Fimosis, parafimosis och priapism

Frenulum brevis

Bakgrund

Hudsträngen mellan glans undersida och penisskaftet kallas frenulum. Om denna är kort kan en bristning uppkomma vid sexuell aktivitet. Det kan blöda intensivt eftersom det finns en liten artär i området.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Intensiv blödning efter sexuell aktivitet.

Status

Kort frenulum med bristning.

Handläggning

Omläggning av såret. I sällsynta fall kan en sutur (resorberbar) behövas för att blodstilla området. Detta är en bedömningsfråga, rådgör med mer erfaren kollega. Lugnande besked och endast vid behov remiss till urolog.

Fimosis

Bakgrund

Trång förhud. Alla nyfödda pojkar har trång förhud (fysiologisk fimosis). Denna normaliseras hos de flesta individer och vid 6 års ålder har endast 10% fortfarande trång förhud. Hos vuxna kan orsaken vara hudsjukdomar (lichen sclerosus et atrophicus eller balanitis xerotica obliterans) och upprepade balaniter som leder till ärrbildning. Ett fåtal vuxna har också sin medfödda ”mjuka” fysiologiska fimos kvar i vuxenlivet.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Ballonering (utrymmet mellan glans och förhud fylls upp av urin vid miktion och området svullnar som en ”ballong”) vid miktion. Smärta vid erektion. Dysuri och trängningar. Svag stråle. Upptäcks ofta på grund av komplikationer, till exempel balanit, balanopostit, parafimosis eller UVI.

Status

Svårigheter att retrahera förhuden.

Differentialdiagnoser

Peniscancer.

Handläggning

  • Kontrollera residualurin. Om fimosis orsakar ett akut avflödeshinder måste den behandlas utan fördröjning med cirkumcision eller dorsalklipp.
  • Patienter med fimosis som inte kräver akut behandling remitteras till urolog. Cirkumcision i lugnt skede ger ett bättre kosmetiskt resultat än dorsalklipp på akuten.
  • Samtidig urinvägsinfektion behandlas på sedvanligt sätt.
  • Vid irritation under förhuden spolas utrymmet rent med en 10 ml spruta fylld med ljummet vatten.
  • Om fimosis bedöms vara orsakad av inflammation kan behandling med en grupp IV steroid (Dermovat 0,05%) morgon och kväll i 4–6 veckor provas: förhuden dras tillbaka så att det trånga stället blir tydligt och synligt utan att det gör ont eller att det blir sprickor. Salvan smörjs därefter in på förhuden på det trånga stället i ett tunt lager. Obs! Ska ej smörjas på glans, endast förhuden.

Parafimosis

Bakgrund

Akut komplikation till fimosis. Förhuden, som retraherats, men inte reponerats, orsakar stas och därmed en tilltagande svullnad, smärta och i värsta fall ischemi i den svullna förhuden eller glans. Ofta orsakas detta av vårdpersonal som glömt att föra tillbaka förhuden efter rengöring i samband med katetersättning.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Tilltagande smärta och svullnad av den retraherade förhuden (s.k. ”spansk krage”) samt i senare skede även ollonet (vars vätske/blod-återflöde har en egen väg genom spongiosum).

Status

Retraherad förhud som är ödematöst/vattnigt svullen utanför det trånga området. Ev svullen glans. I svårare fall kan nekrotiska områden ses.

Handläggning

Ickeinvasiv åtgärd

Parafimosis ska alltid behandlas akut på grund av. risken för distal nekros. I första hand görs detta genom manuell reposition vilket kräver att ödemet först pressats bort från den svullna förhuden. Genom ett stadigt grepp kring det svullna området på penis appliceras ett jämnt tryck till, men inte över, smärtgränsen under minst 5–10 minuter. Ha gärna ett par fuktade kompresser för att jämna ut trycket längs den ”spanska kragen”. Överväg penisblockad (se Penisblockad). Reponera sedan genom att med tummarna trycka glans igenom det trånga området. Fimosis kan opereras i ett lugnt skede vid behov.

Operation

  • Om manuell reposition misslyckas måste tillståndet opereras akut med dorsalsnitt i förhuden över det trånga området. Klippet, som sedan sutureras på tvären, läggs i penis längsriktning.
  • Kontakta urologjour vid behov!

Priapism

Bakgrund

Långvarig (>4 timmar) oönskad erektion. Det finns två olika typer, varav den ena kräver akut handläggning:

  1. Lågflödespriapism/ischemisk priapism, där lågt eller inget blodflöde i svällkropparna orsakar ischemi och smärta på grund av venös ocklusion. Uppkomstmekanismen kan jämföras med den vid ”kompartmentsyndrom”. Måste behandlas akut.
  2. Högflödespriapism där högt flöde inte leder till någon smärta. Denna typ är mycket ovanlig och ofta associerad med trauma mot perineum med påföljande fistulering från artär till svällkropp. Detta tillstånd behöver inte behandlas akut..

Orsaker till priapism

Lågt flöde och ischemi leder förutom till smärta så småningom också till fibros i svällkropparna vilket kan orsaka framtida erektil dysfunktion eller impotens. Orsaken till priapism kan vara sjukdomar med hyperkoagulabilitet (leukemi, sicklecellanemi m.fl.) neurologiska sjukdomar, malignitet, trauma, läkemedel, injektionsmedel mot erektil dysfunktion ex alprostadil (Caverject) eller droger (papaverin, prostaglandin, alkohol, kokain med flera).

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Långvarig oönskad erektion. Smärta.

Status

Erektion, vanligtvis utan fyllnad av corpus spongiosum det vill säga mjuk glans och hårda corpora cavernosa (=bikorporealbicorporeal priapism är vanligast).

Handläggning

Det är viktigt med snabb handläggning vid lågflödespriapism, då det minskar risken för irreversibla skador i svällkropparna. Lägg penisblockad (se Penisblockad). Ofta kan ickeinvasiva åtgärder försökas: fysisk ansträngning (springa upp och ned i trapporna), kallbad eller rask promenad runt huset. Manuellt tryck på penis till smärtgräns. Om detta ej ger omedelbar effekt krävs invasiv åtgärd.

Aspiration av svällkropparna

Aspirera så mycket blod som möjligt från ena corpus cavernosum med aseptisk teknik genom att hålla penis något åt sidan så att den blodfyllda svällkroppen lätt palperas och visualiseras. Stick mitt på svällkroppen från sidan med grov nål (corpora kommunicerar med varandra så det räcker med ena sidan). Detta bör leda till att erektionen avtar. Akta uretra som löper på penis undersida. Skicka aspiratet för blodgasanalys (lågt PO2 <30 mm Hg och högt 655pCO2 >60 mm Hg talar för lågflödes-priapism). Resultatet kan förbättras genom att spola corpora med sterilt koksalt från en 10 ml spruta. Koksaltlösningen injiceras genom samma grova nål som använts vid aspirationen och den blodtillblandade lösningen aspireras därefter på nytt.

Behov av lokal vasokonstriktor

Om erektionen därefter fortfarande kvarstår rekommenderas injektion av en vasokonstriktor (fenylefrin, efedrin, adrenalin) med subcutan nål i ena corpus cavernosum med samma teknik som ovan. Ofta görs detta direkt i anslutning till spolningen av svällkropparna ovan.

  • Blanda en fenylefrinlösning (200 mikrogram/ml) och injicera 0,5–1 ml av lösningen var femte till tionde minut (den maximala dosen av fenylefrin är 1 000 mikrogram). Fenylefrin finns på alla operationsavdelningar.
  • Alternativt kan adrenalin ges vilket är mest effektivt men också har lite fler biverkningar. Adrenalin ges i doser om 0,1 mg per dos och kan upprepas var 5–10 minut upp till max 1 mg totalt, tills effekt. Adrenalin för detta ändamål finns i färdiga 10 ml ampuller där alltså varje ml lösning innehåller 0,1 mg adrenalin (0,1 mg/ml). Observera risken för biverkningar på hjärta och kärl (kontrollera puls och blodtryck under proceduren).
  • Efedrin späds och ges i doser om 25–50 mg på samma sätt som ovan.

Hos 30% av patienterna med lågflödespriapism räcker blodtömning och spolning med NaCl. Injektion av vasokonstriktor förbättrar resultatet med effekt på upp till 80%. Kontakta urologjour vid lågflödespriapism som inte svarar på behandling för ev. operativ shuntbehandling och vid högflödespriapism ev. artärembolisering.

Om innehållet

Publicerad: April 2022

Frenulum brevis

Fimosis

Parafimosis

Reviderad av: Lars Henningsohn

Priapism
Reviderad av: Hamidreza Natghian och Lars Henningsohn

Till toppen