Infektioner i urinvägarna
Urinvägsinfektioner kan delas in efter lokalisation och allvarlighetsgrad:
Nedre urinvägsinfektioner (cystit och uretrit)
Dysuri, trängningar, ökad frekvens. Temp ≤38°C, CRP ≤30 mg/l. Allmänpåverkan i enstaka fall hos äldre.
Övre urinvägsinfektioner (pyelonefrit och sepsis)
Dysuri, trängningar, ökad frekvens (kan saknas), temp ≥38°C, CRP ≥30 mg/l, feber (kan saknas hos äldre) och allmänpåverkan i varierande grad. Ev. frossa, huvudvärk, illamående och kräkningar.
En urinvägsinfektion benämns komplicerad vid samtidig strukturell eller funktionell rubbning i urinvägarna eller vid underliggande sjukdom som försämrar patientens försvar mot infektionen eller svar på behandlingen.
Cystit
Bakgrund
Bakteriell cystit är en bakterieorsakad inflammation i urinblåsan. Den vanligaste etiologin hos både män och kvinnor är E. coli, men på hos fertila kvinnor är Staph. saprophyticus vanligt agens. Män med cystit har ofta avflödeshinder eller annan bakomliggande patologi i urinvägarna. Asymtomatisk bakteriuri är vanligt hos äldre (ffa kvinnor) och ska i normalfallet inte behandlas. Asymtomatisk bakteriuri inför urologisk kirurgi och hos gravida ska däremot behandlas.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild och status
Suprapubisk ömhet. Miktionssveda och täta trängningar. Frånvaro av vaginala symtom hos kvinnor ökar sannolikheten för UVI. Hematuri förekommer hos både män och kvinnor (=hemorragisk cystit).
Lab, röntgen etc
- Urinsticka: nitrittest utfaller positivt vid infektion med de vanligaste gramnegativa uropatogenerna (E. coli, Proteus, Klebsiella) men negativt vid grampositiv infektion (staphylokocker, streptokocker, enterokocker) samt vid pseudomonasinfektion. Sensitivitet 50–80%. Specificitet 98–100%. Leukocyttestet har störst värde vid negativt nitrittest och talar för inflammation i urinblåsan. Sensitivitet 75–96% och specificitet 94–98% för bakteriell infektion.
- Urinodling: bör tas på alla patienter förutom icke gravida premenopausala kvinnor med enstaka okomplicerade cystiter. Urinodling bör om möjligt tas på mittstråleurin med fyra timmars blåsinkubation.
- Bladderscan: utförs för att utesluta residualurin.
- CRP och kreatinin: vid misstänkt övre urinvägsinfektion.
Differentialdiagnoser
Uretrit. Övre urinvägsinfektion. Icke-bakteriell cystit. Sexuellt överförbar infektion.
Handläggning
Styr uppföljande per oral antibiotikabehandling efter odlings- och resistensmönster. Eftersträva ett så snävt antibiotika som möjligt. Särskilt ciprofloxacin driver resistens-utveckling. Vid osäkerhet eller för vidare rådgivning, diskutera med infektionsläkare. Rekommendationer från STRAMA Stockholm för år 2021–2022:
Afebril UVI:
- Kvinnor
- T. Nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 i 5 dygn
- T. Pivmecillinam (Selexid) 400 mg x 2-3 i 3 dygn hos kvinnor <50 åå
- T. Pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 i 5 dygn hos kvinnor >50 åå
Observera att grampositiva kocker är resistenta mot pivmecillinam: betänk S. saprophyticus om fertil kvinna och negativ nitrit.
- Män:
- T. Nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 i 7 dygn
- T. Pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 i 7 dygn
Febril UVI eller pyelonefrit:
- T. Ciprofloxacin (Ciprofloxacin) 500 mg x 2 i 7 dygn för kvinnor, 10–14 dygn för män
- I.v. Cefotaxim (Cefotaxim) 1 g x 3 följt av p.o. uppföljning, i 10–14 dygn
- I.v. Gentamicin 4,5 mg/kg initial engångsdos, ev fortsatt behandling styrs efter koncentrationsbestämning i 10–14 dygn.
Asymtomatisk bakteriuri el. bifynd av asymtomatisk ”ful urinsticka” hos äldre:
- Endast gravida och patienter inför urologiskt ingrepp antibiotikabehandlas.
Gravida
T. pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 i 5 dygn eller T. cefadroxil (Cefamox) 500 mg x 2 i 5 dygn.
Recidiv
Recidiverande UVI definieras som minst två infektioner/halvår eller tre infektioner/år. Undvik att använda samma antibiotika som vid föregående tillfälle. Förlängda behandlingskurer rekommenderas inte. Överväg remiss till primärvård för vidare utredning (gynundersökning, urodynamisk utredning, bilddiagnostik) och diskussion kring eventuell profylax.
KAD
Två veckor efter kvarkatetersättning har alla patienter bakteriuri. Antibiotika ges vid febril UVI som inte sällan uppkommer efter katetersättning och urinstopp. Vid UVI, pyelonefrit eller urosepsis ska en inneliggande KAD avvecklas eller åtminstone bytas.
Uppföljning
Kvinnor med okomplicerad cystit behöver inte följas upp. Gravida med bakteriuri bör följas upp i mödravården. Män med cystit bör följas upp med kontrollodling 2–4 veckor efter avslutad antibiotikabehandling. Män med återkommande cystiter bör följas upp hos urolog. Män och kvinnor med misstänkt komplicerad cystit bör följas upp med kontrollodling och utredas antingen i primärvården eller hos urolog beroende på vilken bakomliggande orsak som misstänks. Makroskopisk hematuri ska alltid följas upp enligt SVF (se makroskopisk hematuri).
Uretrit
Bakgrund
Infektiös uretrit är en inflammation i uretra orsakad av en sexuellt överförbar infektion (vanligen klamydia, gonokocker, mycoplasma genitalium). På akutmottagningen finns ingen möjlighet att fastställa etiologi innan behandling påbörjas. I praktiken innebär detta att behandling mot klamydia (vanligast) initieras samtidigt som provtagning säkras (enligt smittskyddslagen inte tillåtet att ge behandling utan föregående provtagning!). Vid återkommande besvär eller klinisk misstanke om ovanlig patogen bör patienten remitteras till SESAM-mottagning för diagnostik och behandling. Patientens ev. partner bör kontakta primärvården för provtagning.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild och status
Dysuri, flytningar, smärta och klåda längs uretra. Infektion med gonokocker ger ofta ymnig flytning, saknas flytning helt är gonorréinfektion osannolik. Fråga om en eventuell partner har symtom. Ta sexualanamnes (oskyddat sex, utlandskontakter, typ av sex, partnerns kön).
Differentialdiagnoser
Cystit. Vaginala infektioner. Ickeinfektiös uretrit.
Lab, röntgen etc
- Urinsticka (positivt för leukocyter på förstaportionsurin talar för uretrit).
- Urinodling (tas för att utesluta cystit).
- Nukleinsyreanalys (till exempel PCR) för klamydia på förstaportionsurin (två timmars blåsinkubation) med tillägg av vaginalswab hos kvinnor (tas av patienten själv och skickas till lab i samma rör som urinen).
- Vid klinisk misstanke, sexuell kontakt i utlandet samt hos män som har sex med män bör gonorréprovtagning ske. Detta kan numera göras på samma sätt som för klamydia på förstaportionsurin (med vaginalswab hos kvinnor) för nukleinsyreanalys (man kan begära analys för gonorré på samma prov som klamydia). Alla gonorréfall ska remitteras till SESAM-mottagning, där odling för resistensbestämning, smittspårning och behandling sker.
Vid sveda och flytning kan man med fördel även ta prov för Mycoplasma genitalium, på urin eller urin/vaginalswab i separat rör. Bakterien har blivit allt vanligare och kräver oftast annan behandling än för klamydia. - Överväg även blodprov för HIV och syfilis.
- Provtagning för övriga sexuellt överförbara infektioner bör göras på SESAM-mottagning.
Handläggning
Vid oklar genes behandla i första hand med: T. doxycyklin (Doxyferm) 100 mg,
2 tabletter dag 1 därefter 1 x 1 i 8 dygn (totalt 10 tabletter). Sommartid vid massiv solexposition eller vid sen graviditet (2:a och 3:e trimestern) väljs istället:
T. erytromycin (Ery-Max) 250 mg 2 x 2 i 10 dygn eller lymecyklin 300 mg x 2 i 10 dygn. Behandlingen täcker inte gonorré. Patienten har rätt till kostnadsfri behandling enligt Smittskyddslagen (skrivs på receptet som meddelande till Apoteket).
Uppföljning
Ge förhållningsregler om att undvika oskyddat sex till efter fullbordad behandling och uppföljning. Remiss till primärvården eller SESAM-mottagning för kontrollprov-tagning, partnerbehandling och smittspårning vid verifierad STI. Verifierad gonorré bör behandlas i samråd med eller av venereolog på grund av resistensläget.
Akut pyelonefrit
Bakgrund
Bakteriell infektion i urinvägarna som spritt sig i retrograd riktning och involverar njurparenkymet. Den vanligaste etiologin hos både män och kvinnor är E. coli.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild och status
Dunkömhet över den drabbade njuren. Ryggvärk. Feber, illamående, kräkningar.
Lab, röntgen etc
Urinsticka (se Cystit). Urinodling bör tas på alla patienter. CRP, kreatinin, elektrolyt- och blodstatus. Bladderscan för att utesluta residualurin.
Radiologi av övre urinvägar (DT-urinvägsöversikt eller UL njurar): på vid indikation (till exempel sviktande behandling, kraftigt förhöjt krea, stensjukdom) för att utesluta komplicerad pyelonefrit, avstängd pyelit (avflödeshinder, konkrement, anomali) och andra diffremtialdiagnoser.
Differentialdiagnoser
Avstängd pyelit. Urosepsis. Pankreatit. Kolecystit. Basal pneumoni. Spondylit.
Handläggning
Rekommenderade antibiotikaval vid akut pyelonefrit enligt STRAMA:
- T. Ciprofloxacin (Ciprofloxacin) 500 mg x 2 i 7 dygn för kvinnor, i 10–14 dygn för män.
- I.v. Cefotaxim (Cefotaxim) 1 g x 3 följt av p.o. uppföljning, i 10–14 dygn. Dossänks till 1 g x 2 vid GFR < 40.
- Vid sepsis i.v. Gentamicin 4,5 mg/kg x 1 initial engångsdos, ev fortsatt behandling styrs efter koncentrationsbestämning i totalt 10–14 dygn. 6 mg/kg x 1 kan ges till unga-medelålders njurfriska. Om odlingssvar inte anlänt inom 24 timmar ges en andra dos.
Om nylig multiresistent infektion och/eller bärarskap: Vissa ESBL-stammar är känsliga för trimetoprim-sulfa och/eller ciprofloxacin, men piperacillin-tazobactam eller karbapenem kan bli aktuell som inledande empirisk behandling. Rådgör med infektionsläkare.
Icke inläggningsfall - icke komplicerad pyelit hos febril men i övrigt opåverkad patient som inte är gravid eller har njursvikt. Analgetika och antiflogistika. Rekommendera patienten att dricka mycket. Be patienten återkomma vid försämring. Gentamycin byts till po antiobiotika så fort odlingssvar anlänt enligt nedan:
Enligt resistensbesked, i största möjlig mån per os
- T. trimetoprim/sulfa 800/160 mg 1x 2 (dosreduktion vid njursvikt)
- T. ciprofloxacin 500 mg 1 x 2 (dosreduktion vid njursvikt)
- K. ceftibuten 400 mg 1 x 1–2 (om resistens mot ovanstående)
- T. amoxicillin 500 mg 1 x 3 (enterokockinfektion)
Inläggningsfall
Analgetika, antiflogistika och eventuellt i.v. vätska. I.v. antibiotika enligt ovan.
Uppföljning
Kvinnor med en enstaka okomplicerad övre urinvägsinfektion behöver inte följas upp. Övriga bör följas upp via primärvården med kontroll av kreatinin och kontrollodling 2–4 veckor efter avslutat antibiotikakur. Om patienten är helt kliniskt återställd vid kontroll 1 månad efter behandlingsstart behövs ingen vidare uppföljning. Om växt av ureasbildande bakterier i urin (Proteus, Providencia, Morganella, Corynebacterium urealyticum, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia och Staphylokocker) bör DT-urinvägar göras med frågeställning om sten i urinvägarna. Detta kan göras via primärvården. Vid upprepade övre urinvägsinfektioner hos män samt om infektionen inte läker ut eller patienten inte förbättras på given behandling bör patienten utredas med radiologi/UL, residualurinmätning, ny odling och cystoskopi. Remiss till urolog.
Urosepsis
Bakgrund
Sepsis utgången från fokus i urinvägarna. Sedan 2016 gäller nya definitioner enligt Sepsis-3 (begreppen SIRS och svår sepsis utgår). Sepsis är en livshotande organdys-funktion pga stört systemiskt svar på infektion. Septisk chock är en sepsis med bestående cirkulationssvikt och laktatstegring trots adekvat vätskebehandling. Utmaningen är att snabbt identifiera patienter med sepsis och septisk chock. Tidigt administrerade antibiotika och vätskebehandling är avgörande för utgången. Tidig kontakt med infektionsjour rekommenderas.
Bedöm patienten utan fördröjning
Inom 60 min efter ankomst till akutmottagningen ska patienter med svår sepsis ha blododlats och erhållit i.v. antibiotika och vätska. Vid utebliven stabiliserbarhet ska patienten bedömas av intensivvårdsläkare.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Hög feber (föreligger inte alltid), frossa och påverkat allmäntillstånd. Förhöjd andningsfrekvens och konfusion är tidiga tecken på organdysfunktion. Takykardi, hypotension, sjunkande saturation och urinproduktion är allvarliga tecken. Kräkning, diarré och buksmärta kan förekomma. Påverkade patienter saknar ofta uttalade lokala symtom från urinblåsa eller njurar. Fråga efter bakomliggande sjukdomar, nylig vårdkontakt eller antibiotikabehandling.
Status
Utförligt status! Kontrollera BT, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation, temp och medvetandegrad. Kontrollera perifer genomblödning. Inspektera hudkostymen, leta efter marmorering, peteckier och septiska embolier.
Lab, röntgen etc
Blododling x 2 från olika insticksställen. Urinsticka och urinodling, via KAD/tappning vb. Odlingar från andra misstänkta fokus. Blod-, elektrolyt-, leverstatus, CRP, PK(INR), APT-tid, P-Glukos. Blodgaser + laktat. Eventuellt hjärtenzymer. Ultraljud eller datortomografi av övre urinvägar på vida indikationer för att utesluta konkrement eller avflödeshinder som kan kräva akut avlastning med nefrostomi för att uppnå en effektiv sepsisbehandling.
Differentialdiagnoser
Sepsis av annan genes. Avstängd pyelit.
Handläggning
Bedöm om patienten har sepsis eller septisk chock. Bedömningen påverkar vårdnivå och prognos. Sepsis kan övergå i septisk chock. Reevaluera patienten. Kontakta infektionsjour tidigt i förloppet.
Sepsis: misstänkt infektion med stört systemiskt svar som ger livshotande organdysfunktion som kan speglas av qSOFA eller RETTS (tidigare även SIRS-kriterierna, men de ingår sedan 2016 formellt sett ej i sepsisbegreppet).
- qSOFA: ≥ 2 kriterier av GCS < 15, AF ≥ 22/min och syst BT ≤ 100 mmHg
- SIRS: ≥ 2 kriterier av temp < 36° el >38°, HF > 90/min, AF >20/min, pCO2< 4,3,
LPK >12 el < 4) - NEWS över 5 och misstänkt infektion bör också aktivera sepsismisstanken
Septisk chock: sepsis som kräver vasopressorer för att upprätthålla ett MAP ≥ 65 mmHg tillsammans med ett laktat >2 mmol/l trots adekvat vätskeresuscitering.
Ska utföras inom 60 min vid septisk chock:
- Ge syrgas: 2–3 liter på grimma (sat ≤95%) eller 5–15 liter på mask (sat ≤ 90%).
- Ge vätska: bolus Ringer-Acetat 500-1000 ml inom 30 min vid BT <90 eller förhöjt laktat via två grova i.v. nålar. Upprepa bolus vid behov.
- Säkra odlingar.
- Starta behandling med parenterala antibiotika:
Engångsdos Inf. gentamicin (Gensumicin) 5–7 mg/kg (dossänkning vid anuri/uremi) + Inf. Cefotaxim 2 g x 3 (ev Piperacillin-tazobaktam 4 g x 3). En extrados av betalaktamantibiotika ska ges mellan första och andra dosen. - KAD på alla patienter för att dränera urinblåsan och följa urinproduktionen
(mål 0,5-1 mg/kg/timme). - Kontakta intensivvårdsläkare om cirkulatorisk svikt trots behandling enligt ovan.
- Source control: finns infektionsfokus att åtgärda (avstängning, abscess osv)?
Sepsis
Ge vätska. Säkra odlingar. Starta behandling med parenteralt antibiotika utan fördröjning! Sätt KAD för att dränera urinblåsan och följa urinproduktionen. Vid behandling med betalaktamantibiotika för sepsis ska en extrados ges mellan första och andra dosen för att snabbt komma upp i effektiv dos.
- I.v. Cefotaxim 2 g x 3 eller i.v. Piperacillin-tazobaktam 4 g x 3–4. Övergå till normaldos efter stabilisering. Ofta totalt 10–14 dygns behandling.
- Vid hotande eller manifest chock: utöver i.v. Cefotaxim 2 g x 3 eller i.v. Piperacillin-tazobaktam 4 g x 3–4 bör gentamicin 5–7 mg/kg administreras. Se inforuta ovan.
Patienten ska monitoreras noggrant (temp, puls, blodtryck, urinproduktion, saturation). Rådgör med urolog om vidare handläggning. Patienten handläggs och vårdas med eller helt av infektionsläkare vid avsaknad av känd urologisk sjukdom.
Uppföljning
Alla patienter med verifierad urosepsis ska utredas för att utesluta bakomliggande predisponerande faktorer till exempel avflödeshinder, tumör eller sten.
Avstängd pyelit
Bakgrund
Avstängd pyelit är en övre urinvägsinfektion med avflödeshinder. Obstruktionen som vanligen är orsakad av njur- eller uretärsten (även striktur, tumör) är vid bakteriell infektion mycket allvarligt, med risk för urosepsis och bestående njurparenkymskada. Avflödeshindret leder till snabb bakterietillväxt och kan jämföras med en abscess. Endast antibiotikabehandling är ej adekvat, det krävs nämligen att avflödet återställs och bakterieansamlingen töms. Vanliga bakterier är E. coli, enterobacter, enterokocker, Proteus och Klebsiella.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Hög feber, ev. med frossa och allmänpåverkan. Illamående och kräkningar. Flanksmärta och ryggvärk. Konfusion vanligt hos äldre. Ett njurstensanfall med samtidig feber bör föranleda misstanke om avstängd pyelit.
Status
Puls, BT, AF och saturation. Smärta och dunkömhet över drabbade njuren.
Lab, röntgen etc
CRP och LPK är förhöjda. Blod- och elektrolytstatus inkl. kreatinin (vanligen förhöjt). PK(INR), APT-tid och TPK inför ev. avlastning. B-gas med laktat. Bladderscan.
U-sticka (kan vara negativ om obstruktionen är total). Bäst kartläggning görs med DT-urinvägar (stenar identifieras bäst utan kontrast). Ultraljud njurar kan också användas för att diagnostisera avflödeshinder/hydronefros.
Differentialdiagnoser
Urosepsis. Pyelonefrit. Bukabscess. Kolecystit. Basal pneumoni. Pankreatit.
Handläggning
- Allmäntillstånd och vitalparametrar.
- Urin- och blododlingar x 2.
- Ge vätska och antibiotika parenteralt i samråd med infektionsjour. Om patienten inte har sepsis är förstahandsalternativ cefotaxim 1 g x 3 i.v. (till äldre och vid nedsatt njurfunktion) eller gentamicin 4,5 mg/kg x 1 i.v. (till yngre, njurfriska).
- Peroral uppföljning efter resistensbesked: trimetoprim-sulfa 160/800 mg x 2 eller ciprofloxacin 500 mg x 2. Över 20% av E. coli är resistenta mot trim/sulfa (ska därför ej ges empiriskt) och 15% mot ciprofloxacin. Observera även ökad förekomst av ESBL-bildande bakterier, vilket innebär resistens mot cefotaxim. Beakta riskfaktorer för ESBL-bärarskap och tidigare resistensmönster.
Vid svår sepsis eller septisk chock bör kombinationsbehandling ges och på grund av ökad distributionsvolym högre doser det första dygnet:
Cefotaxim 2 g x 3 i.v. + gentamicin/tobramycin (Gensumycin/Nebcina)
5–7 mg/kg x 1 i.v. En extra dos av cefotaxim ges 3–4 timmar efter den första dosen.
Se även urosepsis s. för mer utförliga råd om handläggning.
Ordinera smärtstillande (morfin i.v.) och antiflogistika.
- Frikostig KAD-sättning (för att dränera hela urinvägarna).
- Vid avflödeshinder orsakat av sten, bör definitiv stenbehandling vänta tills infektionen är under kontroll. I akutskedet kan en avlastande nefrostomi vara indicerat.
Balanit och balanopostit
Bakgrund
Inflammation/infektion av förhud/glans (postit/balanit). Trauma, värme, fukt, svamp, virus, bakterier, tumörsjukdomar och överdriven eller dålig hygien är möjliga orsaker. Vanligt hos både vuxna och barn. Diabetes och vissa hudsjukdomar är en riskfaktor.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Klåda, irritation, dysuri och trängningar. Små pojkar vägrar ofta att kissa på grund av smärta. Samtidig underlivsinfektion hos partner kan ge patienten symtom (till exempel balanit som irritativ reaktion vid candidainfektion hos kvinnan).
Status
Rodnad, svullnad, beläggning, fjällning och eventuell flytning. Smärta vid palpation.
Lab, röntgen etc
Inga prover. Urinstickan visar ofta positivt utslag för vita, och ev nitrit, röda och protein beroende på inflammationens falska bidrag till urinen.
Differentialdiagnoser
Peniscancer hos äldre. Hudsjukdomar såsom lichen sclerosus et atrofikus. Följ upp patienten eller remittera vid behov.
Handläggning
Vid fimosis rengörs utrymmet under förhuden med ljummet vatten. Använd en 10 ml spruta, för in plastspetsen genom förhudsöppningen och spola rent. Spola flera gånger per dag. Vårdande hygien (ljummet vatten och eventuellt oparfymerad neutral tvål, torka torrt x flera/dag). Luftning (tänk på risken för parafimosis). Ordinera lämplig antifungoral salva vid svampinfektion och svag steroidsalva vid behov. Antibiotika behövs sällan men vid misstanke om samtidig UVI ges cystitbehandling (se Cystit). Äldre patienter bör remitteras till urolog för att utesluta peniscancer. Vid behov tas lätt biopsi med hjälp av en hudstans efter lokalbedövning. För barn, se kapitlet Barnkirurgi.
Om innehållet
Publicerad: April 2022
Författare: Lars Henningsson
Reviderat av: Gustaf Drevin
Cystit
Uretrit
Akut pyelonefrit
Urosepsis
Avstängd pyelit
Balanit och balanopostit