Proktologi

Bakgrund

Perianalabscess utgår från en infektion i en anal körtel. Körtlarna tömmer sig i anala sinus vid linea dentata.

Körtlarna sitter ofta intersfinkteriskt. Infektionen anses bero på nedsatt/upphävt flöde i körtelgången till anus. Infektionen sprids ut till subkutan vävnad via fistulering som kan ha olika förlopp. Se bild. Dessa ger upphov till perianalabscesser. Perianalabscess är en vanlig anledning till besök på akutmottagningen. Tillståndet är vanligare hos män än hos kvinnor.

Inflammatoriska tarmsjukdomar, diabetes mellitus, immunosuppression och hematologiska sjukdomar predisponerar men i de flesta fall saknas sådana faktorer.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Vanligen kort anamnes (dagar) med smärta, lokal ömhet och ibland feber. Smärtan tilltar eller förvärras vid gång, rörelse och belastning samt vid tarmtömning.

Status

Klinisk diagnos. Ofta ses en böld vid sidan om anus. Intensiv palpömhet i området. Rodnad, svullnad, värmeökning och smärta. Om bölden sitter längre in och inte orsakar rodnad eller värmeökning, kan den ibland palperas perianalt-rektalt. Obs! Palpation utlöser svåra smärtor hos patienten! Undvik rektalpalpation eller rekto/proktoskopi vid perianalabscess då detta utlöser svår smärta.

Lab, röntgen etc

Hb, LPK, CRP, elektrolyter och kreatinin. Utvidgat lab om tecken på sepsis.

Differentialdiagnoser

Analfissur, hidroadenitis suppurativa som dock ofta har multipla små bölder utgående från svettkörlarna kring analöpning samt furunkulos som är små abscesser utgående från hårfolliklar och vanligen omfattar bara subcutis. Infekterad pilonidalcysta.

Handläggning

Operation i narkos, ju tidigare desto bättre. Evidensen är ännu ej helt klarlagd men ju längre patienten får vänta på operation, desto mer komplicerat blir det fortsatta förloppet i form av högre och mer svårbehandlade fistlar. Ge smärtlindring i väntan på operation. Inläggning fastande. Antibiotika behövs som regel inte, men ska ges till patienter med diabetes, immunosuppression samt vid misstanke om sepsis (inf. cefotaxim 1 g x 3 + inf. metronidazol 1,5 g x 1, därefter 1 g x1).

Uppföljning

Cirka hälften av patienterna utvecklar analfistel i efterförloppet vilket är viktigt att informera om i samband med utskrivning efter operation. Läkningstiden är 3–4 veckor. Råd patienten att handduscha såret två gånger om dagen, särskilt efter avföring. Efter operation ska patienten få återbesök till proktologiskt kunnig kirurg.

Analfissur

Bakgrund

Analfissur är ett sår i anus längsriktning nedom linea dentata, vanligast i bakre medellinjen (kl 6). Ses i främre medellinjen hos omkring 10% av de kvinnliga patienterna och hos 1% av männen. Etiologin är omtvistad, eventuellt föreligger nedsatt cirkulation baktill i anus och ökat tryck i inre sfinktern. Fissur vid sidan av medellinjen är ofta relaterad till annan patologi som till exempel Crohns sjukdom. En vanlig indelning är akut och kronisk, den senare efter besvär i flera veckor och med typisk patologi (se nedan).

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Ofta svår smärta efter avföring vilket resulterar i att patienten undviker toalettbesök med förstoppning som konsekvens (smärtan kan bestå flera timmar). Ofta lite ljus blödning synlig på toalettpappret. Fissurens nedre del kan ofta ses om man håller isär skinkorna med patienten i sidoläge med uppdragna knän (lättare synligt hos kvinnor som har kortare anus än männen). Ömhet kl 6 i anus, ingen ömhet perianalt. Akut fissur ses som en blödande spricka i analkanalen. Kronisk fissur får uppdrivna kanter, ofta en hudflik på utsidan (portvaktstagg) och en hypertrofisk analpapill i linea dentata.

Differentialdiagnoser

Anal- och rektalcancer! Högt belägen analabscess utan synlig rodnad eller svullnad. Intensiv ömhet vid sidan om anus utan annat tydligt palpationsfynd ger misstanke om högt belägen abscess.

Handläggning

Många fissurer läker spontant. Vid förstoppning ska patienten öka sitt fiber- och vätskeintag vilket förkortar perioden med symtom och minskar risken för recidiv. Eventuellt kan bulkmedel förskrivas.

• Vid mindre besvär med kortare duration skriv recept på Xylocainsalva som ska används så länge patienten har besvär.
• Vid uttalade eller långvariga besvär lägg till rektalsalva Diltiazem 2% i Unguentum Merck 50 g (tar ett par dagar att få ut) som är det bästa alternativet. Appliceras i anus 2–3 ggr/dag i 6–8 veckor.

Vid kvarstående besvär kan patienten med fördel vända sig till sin vårdcentral för fortsatt uppföljning och behandling. Vid upprepade svåra besvär trots långvarig Diltiazembehandling (12 veckor) kan remiss till kirurg för ställningstagande till operativ åtgärd alternativt kan botoxbehandling övervägas.

SVF för analcancer

Viktigt att ha analcancer som en viktig differentialdiagnos och remiss enligt SVF bör skrivas enligt följande:

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer. Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd:

• Stark malignitetsmisstanke vid klinisk undersökning
• Initialt förmodad godartad anal eller perianal förändring som kvarstår oförändrad efter fyra veckor trots riktad behandling
• Nytillkomna eller förändrade anala symtom utan annan uppenbar förklaring hos följande riskgrupper:
  • HIV-positiva
  • män som har sex med män
  • immunsupprimerade personer
  • personer som har eller har haft HPV-relaterad genital in situ eller invasiv neoplasi
  • histopatologiskt fynd talande för analcancer
  • bilddiagnostiskt fynd talande för analcancer

Hemorrojder

Bakgrund

Hemorrojder är vanligt men endast cirka 5% har besvär. Symtomen kommer ofta i medelåldern och är vanligare hos män än hos kvinnor. Beroende på hur hemorrojderna buktar fram är de antingen slemhinnebeklädda/inre (från distala analkanalen) eller hudbeklädda/yttre mer distalt. I detta kapitel avhandlas inre hemorrojder (för yttre hemorrojder, se Perianalt hematom).

Inre hemorrojder utgörs av 3–4 slemhinnebeklädda vv. haemorrhoidales superiores distalt i rektum, strax ovan linea dentata. Slemhinnekuddarna är belägna klockan 3, 7 och 11 och bidrar till kontinensen. Patofysiologin bakom symtom och besvär är omtvistad. Förstoppning, ihärdig krystning men även diarré har framförts som möjliga orsaker. Graviditet och förlossning är vanliga kända orsaker. Hemorrojder delas in i Grad 1–4 (mindre inre, mer uttalade inre, prolaberande som kan reponeras och prolaberande som inte kan reponeras). Hemorrojderna kan trombotisera (=inkarcererade hemorrojder) och då bli smärtsamma (speciellt grad 3–4).

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

På akutmottagningen söker patienter för blödning, prolaps eller smärta. Blödningen är oftast ljus och kommer efter avföring. Hemorrojder indelas efter grad av prolaps: från ingen (grad 1) till ständig ej reponerbar (grad 4, se bild).

Prolaps (grad 3 och 4) kan ge ”soiling”, klåda och ibland trombotisera, (=inkarcererade hemorrojder, se bild) och ofta smärta.

Status

Inspektion, rektalpalpation, prokto- och rektoskopi. Avstå från prokto- och rektoskopi vid svår smärta. Om patienten krystar när proktoskopet dras ut kan man ibland påvisa prolaps av hemorrojder. Nedre GI-blödning kan orsakas av hemorrojder, då med färsk rektal blödning, men eftersom hemorrojder är vanligt ska man alltid fundera på om blödningskällan trots allt är belägen högre upp och i så fall planera för ytterligare utredning.

Lab, röntgen etc

Akut utredning med labprover eller radiologisk diagnostik är inte indicerat vid klar klinisk bild. Var dock frikostig med att beställa koloskopi i efterförloppet för att utesluta kolorektal cancer om patienten blött rektalt och blödningskällan inte säkert identifierats.

Differentialdiagnoser

Vid enbart blödning: divertikulos, analfissur, rektal-, analcancer, proktit, rektalskada (till exempel termometerskada). Vid enbart prolaps: perianalt hematom (”extern hemorrojd”), anorektal cancer, prolaberad polyp, rektalprolaps.

Handläggning

Vid enbart blödning, synlig blödande inre hemorrojd och kort anamnes finns stöd för att ge tarmreglerande läkemedel om patienten är förstoppad. Enbart expektans om patienten inte är förstoppad. Vid klåda kan zinkpasta lindra. Vid längre anamnes och motiverad patient (och i metoden kunnig akutläkare) behandla med gummibands-ligatur (McGivney). I enstaka fall kan blödningen från hemorrojder vara transfusions-krävande.

Förslag på kombinationer av behandling, utöver kirurgiska åtgärder vid hemorrojder. Patientens symtom styr valet av terapi.

• Macrogol (Movicol) eller sterkuliagummi (Inolaxol) 1–4 påsar/dag. Till mjuk avföring.
• Salva med lokalbedövning och kortison ex. Xyloproct eller Sheriproct 1–2 ggr/dag.
• Xylocain-gel vid defekation.
• Alvedon maxdos.
• NSAID om indicerat.
• Opioider om indicerat (balansgång mellan smärtstillning och förstoppningsrisk).
• Alsosprit.
• Högläge av rumpan, nattetid (kudde).
  

Vid prolaps och blödning: Gummibandsligatur kan sättas av kirurg eller van akutläkare, högt upp så att det inte smärtar. Därefter remiss till proktolog/kirurgmottagning för fortsatt behandling.

Trombotiserad hemorrojd (grad 3–4)

Konservativ behandling

Smärtan är som värst de första dagarna och avtar sedan successivt för att helt försvinna efter 2–3 veckor. Behandla smärtan med Alvedon i kombination med en opioid (till exempel Oxynorm). Alsolspritomslag som byts 2–3 ggr per dag samt högläge kan prövas. Tarmföringen och därigenom trycket på venerna underlättas med makrogol eller sterkuliagummi x 1–4 dagligen. Patienten bör ha en uppföljning inom 1 vecka för att kontrollera att inte sår och nekroser uppstått med risk för infektion. Hos gravida eller nyförlösta: expektans. Uppföljning hos proktolog/kirurgmottagning inom 4–6 veckor.

Vid prolaberad hemorrojd, lägg på smärtstillande salva och försök reponera så att hemorrojden kommer upp innanför sfinktern. I övrigt initial konservativ behandling och ställningstagande till senare operation i ett senare skede.

Kirurgisk behandling

Akut operation av hemorrojder är numera mindre vanligt, men kan bli aktuellt om patienten har mycket svåra besvär.

Trombotiserad yttre hemorrojd
(”Perianalt hematom”)

Bakgrund

Vanlig åkomma. Tillståndet orsakas av trombos i en yttre hemorrojd som är helt hudbeklädd (och därför smärtsam). Inte säkert relaterad till förekomst av inre hemorrojder. Anses vanligast i medelåldern och är eventuellt vanligare hos män än hos kvinnor. Tunga lyft eller förstoppning kan bidra till ett perianalt hematom.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Akut debut av ibland svår smärta och palpabel, ömmande resistens bredvid anus. Smärtan består i ett par veckor men är intensivast de första dagarna. Ibland spontan perforation av huden över trombosen.

Status

Ömmande blåsvart resistens vid sidan om anus. Rektalpalpation, prokto- och rektoskopi är inte nödvändigt i akutskedet om patienten har svåra smärtor. Undersökningarna måste i så fall göras i lugnt skede polikliniskt, särskilt om patienten har andra anorektala symtom. Avgör om hudbeklädd (perianalt hematom, får incideras!) eller slemhinnebeklädd (hemorrojd, ska ej incideras!). Vid osäkerhet konsultera kirurg.

Handläggning

Är självläkande, men vid svår smärta kan incision i lokalbedövning och tömning av trombos snabba på läkningen. Efter incision läggs såret om torrt och rengörs med handdusch några gånger per dag de första dagarna.

Obs! Kliniskt är det alltså skillnad på trombotiserad inre hemorrojd och trombotiserad yttre (perianalt hematom) hemorrojd. Ett perianalt hematom (hudbeklätt) kan incideras på akuten för att minska smärta och snabba på läkningen. Trombotiserad inre hemorrojd (slemhinnebeklädd) ska dock inte incideras på akutmottagningen då detta medför risk för blödning och ökade besvär för patienten (se handläggning under Hemorrojder).

Pilonidalsinus/-abscess

Bakgrund

Infekterad pilonidalcysta är en vanlig åkomma som uppstår i en hårfollikel i övre crena ani dvs. medellinjen mellan skinkorna. Drabbar män dubbelt så ofta som kvinnor, vanligen i 20-årsåldern. Ökad behåring, stillasittande och övervikt anses predisponera.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild, status

Abscess i medellinjen över sacrum-coccyx med rodnad, svullnad, ömhet eller kronisk irritation i området. Öppning i huden syns i medellinjen, ofta sticker det upp hårstrån.

Differentialdiagnoser

Analabscess/analfistel som dock sällan ligger i medellinjen över sacrum. Hidroadenitis suppurativa uppvisar som regel flera bölder samtidigt.

Handläggning

Vid abscess

En infekterad pilonidalcysta är en abscess som ska incideras och tömmas i lokal-anestesi. Sannolikt bäst att incidera vid sidan om medellinjen. Rensa ur abscessen på pus, hårstrån och annat debris. Lämna såret öppet, ibland kan ett tillfälligt kofferdam-drän eller avklippt finger från gummihandske anläggas några dagar/tills det faller ut av sig själv. Ge råd om daglig dusch/omläggning. Antibiotika övervägs vid till exempel diabetes mellitus, immunosuppression eller mekanisk hjärtklaff.

Vid långvariga besvär

Remiss till kirurgmottagning för ställningstagande till definitiv operation, vilken numera kan utföras med minimal invasiv teknik. Även om det saknas evidens är det vanligt att man ger råd till patienten att använda hårborttagningsmedel inklusive rakning.

Om innehållet

Granskad: 14 september 2023

Publicerad: 29 november 2021

Perianalabscess
Analfissur
Författare: Mahmood Mahmood
Reviderad av: Folke Hammarsqvist

Hemorrojder
Trombotiserad yttre hemorrojd
Reviderad av: Folke Hammarqvist

Pilonidalsinus
Författare: Mahmood Mahmood
Reviderad av: Gustaf Drevin