- Vid X och fynd av viabel graviditet.
- S-hCG >7500.
Konservativ
- Patient med lindrig buksmärta.
- Lågt S-hCG <200.
- Ingen viabel graviditet påvisad.
Cystit
Cirka 1% av alla gravida drabbas av cystit, 1–2% av pyelonefrit och 2–10% av asymtomatisk bakterieuri. Risken för pyelonefrit ökar med graviditets-längden. Detta ger diffusa symtom som låga buksmärtor och ibland sammandragningar. Trängningar är svårvärderat eftersom det är ett fysiologiskt fenomen hos gravida. Alla gravida med bakterier i urinen ska behandlas.
Hydronefros
Mellan 70–90% har hydronefros i sista trimestern ff.a. på höger sida. Symtomen kan vara kontinuerliga, långdragna flanksmärtor av måttlig till kraftig intensitet, oftast på höger sida men bilaterala smärtor förekommer. Debut före andra trimestern är ovanligt. Diagnosen ställs med ultraljud. Hydronefros ökar risken för pyelonefrit.
Asymtomatisk, lätt hydronefros behöver inte utredas eller kontrolleras. Svårare intervallartad smärta kan tyda på njursten, risken för vilken är förhöjd under graviditeten.
Andra differentialdiagnoser vid akut buksmärta under graviditet är missfall, cystor, myomsmärtor, foglossning, hotande prematur börd, preeklampsi, placentaavlossning och v. iliacatrombos.
Akutgynekologiska diagnoser ej relaterat till graviditet
Bäckeninflammation (Pelvic Inflammatory Disease)
Omfattar cervicit, endometrit, salpingit, pyosalpinx och tuboovarialabscess. Drabbar nästan uteslutande fertila, sexuellt aktiva kvinnor.
Patienterna kan vara allt från opåverkade till inläggningskrävande. Konstant, tilltagande och oftast symmetrisk buksmärta i nedre delen av buken. Ofta missfärgade flytningar, feber och mellanblödningar. Ökad risk i samband med partnerbyte, oskyddade samlag, spiralinsättning, abort, missfall och efter avslutad menstruation.
CRP kan vara förhöjt.
- Vid smärta bara på ena sidan av buken bör annan diagnos misstänkas.
- Sannolikheten för salpingit hos sexuellt icke aktiva samt postmenopausala kvinnor är liten.
Ovarialtorsion, ovarialtumör och cystruptur
Komplikation av cystor förekommer i alla åldrar ffa hos fertila kvinnor som inte använder p-piller.
Ovarialtorsion
Akut debut av låga, ensidiga buksmärtor. Typiskt är att smärtorna är svåra och ibland intervallartade (ev. opioidrefraktära). Smärtorna klingar oftast av efter några dagar. Vid lång anamnes ses feber och stigande CRP. Diagnos ställs med transvaginalt UL eller DT. Urakut tillstånd som kräver omedelbar operation.
Ovarialtumör
Diagnosticeras och ger ofta symtom i ett sent skede. Uppdriven buk (ascites), tryckande känsla mot underliv och ändtarm, täta miktioner, påverkade avföringsvanor samt störningar i menstruationscykeln kan ses vid ovarialtumörer. Oftast en längre anamnes och långt gången sjukdom vid upptäckt.
Ovarialcysta
Vanligt hos menstruerande kvinnor. Kombinerade p-piller minskar risken att utveckla funktionella cystor. Kan rupturera och ge fri vätska och blödning i bukhålan. Vid storlek >5 cm ökad torsionsrisk. Vid DT-fynd av enkel cysta <5 cm hos menstruerande kvinnor behövs ingen åtgärd eller uppföljning. Vid oklart fynd, eller misstanke om malign process kontakt med gynekolog.
Cystruptur
Akut debut av kraftiga, ihållande, låga buksmärtor. Kan debutera efter fysisk ansträngning eller samlag. Symtomen avtar efter några timmar och försvinner efter 2–3 dagar. Debuterar som ensidig smärta men kan sedan bli bilateral på grund av spridning av blod i buken. Vid fortsatt blödning från cystkapseln kan patienten bli cirkulatoriskt instabil.
Myom
Förekommer framförallt hos medelålders kvinnor före menopaus. Akuta symtom är vaginala blödningar (vid stor blödning kan patienten bli cirkulatoriskt instabil), konstant nedre buksmärta och feber vid myomnekros. I status kan man ev. palpera en resistens nedtill i buken.
Endometrios
Endometrios orsakas av endometrieliknande celler med extrauterin lokalisation. Månatliga blödningar skapar inflammation, vilket orsakar adherenser och smärta. Förekommer hos 5–10% av fertila kvinnor. Tre kardinalsymtom: sekundär dysmenorré som tilltar i intensitet och duration över lång tid, djup dyspareuni samt infertilitet.
Varierande grad av kronisk buksmärta med skov av akut försämring, oftast med relation till ägglossning och menstruation.
Utredning och behandling
- Gynbedömning, med transvaginalt UL.
- Undvik akuta operationer (men kan vara ett fynd vid operation/laparoskopi).
Den specifika behandlingen sköts av gynekolog. Behandlingen består av p-piller, GnRH-analogt och smärtstillande läkemedel.
Kirurgi vid graviditet
Bakgrund
Få studier har fokuserat på kirurgi på gravida och generellt är evidensläget lågt.
Under graviditeten sker flera fysiologiska och anatomiska förändringar som kan försvåra diagnostiken: fysiologisk leukocytos (i ett material var övre referensvärdet för LPK 14 i vecka 33,15 i vecka 36, 16 i vecka 39), anemi, takykardi, ökad andningsfrekvens samt frånvaro av lokal peritonit. Dessutom kan symtom vid gastrointestinala sjukdomar misstolkas som graviditetsrelaterade (illamående, kräkningar, sura uppstötningar, buksmärta). Exempel på orsaker till kirurgisk buksmärta hos gravida är appendicit, kolecystit och ileus. Den största risken för fostret är försenad diagnos och behandling av ett sjukdomstillstånd som kräver kirurgi.
Att tänka på vid kirurgi: Samarbeta alltid med gynekolog/obstetriker. Patienten och graviditeten behöver bedömas inför och efter kirurgi. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin (Fragmin, Klexane) rekommenderas. Välj rätt antibiotika. Patienter i tredje trimestern bör ligga i vänster sidoläge för att undvika kompression av vena cava. Undvik mobilisering av uterus.
Gravida kan ha diskretare symtom än icke-gravida med samma diagnos.
Vid misstanke om appendicit eller gallsten används i första hand ultraljud för diagnostik.
Laparoskopi
Laparoskopiska operationer har utförts i alla trimestrar. Fördelen med laparoskopi är möjligheten till diagnostik och minskad manipulation av uterus. En nackdel med laparoskopi är risken för uterusskada. Insufflering av CO2 upp till 12 (-15) mm Hg verkar vara säkert. En öppen troakarisättningsteknik är att rekommendera, även om det inte finns studier som jämför skillnader mellan olika tekniker.
Appendicit
Appendicit är den vanligaste orsaken till akut buksjukdom hos gravida. Incidensen är dock lägre hos gravida kvinnor än hos icke-gravida, ff.a. i tredje trimerstern. Risken för perforerad appendicit är högre i andra trimestern och ökar risken för komplikationer.
Handläggning
I valet mellan öppen eller laparoskopisk operation får kirurgens preferens, uterus storlek och tidigare operationer avgöra vilken teknik som används. Appendix läge kan ändras under graviditeten.
Gallstenssjukdom
Gallstenssjukdom är den näst vanligaste orsaken till akut buk hos gravida. Östrogen ökar utsöndringen av kolesterol. Progesteron minskar utsöndringen av gallsyror och hämmar även tömning av gallblåsan. Många gravida bildar sludge i gallblåsan under graviditet. Både stenar och sludge kan tillbakabildas efter graviditeten. ALP är normalt högre vid graviditet.
Handläggning
Det finns inte tillräckligt med data för att rekommendera konservativ eller kirurgisk
behandling av kolecystit hos gravida. Detta måste avgöras av den kliniska bilden i det enskilda fallet. Av de som behandlas konservativt svarar cirka 25% inte på behandlingen och måste opereras. Av de som svarat på konservativ behandling återfår 40–55% symtom under graviditeten.
Vid gallstenspankreatit är behandlingen initialt densamma som hos icke-gravid. Vid svår pankreatit finns inga klara riktlinjer, det vill säga behandlingen är densamma som hos icke-gravid.
Ileus
Ileus är ovanligt men förekommer hos gravida. Ileus orsakas till exempel av samman-växningar, volvulus, invagination eller bråck. Det är inte ovanligt att patienter sent i graviditeten som tidigare genomgått gastric bypass-operationer får besvär av inre herniering och ileus. Vid svår/ihållande smärta, illamående eller kräkningar bör man misstänka ileus som differentialdiagnos.
Handläggning
Behandlingen är densamma som hos icke-gravid.
Om innehållet
Publicerad: April 2022
Gynekologiska aspekter på akuta buksmärtor hos kvinnor
Buksmärta vid graviditet
Författare: Magnus Hagmar
Reviderad av: Folke Hammarqvist
Kirurgi vid graviditet
Författare: Caroline Nordenvall