Infektion i skrotum
Epididymit
Inflammation i bitestikeln är vanligast i tonåren efter sexualdebut upp till 35 års ålder och ovanligt hos prepubertala barn.
Samtliga urinvägspatogener kan orsaka epididymit men hos sexuellt aktiva män <35 år är den dominerande etiologin klamydia (gonokocker är ovanligt) och hos män >35 år E. coli. Anomalier i och traumatisering av urinvägarna (kateterbehandling, transuretal kirurgi m.m.) predisponerar. Hos pojkar före sexuell debut ska icke infektiös etiologi övervägas (post-viral eller Henoch-Schönlein). I denna grupp är epididymit oftare associerat med anomali i urinvägarna och patienterna ska därför följas upp av urolog. Tuberkulos och sarkoidos kan ge granulomatös epididymit men detta är ovanligt. Ännu ovanligare agens är candida, cryptococker och brucella. Ökad risk ses vidare vid kateterbehandling och efter transuretral kirurgi i urinvägarna.
Undersökning och utredning
I jämförelse med testikeltorsion debuterar epididymit mer gradvis med mindre intensiv smärta förlagd till epididymis (10% bilateralt). Även testikeln kan vara öm. Bild som vid inflammation, ofta i sällskap med dysuri, ökad frekvens, trängningar, flytningar och ibland feber (30–50%). Hälften har pyuri eller positiv urinodling.
Ta urinodling. PCR för klamydia och ev. odling av gonokocker vid klinisk eller anamnestisk misstanke. Ultraljud i akutskedet är endast indicerat vid tumörmisstanke eller diagnostisk oklarhet.
Differentialdiagnoser
Orkit. Spermatocele. Varikocele. Testikelabscess. Debutsymtom av testikeltumör.
Handläggning
Antibiotika, analgetika och antiflogistika. Allmänpåverkade patienter ska läggas in och i.v. antibiotika övervägas. Valet av antibiotika bör styras av ålder, sexualanamnes och anamnes på invasiva åtgärder eller anomalier i urinvägarna. Antibiotika ska ges under minst två veckor och bör täcka gramnegativa bakterier eller klamydia.
Exempel på förstahandsval innan etiologin är känd:
- T. ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3 veckor (E. coli) eller
- T. doxycyklin 200 mg x 1 i 3 veckor (klamydia) alternativt Erytromycin.
I andra hand rekommenderas:
- T. trimetoprim/sulfametaxazol (Bactrim) 160/800 mg x 2 i 2–3 veckor (E. coli)
Smärtlindring: NSAID, nätbyxa eller suspensoar och högläge kan rekommenderas.
När odlingssvar föreligger justeras behandlingen. Vid gonokockinfektion bör behandling ske av eller i samråd med venerolog på grund av resistensläget. Epididymit ska följas upp till läkning på grund av risken för bakomliggande testikeltumör (sekundär epididymit). Detta kan ske genom klinisk kontroll i öppenvård efter 3–4 veckor, eller vid tveksamhet om diagnosen med uppföljande UL skrotum. Det är vanligt med kvarstående smärta i bitestikeln flera månader efter behandling.
Orkit och testikelabscess
Testikelinflammation är ovanligare sedan allmän vaccination för påssjuka infördes. Vid långtstående epididymit griper ofta infektionen/inflammationen över på testikeln och blir då en epididymitorkit. Vanliga ÖLI såsom virusinfektioner kan påverka testiklarna vilket då leder till en lite lindrigare smärta som dock i vissa fall kan vara svår att differentiera från testikeltorsion. Kronisk orkit kan orsakas av tuberkulos.
Abscess i testikeln är en ovanlig komplikation till orkit eller epididymit men det senare tillståndet misstolkas ibland som abscess. Testikelabscess behandlas med incision och dränering. Uteslut Fourniers grangrän om så långt gången lokal infektion konstateras.
Fourniers gangrän (nekrotiserande fasciit)
Polymikrobiell nekrotiserande fascit i perineum och runt genitalia som sprider sig längs med fascieplanet till omkringliggande vävnad. Diabetes, immunosuppression, anomalier i och traumatisering av urinvägarna predisponerar. Cellulit, feber, och ”pain out of proportion” som snabbt progredierar till krepitationer (subkutant emfysem), nekros, fulminant sepsis och död (ca 20%). Vid misstanke om nekrotiserande fasciit bör en erfaren kollega kontaktas för akut debridering och behandling som vid sepsis. Utmaningen är att tidigt diagnostisera Fourniers gangrän. Förutom snabb, bred antibiotikabehandling och kirurgiska revisioner finns även hyperbar syrgasbehandling i terapiarsenalen, men först efter kirurgisk revision. Se även Svåra mjukdelsinfektioner.
Om innehållet
Publicerad: April 2022
Författare: Lars Henningsson
Reviderat av: Gustaf Drevin