Pneumothorax
Traumatisk pneumothorax
Bakgrund
Traumatisk pneumothorax orsakas av penetrerande våld, kraftigt trubbigt våld eller revbensfraktur. Barotrauma utgör en speciell typ av traumatisk pneumothorax där våldet utgörs av tryckförändringar i alveolerna. Dessa brister vid höga tryck eller hastiga tryckförändringar. Primär spontan pneumothorax tas inte upp i detta kapitel (se Akut intermedicin)
Undersökning och utredning
Klinisk bild och status
Andningspåverkan i varierande grad, ofta med andningskorrelerad bröstsmärta. I status noteras lättast nedsatta andningsljud över den påverkade lungan och ibland subkutant emfysem. Revbensfrakturer kan ofta palperas som ett hak eller ”klick” över den påverkade sidan. Hypersonor perkussionston kan förekomma men är ofta svårvärderad. Notera penetrerande/öppna skador och överväg även bukskador.
Diagnostik
UL på akutmottagningen kan användas för att utesluta eller bekräfta en pneumothorax (bar sign resp. lung point), men ger begränsad information om pneumothoraxens storlek. Vid andningspåverkan och klinisk misstanke om hemo-/pneumothorax kan drän läggas utan föregående röntgen. Misstanke om ventilpneumothorax är en absolut indikation för drän redan på akutrummet. I lugnare situationer kan drän läggas sterilt på operation efter radiologisk undersökning.
Handläggning
En sluten traumatisk pneumothorax med luftspalt lateralt eller basalt ska i princip alltid dräneras. Endast vid isolerad apikal spalt som är <2–3 cm kan man avvakta med dränage om patienten inte ska sövas och intuberas. Patienten ska alltid läggas in och kontrollröntgas inom 24 timmar eller tidigare vid klinisk försämring. Kontrollröntgen ska också göras efter dränageinläggning för att kontrollera läget (se Procedurer samt Ventilpneumothorax). Ska läggas via en separat incision.
En öppen pneumothorax handläggs i tre steg:
- Den öppna skadan täcks med ett sterilt förband som tejpas längs tre sidor. Detta fungerar som en temporär Heimlichventil.
- Ett thoraxdrän inläggs och kopplas till sug (se Procedurer).
- Patienten läggs in och position av drän röntgenverifieras.
En pneumothorax på grund av barotrauma vid dykning är ytterst ovanligt, men kan uppstå i samband med fri uppstigning efter dykning med tuber. Den vanligaste orsaken till pneumothorax på grund av barotrauma är dock höga tryck i samband med mekanisk ventilation av svårt sjuka patienter. Särskilda riskgrupper utgörs av patienter med kroniska lungsjukdomar, pneumoni och ARDS. Ventilpneumothorax hos mekaniskt ventilerade patienter kräver akut handläggning.
Vid brusten alveol djupare in i lungvävnaden kan luften dissekera sig utefter kärl och bronker och leda till mediastinalt emfysem. Associerade manifestationer utgörs av subkutana emfysem, pneumomediastinum och pneumoperitoneum. Dräninläggning krävs alltid vid pneumothorax hos ventilerade patienter på grund av risken för ventilpneumothorax.
Flygning och dykning efter pneumothorax
Vid minskat atmosfärstryck expanderar luft och vid ökat atmosfärstryck pressas den ihop (Boyles lag). Barotrauma uppstår när alveolen inte klarar att ekvilibrera ett förändrat tryck och brister. En pneumothorax expanderar sedan när trycket minskar i takt med att dykaren uppstiger eller flygplanet stiger. Patient med hemo/pneumothorax ska erhålla thoraxdrän inför lufttransport. Annars ökad risk för försämring.
Vid traumatisk (även vid primär spontan) pneumothorax rekommenderas att man väntar med att flyga minst 2 veckor efter att fullständig resolution bekräftats radiologiskt. Vid pneumothorax hos kroniskt lungsjuk eller recidiverande pneumothorax ska man vara försiktigare men några generella riktlinjer finns inte för dessa grupper. Efter en öppen pleurodes kan patienten flyga efter att ha återhämtat sig från operationen. Efter en pneumothorax som ej behandlats kirurgiskt finns en högre risk för ny pneumothorax i åtminstone 1 år. Flygning i sig anses dock inte vara en orsak till en ny pneumothorax.
Frågan om dykning efter traumatisk pneumothorax är svårbesvarad. Inom svenska marinen har man livstidshinder för dykning efter traumatisk pneumothorax. Inom många andra marinkårer och i samband med civil yrkesdykning gäller 3 månaders konvalescens förutsatt att ingen lungpatologi upptäckts. Efter spontanpneumothorax krävs 3 års konvalescens utan återfall innan dykning påbörjas eller återupptas.
Ventil-/övertryckspneumothorax
Bakgrund
Undertrycket mellan pleura parietale och pleura viscerale håller lungan expanderad. Vid inandning stimulerar expansionen det venösa återflödet till hjärtat. Om undertrycket försvinner på grund av spontan ruptur eller skada på pleura faller lungan samman. Vid ventilmekansim sugs luft in vid inandning till pleura som successivt ökar sitt tryck vilket får en cirkulatorisk effekt pga försämrat preload. Ventilmekanismen leder således till en obstruktiv cirkulationssvikt som direkt hotar patientens liv.
En vanlig orsak till ventilpneumothorax är behandling med höga luftvägstryck, till exempel hos intuberade patienter eller patienter med NIV (ickeinvasiv ventilation).
Undersökning och utredning
Klinisk bild och status
Patienter med ventilpneumothorax har ofta kraftig dyspné, andningskorrelerad thoraxsmärta och ångest. Patienterna kan vara oroliga och vill ibland inte ligga ner.
I status noteras ipsilateralt nedsatta andningsljud och ibland subkutant emfysem. I svåra fall cirkulatorisk påverkan, halsvenstas eller att trachealdeviation bort från den skadade sidan. Laceration vid öppen pneumothorax.
Handläggning ventilpneumothorax
Misstanke om ventilpneumothorax ska föranleda omedelbar dekompression med thorakocentes och thoraxdrän, innan röntgen utförs. Föregås av nåldekompression vid svår cirkulationssvikt för att spara tid att sätta thoraxdränet.
Thorakocentes – urakut nåldekomprimering
Sätt en eller flera grova och långa (>8 cm längd!) Venflon i främre axillarlinjen mellan fjärde och femte revbensinterstitiet på skadade sidan. OBS: andra revbensinterstitiet används inte längre för nåldekomprimering. Alternativt kan ”fingerthorakotomi” (med fingret, alternativt med peang, ordentligt vidga kanalen snabbt in till pleura innan dränet sätts) utföras för att tillfälligt släppa ut övertrycket i väntan på att dränet sätts.
Thoraxdrän
Thoraxdrän läggs i fjärde eller femte revbensinterstitiet i främre axillarlinjen, lateralt om m. pectoralis major (Triangle of Safety). Vid pneumothorax utan hemothorax kan tunt dränage (Ch 20) användas men vid hemothorax bör dränage med Ch 28–32 användas för bättre dränering av blod och vätska. Dränaget kopplas till Pleuravac eller liknande kanister med ett undertryck på 10–15 cm H2O (se Procedurer).
Om innehållet
Publicerad: November 2021
Traumatisk pneumothorax
Författare: Magnus Falkén, Hans Örnhage, Jan Linde
Reviderad av: Gustaf Drevin, Henrik Lambert
Ventil-/övertryckspneumothorax
Författare: Magnus Falkén
Reviderad av: Gustaf Drevin, Henrik Lambert