Diabetes typ 1 - obstetrisk handläggning

Utredning

Före graviditeten

Det är viktigt med prekonceptionell rådgivning och en målsättning är att HbA1c ligger < 42–48 mmol/mol under 3–6 mån före graviditeten om det kan uppnås utan allvarliga hypoglykemier. Folsyratillskott på 1 mg/dag (uteslut B12-brist innan) rekommenderas under 3 mån före graviditet. Normalt BMI eftersträvas liksom normalt thyroideastatus. Läkemedelsgenomgång bör också göras för eventuella läkemedelsutbyten inför graviditet. Kvinnan ska kontakta specMVC direkt vid positivt gravtest för kontroller där barnmorskor, obstetriker, endokrinologer och ibland diabetessjuksköterskor ingår i vårdteamet.

Vid graviditet

V 7-8

Inskrivning på specialistmödravården. Aktiviteter utöver basprogrammet:

• Provtagning: HbA1c, S-krea, U-alb/krea-kvot, eventuellt S-25-OH vit D, blodstatus, urinodling
• Undersökning: Ultraljud-viabel graviditet, smear om ≥3 år sen, BT (målblodtryck < 130/80)
• Remisser: KUB vid behov. Ögonbottenundersökning (ange senaste). RUL/riktat ultraljud
• Recept/info: Inj Glucagon im (ge instruktion). T Folsyra 1mg x1. T Trombyl 75 mg x1 senast v 10-12 vid konstaterad intrauterin graviditet
• Ketonmätare: patientinfo om ketoacidos

Behandling

Insulin

Patienten kan ofta fortsätta med oförändrade insulinsorter men man kan behöva överväga byte av insulinsort och typ av insulinadministration. Konsultera endokrinolog vb. Patienten kontrollerar blodsocker pre- och postprandiellt (omedelbart före varje huvudmål och 1 timme efter påbörjad måltid) samt före sänggående. För dem som inte redan använder kontinuerlig subkutan glukosmätning (FGM eller CGM) kan detta övervägas som stöd för insulinordination. Förskrivning och instruktion genomförs av ordinarie diabetesteam.

Målvärden

Målvärde HbA1c < 42 mmol/mol (kontrolleras var 4:e vecka).

Vårdnivå

Gravida kvinnor med diabetes typ 1 kontrolleras under graviditeten på spec-MVC i samråd med endokrinolog.

V 10- och framåt

• Kontroller var 2-4e vecka (inkl BT+ u-prot). Överväg insättning av antihypertensiv medicinering vid BT ≥135/85
• Ögonbottenundersökningar planeras utifrån ögonstatus vid senaste undersökning
• HbA1c var 4e vecka

V 19–20

• Ultraljud RUL, riktat ultraljud vid suboptimal metabol kontroll

V 28

• Ultraljud tillväxtkontroll och fostervattenmängd
• Om avvikande tillväxt (< -15 % eller > +22 % eller delta > +/-10 % ) görs tätare tillväxtkontroller ev med navelsträngsflöden.

V 32

• Ultraljud tillväxtkontroll och fostervattenmängd, preliminär vårdplan för förlossning
• Om avvikande tillväxt (< -15 % eller > +22 % eller delta > +/-10 % ) görs tätare tillväxtkontroller ev med navelsträngsflöden, ev CTG
• Amningsinfo, råd om handstimulering under graviditet from v. 36.

V 36

• Ultraljud tillväxtkontroll och fostervattenmängd
• Vårdplan inför förlossning. Planera insulinordination under och efter förlossningen i samråd med diabetolog, sätt ut Trombyl/ gå igenom läkemedelslistan. Sectio planeras på sedvanliga obstetriska indikationer.
• Amningsinfo, råd om handstimulering under graviditet from v. 36.

V 37–40

• CTG varje vecka
• Individuell planering görs om avvikande tillväxt/otillfredsställande metabol kontroll
• Bekräfta vårdplan gällande förlossningen och postpartumperioden.
• Hinnsvepning kan övervägas fr v. 38

V 39–40

• Induktion senast v40+0. Kvinnor med tillfredställande metabol kontroll och som varken har komplikationer relaterat till sin diabetes eller graviditet kan handläggas individuellt.
• Tidigare induktion vid behov (målfödelsevikt < 4500 g)

Födsel

Vaginal födsel

Som regel är insulinbehovet under aktivt värkarbete litet.

• Vid induktion minskas dosen av medellångverkande/ långverkande insulin när kvinnan går in i aktiv födsel (om behandling med ultralångverkande insulin, konsultera endokrinolog)
• Halvera långverkande insulin (basinsulin) tills barnet är fött (från debut av aktiv födsel enl ovan).
• Insulinpump kan behållas under förlossningen med reducerad basaldos till ca 50 %.
• Vid pumpproblem ökar risken för ketoacidos. Då är det viktigt att övergå till snabbverkande och långverkande motsvarande halva dygnsdosen insulin sc eller iv insulinbehandling, konsultera endokrinolog vb.
• Kontinuerligt CTG
• Vid misstänkt stort barn ska obstetriker finnas tillgänglig vid partus.
• Undvik långdraget förlopp.
• Överväg att kontrollera B-ketoner under förlossningen vid hyperglykemi, långvarig fasta, frekventa kräkningar.
• kP-glukos kontrolleras var 60 min och blodsockret korrigeras med små, individuella doser snabbinsulin. Målvärde 4,0–7,0 mmol/l, för att barnet ska födas med normalt blodsocker och undvika neonatal hypoglykemi. Vid låga blodsockernivåer (< 3,5 mmol/l); ge kolhydratinnehållande mat/dryck och kontrollera blodsockret tätare.
• 5 % glukosinfusion ska finnas i beredskap. Initial infusionshastighet 60 ml/tim (motsvarar 3 gram glukos = 1 dextrosoltablett).

Elektivt sectio

• Inget måltidsinsulin ska ges vid fasta
• Sträva efter att operationen ska göras som första patient på dagen. Insulinbehovet sjunker med ca 50 % vid partus.
• Justera doser enligt insulinplanering v. 36, om denna saknas kan följande schema användas:

Insulinplanering

• Beredskap för glukosinfusion 50mg/ml, 80 ml/timme före op om kP-glu < 4,0. Kontroll av P-glukos var 30 – 60:e min. Målvärde 4,0- 7,0 mmol/l.
• Glukosinfusion ska kopplas när placenta är ute.
• Vid svårkontrollerat blodsocker kan insulindropp sättas, 1 ml (100 E) direktverkande insulin i 100 ml NaCl 9 mg/ml, ges via iv droppräknare. Börja med 1–2 E/tim, motsvarande 1-2 ml/tim. Justera efter blodsockernivå, kontroll var 30:e min.

Behandling efter barnets födelse

Omedelbart efter förlossningen: Om tillfredställande metabol kontroll före graviditeten, återgå till pregravida kP-glu-kontroller och insulindoser. Alternativt halvera insulindoserna från sen graviditet.

Amning

Under amning ökar risken för hypoglykemi. Kvinnan ska rådas att ha snabba kolhydrater till hands. Beredskap för Glukagon im. Insulindoserna behöver ofta sänkas ytterligare 10 % vid etablerad amning.

Uppföljning postpartum

• Insulinbehovet sjunker markant efter förlossningen och täta kP-glu behövs för att undvika hypoglykemi. Målblodsocker 5–10 mmol/l. Enstaka blodsocker upp till 12 mmol/l kan accepteras under den första tiden postpartum.
  
• Telefonkontakt efter 2–4 veckor; uppföljning av blodsocker samt remiss till ordinarie diabetesläkare för fortsatt omhändertagande.
  
• Eftervårdsbesök hos barnmorska/läkare på specMVC efter 6–8 veckor; blodtryck, Hb, eventuella bristningar samt preventivmedel, se riktlinje Eftervård efter förlossning Öppnas i nytt fönster..

Komplikationer

Ketoacidos

• Definition: Ketonemi, B-ketoner ≥3mmol/l. Tillståndet uppstår efter absolut eller relativ insulinbrist. Acidos: pH < 7,3.
  
• Hög risk för fosterdöd vid ketoacidos.
  
• Extra fosterövervakning krävs (kontinuerligt eller frekvent CTG).
  
• Multidisciplinärt samarbete (IVA, obstetrik och internmedicin). Följ sedvanlig behandling enligt Riktlinjer Internmedicin Ketoacidos (DKA).
  
• Observera att ketoacidos kan uppkomma redan vid måttlig hyperglykemi, i sällsynta fall även vid normoglykemi.

Insulintillförsel måste säkerställas.

Det är ökad risk att utveckla ketoacidos vid:

• Graviditetsillamående, särskilt om bristande kolhydratintag tillsammans med sänkta insulindoser
  
• Gastroenterit eller annan infektion
  
• Kortisonbehandling, då det ökar blodsockernivåerna
  
• Insulinpumpbehandlade patienter, då de saknar insulindepåer
  
• För att minska risken kan patienten få tillägg av basinsulin när insulinresistensen uppträder.
  
• Obs! Risk för snabb utveckling av ketoacidos om insulinpumphaveri.

Hotande förtidsbörd

Ökning av insulindoser vid Betapredbehandling, jämfört med dosen före behandlingsstart med Betapred.

Kvalitetsindikatorer

• Andel LGA
  
• Andel sectio i gruppen inducerade med indikation diabetes

Kontakt

Vid eventuella frågor kontakta:

• malin.thorsell@capiostgoran.se

Om innehållet

Uppdaterad: Mars 2020

Godkänd av: Karin Pettersson, specialsakkunnig läkare inom obstetrik